WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

Оптимизация и коррекция терапии нарушений углеводного обмена с помощью воздействия на эндорфинергические и серотонинергические структуры мозга

-- [ Страница 4 ] --

Примечание:

* - значение показателя на момент включения в исследование

Методы исследования. Состояние углеводного обмена оценивалось комплексно по нескольким критериям. Показатели гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и перорального глюкозотолерантного теста, использовались для верификации диагноза СД2. Показатели гликемии натощак, гликемии через 2 часа после приема пищи, гликемии перед сном и гликированного гемоглобина, позволяли оценить компенсацию углеводного обмена. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ), расчет показателя функциональной активности бета-клеток (ФАБ), внутривенный глюкозотолерантный тест с одновременным определением инсулина плазмы (ВГТТ) использовались для характеристики секреции инсулина. Индекс инсулинорезистентности (ИР, индекс HOMA-IR), использовался для оценки степени инсулинорезистентности периферических тканей.

Состояние липидного обмена. Определялись показатели липидного обмена: общий холестерин крови, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды (ТГ), ИМТ, окружность талии (ОТ), индекс талия/бедро. Все показатели липидного профиля определялись ферментативными калориметрическими тест-системами «HUMAN» (Германия) на спектрофотометре «РV-1251 С» (Республика Беларусь). Внутренний контроль качества проводился с использованием контрольного материала «SERODOS PLUS» (лиофилизированная сыворотка человека) той же фирмы, а также стандартов, находящихся в тест – системах.

Изучение реологических свойств крови. Реологические свойства крови изучались с помощью ротационного вискозиметра АКР-2 со свободно плавающим цилиндром (объем рабочей части 0,85 мл). Кровь забирали из локтевой вены в пластиковую пробирку и стабилизировали 3,8% раствором цитрата натрия. Измерения проводились в диапазоне скоростей сдвига 20-200 с-1. Вязкость плазмы крови определяли при скорости сдвига 200 с-1. Для оценки функциональной активности тромбоцитов использовали количественный метод с применением турбодиаметрического светового агрегометра SOLAR AP2110 (Беларусь). Материал для исследования: плазма, богатая тромбоцитами (PRP). В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ в конечной концентрации 2,5 и 20 мкМ/мл.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполняли по стандартной методике (Горбунов В.М., 1997; Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л.,1997) с помощью неинвазивной портативной системы «Omron» (США).

Оценка функциональной активности системы цитохрома Р-450 CYP3A4. Активность системы цитохрома Р-450 CYP3A4 оценивалась на основании MEGX-теста. Концентрацию MEGX определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), с использованием хроматографической системы: высокоэффективный жидкостной хроматограф модели HPLC-10Avp (Shimadzu Co., Ltd., Kyoto, Japan), оснащенный диодно-матричным детектором SPD-M10A (Shimadzu Co., Ltd., Kyoto, Japan), инжектором Rheodyne модели 7725i с петлей ввода на 20 мкл (Rheodyne, Cotati, CA 94928) и хроматографической колонкой SupelcoSil LC-8 (7.5cm x 4.6mm, средний размер частиц 3m) по адаптированной нами методике через 15 минут после в/в введения лидокаина в дозе 1 мг/кг массы тела пациента.

Оценка функционального состояния печени при жировом гепатозе осуществлялась с использованием определения в крови печеночноспецифических ферментов, маркеров функциональной активности печени (АлАТ, АсАТ, ЩФ, уровень общего билирубина и тимоловой пробы) и УЗИ-печени. Для оценки функционального состояния почек при СД2 проводили общий анализ мочи, пробу Реберга, определение уровня креатинина крови и микроальбуминурии.

Статистический анализ производился с помощью программ «STATISTICA 6.0» и Microsoft Excel 7.0. Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (Реброва О.Ю., 2002). Характер распределения данных оценивался критериями Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилкса. В случае если распределение признака принималось приближенно нормальным, результаты представлялись в виде М (s), где М - среднее, s – среднее квадратическое отклонение, для анализа использовался параметрический критерий (Т-критерий Стьюдента). При характере распределения результатов отличном от нормального, анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Использовались для независимых и зависимых выборок: Т-критерий Стьюдента, критерии Манна-Уитни (Сидоренко Е.В., 2002; Mann H.B., Whitney D.R.,1947; Wilcoxon F., 1945). За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Фармакоэпидемиология сахарного диабета типа 2 в г. Волгограде.

