WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Эластические свойства и реактивность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью

-- [ Страница 2 ] --

Для оценки функции эндотелия у больных с ХСН в исследование были включены 54 мужчины больные ИБС, имевшие ХСН I-IV ФК по NYHA, средний возраст составил 55,3±2,1 лет. У всех пациентов ИБС была подтверждена данными анамнеза (ранее перенесённый инфаркт миокарда), функциональными тестами (положительные результаты стресс-тестов) или наличием атеросклеротического поражения коронарного русла при коронарной ангиографии. Контрольную группу составили лица (n=16) без признаков сердечно-сосудистой патологии, средний возраст – 51,1±1,9 год. Все больные с ХСН были разделены на три группы в зависимости от ФК ХСН. Группы были сравнимы по возрасту, длительности заболевания, показателям электролитного и липидного спектров сыворотки крови. При оценке морфо-функциональных параметров сердца выявлено закономерное снижение систолической функции у пациентов с III-IV ФК ХСН.

В отдельную группу были включены 30 больных ХСН ишемической этиологии, выделенные в 2 группы в зависимости от вида хирургического лечения: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП), все мужчины, сравнимые по основным клиническим параметрам. В группу АКШ изначально вошли 16 пациентов. ТЛБАП была выполнена 14 пациентам. Средний возраст больных в группе АКШ составил 56,3±1,85 лет, в группе ТЛБАП – 56,2±1,68 лет.

В исследование кумулятивной выживаемости были включены 58 пациентов с сердечной недостаточностью ишемической этиологии, развившейся после острого ИМ. Отбор больных в исследование осуществляли среди мужчин (n=37) и женщин (n=21), перенесших острый ИМ, который был подтвержденный клинической картиной заболевания, данными ЭКГ и лабораторными показателями. Средний возраст составил 60,3±2,3 года (возрастной интервал – 37-78 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA ФВ левого желудочка не превышала 40%.

Всего в работе было проведено 248 наблюдений, касающихся больных с ХСН различной степени тяжести и этиологии. Контрольную группу составили (n=60) практически здоровые лица без признаков сердечно-сосудистой патологии, сопоставимые по полу, возрасту и основным клинико-лабораторным параметрам.

Исследование эластичности магистральных артерий.

Всем больным в исследовании определяли скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типа. Для определения СПВ производится одновременная регистрация сфигмограмм с сонной, бедренной и лучевой артерий. Приемники (датчики) пульса устанавливаются: на сонной артерии – на уровне верхнего края щитовидного хряща (лучше пальпировать пульсацию на участке шеи, в месте где трахея и кивательная мышца соприкасаются), на бедренной артерии – в месте выхода ее из-под пупартовой связки (лучше несколько ниже связки, для лучшей регистрации сигнала), на лучевой артерии – в месте пальпации пульса. Правильность наложения датчиков пульса производят под визуальным контролем монитора.

Условно, при изучении СПВ, каротидно-радиальный участок соответствует мышечному типу артерий и измеряется следующим образом: сумма расстояний от места постановки датчика на сонной артерии до головки плечевой кости и от головки плечевой кости до места наилучшей регистрации пульса на лучевой артерии. Длинна артерии (D) эластического типа определялась суммой расстояний от ярёмной вырезки грудины до пупка и до места регистрации пульса на a. femoralis. Для вычисления СПВ (С) теперь необходимо путь, пройденный пульсовой волной (расстояние между приемниками пульса), разделить на время запаздывания пульса – C = D/t. В автоматических системах, типа компьютерной приставки Colson (Cоmplior), определение временного показателя осуществляется соответствующей программой. Измерения повторяют и рассчитывают среднее время задержки не менее чем за 10 сердечных циклов. При проведении исследования с помощью данного прибора необходимо учитывать, что результаты можно считать объективными при коэффициенте репрезентативности не менее 0,890 и коэффициенте повторяемости 0,935 соответственно (Asmar R. et al, 1995; Asmar R., 1999).

Оценка эндотелийзависимой реактивности артерий.