Результаты проведенного нами исследования по изучению фармакоэпидемиологии СД2 в г. Волгограде выявили преобладание среди пациентов данной группы больных среднетяжелых и тяжелых форм заболевания (73,1% от общего числа больных СД2) с комбинированными осложненными формами СД2, сочетающими наличие микроангиопатии, макроангиопитии и полинейропатии.(86,3% от общего числа больных СД2). Эти данные согласуются с известными данными о распространенности осложненных форм СД2 (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) и объясняют причину назначений таким больных многокомпонентной, высокозатратной фармакотерапии и необходимость оптимизации такой фармакотерапии через поиск и внедрение новых методов лечения СД2.

При сравнении полученных нами результатов в ходе проведенного фармакоэпидемиологического исследования фармакотерапии пациентов с СД2, назначаемой врачами эндокринологами г. Волгограда, с «Алгоритмами оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом» (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006) мы выявили общее соответствие среди назначенных препаратов, использованных схем лечения и рекомендуемой стандартами фармакотерапией. Однако в ходе этого анализа были выявлены и серьезные проблемы, требующие коррекции. Если в случае назначения сахароснижающей терапии можно говорить о 100% соответствии стандартам, то в случае назначений препаратов для лечения осложнений СД2 только 74% пациентов (по данным проанализированных амбулаторных карт) была назначена терапия согласно стандартам. При анализе рациональности комбинированной терапии с позиций клинической фармакологии, только 49% из назначенных комбинаций лекарственных средств можно назвать рациональными. Также проведенное исследование выявило, что в среднем одному пациенту с СД2 назначается одновременно 8,31 + 0,27 препаратов. Такая объемная комбинированная фармакотерапия, бесспорно способствует росту затрат на медикаментозное лечение, с одной стороны, а с другой снижает профиль безопасности назначаемой терапии по риску возникновения нежелательных лекарственных взаимодействий.





В лечебных учреждениях г. Волгограда доля пациентов, получавших для компенсации углеводного обмена монотерапию инсулинами, составила 20,0%, получавших монотерапию пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), - 41,8%, комбинированную терапию инсулинами и пероральными гипогликемическими препаратами, - 31,4%, при этом выявлено, что на диетотерапии находилось 6,8% пациентов. Исследование установило, что эндокринологи г. Волгограда не назначают пациентам такие классы ПССП, как тиазолидиндионы и ингибиторы – глюкозидазы, представленные на российском фармацевтические рынке. Наши результаты согласуются с данными, полученными в фармакоэпидемиологическом исследовании в г. Саратове (Шведова А.М., 2006). В нашем исследовании изолированное назначение препаратов группы сульфонилмочевины отмечалось в 58,5%; изолированное назначение препаратов группы бигуанидов – в 25,6%; группы меглитинидов – в 1,3%. В 14,6% отмечалось сочетанное назначение препаратов сульфонилмочевины с бигуанидами (включая комбинированные препараты). Эти данные отличаются по сравнению с данными по г. Саратову, где производные сульфонилмочевины изолированно назначались в 90,5% случаях, бигуаниды в 9,5%, другие ПССП не назначались (Шведова А.М., 2006). Спектр изолированных назначений ПССП в г.Волгограде шире и характеризуется большей долей изолированного назначений бигуанидов, что согласуется с международными рекомендациями по применению бигуанидов у больных с сопутствующим ожирением, характерным для пациентов с сахарным диабетом (UKPDS 34,1998), а также назначением новой группы ПССП - меглитинидов.

Среди всех ПССП в г. Волгограде лидировали по числу назначений препараты глибенкламида (торговое наименование – манинил) – 39,7%, на втором месте был метформин (торговое наименование сиофор) - 28,2%, на третьем - гликлазид (диабетон МВ) – 20,6%. Эти данные отличаются от структуры продаж ПССП на российском рынке, где лидируют препараты гликлазида (диабетон МВ – 49,0%), а препараты глибенкламида (манинил) занимают лишь второе место (33,4%) (Шведова А.М., 2006). По результатам нашего исследования можно рекомендовать более широкое применении препарата Диабетон МВ, эффективность которого была доказана в таких исследованиях, как ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease 2001) и GUIDE (2004), по сравнению с манинилом (Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U., 2004). Преимущественное назначение манинила в г.Волгограде можно объяснить более низкой стоимость данного препарата и большой практикой его применения.

Установленная в ходе фармакоэпидемиологического исследования структура осложнений среди пациентов СД2 г. Волгограда (рис. 1) объясняет большую долю приходящуюся на назначения фармакотерапии для коррекции данной патологии. Так для коррекции диабетических микроангиопатий чаще всего назначали группу витаминов и минералов – в 51,7% случае, на втором месте находились препараты, влияющие на свертывающую систему крови – 29,6% случаев и лишь на третьем – стимуляторы регенерации и ретинопротекторы – 18,7%. Отмеченное широкое применение препаратов из группы витаминов и минералов, которые, по литературным данным, не обладают достоверной эффективностью по отношению к прогнозу данной патологии (Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998).

 труктура осложнений СД2 в г. Волгограде 1 - диабетические-0

Рис. 1 Структура осложнений СД2 в г. Волгограде

1 - диабетические микроангиопатии,

2 - диабетические макроангиопатии,

3 – сочетание: диабетические микроангиопатии + диабетические макроангиопати,

4 - диабетическая полинейропатия,

5 – сочетание: диабетическая полинейропатия + диабетическая микроангиопатия,

6 – сочетание: диабетическая полинейропатия + диабетическая макроангиопатия,

7 – сочетание: диабетическая полинейропатия + диабетическая микроангиопатия + диабетическая макроангиопатия.

Анализ фармакотерапии диабетических макроангиопатий в нашем исследовании обнаружил, что число назначений для их терапии составило 50,4% от числа назначений по поводу осложнений СД2. Среди назначений в данной категории преобладали назначения для лечения ишемической болезни сердца - 43,4% и для лечения гипертонической болезни - 41,6%. По данным мировых исследований (UKPDS Group, 1998), частота ИБС составляет от 70% до 80%. Частота сопутствующей гипертонической болезни при сахарном диабете типа 2 также составляет от 65% до 80% (Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, 1999). Проводимая терапия по основным критериям соответствовала стандартам. Однако результаты нашего исследования выявили проблемы в адекватной коррекции дислипидемий у пациентов с СД2 в г.Волгограде. По нашим данным, гиполипидемические препараты обладали наименьшим удельным весом в структуре назначений по поводу ИБС у пациентов с СД 2 - 5,2% и были представлены симвастатином и ловастатином. Столь низкий процент назначения свидетельствует о несоответствии фармакотерапии стандартам. Анализ фармакотерапии гипертонической болезни обнаружил, что наибольшее число назначений приходилось на группу ингибиторов АПФ - 34,8% (преобладали препараты эналаприла), несколько меньшее – на группу диуретиков - 30,0% (преобладали препараты индапамида и фуросемида), на третьем месте по числу назначений была группа антагонистов ионов кальция - 13,0% (преобладали препараты верапамила SR, нифедипина). Преобладание в структуре назначений иАПФ в нашем исследовании является подтверждением наиболее распространенных российских тенденций. В ряде исследований было показано, что у больных, получающих ингибиторы АПФ, повышается чувствительность к инсулину. (Morris A.D., Boyle D.I., McMahon A.D., et al., 1997).