Функцию эндотелия можно оценить по изменению СПВ в ходе пробы с РГ. Эндотелийзависимая реактивность артерий оценивалась по изменению СПВ в ответ на усиление кровотока. В день исследования, которое проводили с 9 до 11 часов дня, пациенты не курили, не принимали лекарственных препаратов, кофеинсодержащих напитков, приём пищи не ограничивался. Перед проведением пробы пациент лежал не менее 10 минут. При проведении пробы на фоне РГ можно регистрировать СПВ только на участке а. carotis – а. radialis, а именно определялся ответ артерий мышечного типа. Исследование позволяло выявлять реакцию артерии на большом отрезке, так как, атеросклеротическое поражение может быть локальным, что, возможно, будет влиять на конечный результат теста. Предварительно оценивали СПВ в покое по стандартной методике. В последующем пережималась плечевая артерия манжеткой манометра для измерения АД на 3 мин, увеличивая давление более чем на 50 мм рт.ст. от систолического АД, или до исчезновения комплексов на лучевой артерии (при постоянной регистрации сфигмограммы на мониторе). Сразу после выпуска воздуха из манжетки манометра в течение первых 15-20 секунд определяли СПВ на участке а. carotis – a. radialis с последующим измерением через 3 минуты.

Исследование показателей кардиогемодинамики, лабораторных данных и статистическая обработка результатов.





ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике на аппарате ACUSON 128 XP 10 (США) с определением следующих параметров: передне-заднего размера левого предсердия, правого желудочка, конечно-систолического и конечно-диастолического размера ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, конечно-систолического и конечно-диастолического объёмов и ФВ ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по параметрам трансмитрального кровотока, кровотока в легочных венах, оценке диастолического движения кольца митрального клапана и скорости распространения кровотока в ЛЖ в диастолу. Биохимические анализы (липидный спектр, глюкоза, креатинфосфокиназа, креатинин, мочевина сыворотки крови) проводились на проточном фотоколориметре Merk (Германия), электролитный состав крови (калий, натрий, хлор, кальций, магний) исследовался на приборе ABL (Нидерланды).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2002, STATISTICA 6.0, SPSS реализованные на PC IBM Pentium IV. При нормальном распределении результатов, данные представлялись в виде М±m, где М – среднее, m – стандартная ошибка. В случае ассиметричного распределения – данные представлялись с указанием медианы, а достоверность их отличий на основании критерия Уайта. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона, а также непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Кумулятивная выживаемость исследовалась методом Каплана-Мейера, различия между группами оценивали с учётом критерия Уилкоксона. Для расчёта рисков использован метод вычисления коэффициента относительного риска по Mantel-Haensel и его 95% доверительного интервала с применением четырёхпольной таблицы для исследований «случай-контроль».

Результаты исследования и их обсуждение.


Эластичность и реактивность магистральных артерий в норме

Эластичность сосудистой стенки нельзя рассматривать как неизменную величину даже у одного и того же человека в течение всей жизни. С возрастом отмечаются значительные изменения в структуре и морфологии сосудов, соответственно большинство показателей будут в значительной степени подвержены вариациям. Считается, что увеличение ригидности артериальных сосудов затрагивает, прежде всего, эластический тип артерий, а упругие свойства сосудов мышечного типа изменяются незначительно. Мы провели исследование упруго-вязких свойств магистральных артерий в группе здоровых лиц. Все пациенты являлись нормотониками. Из исследования исключались больные с признаками любой кардиальной патологии. Учитывая, что возраст является одним из главных параметров, влияющих на показатели эластичности сосудистой стенки, было выделено 2 группы. Первую составили лица молодого возраста – 20-44 лет (n=20, по 10 мужчин и женщин, средний возраст 33±2,9 лет), во вторую вошли более пожилые пациенты – 45-68 лет (n=22 – 12 мужчин и 10 женщин, 59,2±2,1 лет). В обеих группах показатели АД были в пределах нормы.