Фармакотерапия такого осложнения СД2, как диабетическая полинейропатия в г. Волгограде осуществлялась преимущественно жирорастворимыми формами витаминов группы В – 59%, на втором месте шли средства симптоматической терапии, включающие назначения нестероидных противовоспалительных препаратов - 25,3%. Данные группы лекарственных средств не обладают достоверной эффективностью по данным мировых исследований и, соответственно, не должны абсолютно доминировать при лечении данного осложнения, как это оказалось в нашей ситуации. Мировая практика рекомендует к использованию для лечения диабетической полинейропатии препараты тиоктовой кислоты, чья эффективность достоверно подтверждена в таких исследованиях, как ALADIN, DEKAN, ORPIL, SYDNEY (Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J, 1995). Наше исследование выявило, что препараты тиоктовой кислоты назначались врачами г. Волгограда всего в 15,7% случаев, что требует коррекции.

Первый этап нашего исследования убедительно продемонстрировал необходимость оптимизации и коррекции фармакотерапии СД2 и его осложнений путем внедрения в практику новых медицинских технологий, направленных на снижение объема медикаментозной терапии при сохранении высокой её эффективности. Мы видим решение данной проблемы во внедрении в практику ведения больных СД2 и его осложнений нового немедикаментозного метода лечения – ТЭС-терапии. Как показали результаты проспективных этапов нашей работы – это перспективное направление оптимизации и коррекции фармакотерапии нарушений углеводного обмена.

Влияние ТЭС-терапии на показатели углеводного обмена у больных с сахарным диабетом типа 2 и пациентов с метаболическим синдромом.

Одним из важных результатов нашей работы является выявление факта, что ТЭС-терапия оказывает значительное положительное влияние на показатели углеводного обмена, особенно в клинических ситуациях сопряженных со снижением функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы. 3-х месячный курс ТЭС-терапии улучшал показатели углеводного обмена у больных ГБ без СД2 и МС, что выражалось в усилении ранней фазы секреции инсулина, значительном повышении показателя ФАБ (89,6% по сравнению с исходным значением) и незначительном снижении индекса ИР (на 7,7%). При сравнении эффективности ТЭС-терапии с эффективностью глибенкламида в микронизированной форме у больных СД2 с ИМТ < 25 кг/м2 было выявлено однонаправленное влияние обоих методов лечения на основные показатели углеводного обмена (рис. 2). Однако, как показали результаты нашего исследования, ТЭС-терапия более выражено воздействует на оба основных патогенетических механизма, чем глибенкламид. ТЭС-терапия увеличивает ФАБ на 88% по сравнению с исходным значением, а глибенкламид – лишь на 66,4%. ТЭС-терапия снижает индекс ИР на 12,5%, а глибенкламид – на 3,23% (р<0,001). Кроме того, у 7,7% пациентов группы глибенкламида (2 больных) в ходе исследования были зарегистрированы гипогликемические состояния, которые потребовали медикаментозной коррекции. В то время как в группе ТЭС-терапии не было зарегистрировано ни одного гипогликемического состояния и других нежелательных реакций. У пациентов СД2 с ИМТ> 25 кг/м2 монотерапия ТЭС уступила по эффективности комбинированной терапии - ТЭС-терапиия и терапия метформином, но по влиянию на многие показатели углеводного обмена была сравнима и превосходила по эффективности монотерапию метформином (рис. 3).

 А. Больные ГБ без СД2 и МС. Б. Больные СД2 с ИМТ< 25 кг/м2. -1

А. Больные ГБ без СД2 и МС.

 Б. Больные СД2 с ИМТ< 25 кг/м2. инамика показателей углеводного-2

Б. Больные СД2 с ИМТ< 25 кг/м2.

Рис. 2 Динамика показателей углеводного обмена при различных курсах терапии у пациентов контрольной группы (А) и больных СД2 с ИМТ< 25 кг/м2 (Б).

*- р <0,001 - по сравнению с исходными значениями;

**- р <0,05 – изменения всех показателей при ТЭС по сравнению с группой глибенкламида;

1- Гликемия натощак (моль/л); 2- Постпрандиальная гликемия (моль/л);

3- Гликемия перед сном (моль/л); 4- Гликированный гемоглобин (%)

 инамика показателей углеводного обмена при различных курсах терапии-3



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.