Нами было проведено сравнение нормальных показателей СПВ для сосудов мышечного (Сэ) и эластического типов (См), модуля упругости в собственной работе с данными литературы и расчётными показателями для этих возрастных групп. Необходимо отметить, что наши результаты незначительно отличались от результатов других исследований, прежде всего для значений Сэ и См. Статистически достоверной была разница для модуля упругости (Е) сосудистой стенки.

В 1 группе Сэ составила 8,1±0,25 м/с, что было на 14,6% меньше чем во 2 группе (9,28 ± 0,16), для См эти различия выглядели менее значительно и разница составила только 5,9% (8,1±0,25 и 9,01±0.18 м/с соответственно). Еэ у старшей возрастной группы был выше на 34,2%, а Ем – 27,1%. Данные изменения для СПВ и модуля упругости являются следствием возрастных дегенеративных изменений, происходящих в сосудах с возрастом и повышение жёсткости артериальной стенки с течением жизни наблюдается даже у здоровых лиц, не имеющих гемодинамических расстройств.

Согласно полученных нами данных СПВ для сосудов эластического типа с возрастом подвержено более значимым изменениям, это касается как показателей Сэ, так и Еэ. На Рис. 1 показана динамика изменений Сэ в норме в зависимости от возраста. При изучении нормальных показателей оказалось, что в среднем увеличение СПВ происходит на 10-12,5% каждые 10 лет жизни. Безусловно данное правило правомочно только при отсутствии сопутствующей патологии (АГ, атеросклероз, нарушения липидного обмена и т.п.). Мы оценили корреляцию Сэ с возрастом у лиц без патологии сердечно-сосудистой системы, оказалось, что эти показатели имеют высокую положительную корреляционную зависимость и коэффициент r был равен 0,79 при р<0,05.

Эндотелийзависимая вазодилатация артерий определялась по изменению СПВ в лучевой артерии при проведении пробы с РГ. Снижение СПВ в лучевой артерии в ходе пробы с РГ оценивались в процентах при сравнении к исходным значениям. При определении СПВ на участке a. carotis – a. radialis на фоне проведения пробы с РГ во всех случаях регистрировалось замедление СПВ, однако с возрастом в меньшей степени. Была выявлена высокая обратная корреляционная зависимость между возрастом и процентом снижения См в ответ на РГ(r=-0,44; p<0,0005). В 20-29 лет См снижалась в среднем на 24,5±0,9% (медиана – -22,7%, крайние значения – -42,5 – -17,8%), в 30-39 лет – на 21,5±0,9% (медиана – -21,5%), в 40-49 лет – на 20,6±0,7% (медиана – -20,4%), в 50-59 лет – на 19,5±0,7% (медиана – -19,5%), в 60 лет и старше – на 18,3±0,7% (медиана – -17,9%). СПВ на участке a. carotis – a. radialis в ответ на усиление кровотока достоверно уменьшалась в 30-39 лет (p=0,05), 40-49 лет (p<0,005), 50-59 лет (p<0,0005), в 60 лет и старше (p<0,0005) при сравнении с 20-29 годами. Помимо этого в пожилом возрасте замедление См при проведении пробы с РГ было достоверно меньше и при сопоставлении с 30-39 и 40-49 годами – p<0,05 и p<0,05 соответственно.


Эластичность магистральных артерий и скорость распространения пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии.

Нами предпринята попытка оценить и сравнить мофо-функциональные показатели сердца и эластические свойства магистральных артерий у пациентов с ХСН различной этиологии. Мы разделили больных с ИБС на 2 группы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности и выраженности систолической дисфункции. Были выделены пациенты с сохранённой ФВ ЛЖ и с её снижением. Первую составили пациенты с, так называемым диастолическим типом ХСН (ФК I-II по NYHA, n=23). Во вторую вошли более тяжёлые больные с наличием систолической дисфункции, ФК III-IV по NYHA. При сравнении показателей упругости сосудистой стенки магистральных артерий у больных с различной степенью выраженности сердечной недостаточности ишемической природы и наличия/или отсутствия поражения систолической функции сердца, выяснилось, что ни один из результатов (СПВ для эластического или мышечного типов артерий, модуль упругости, сосудистый тонус) принципиально не отличался. Несмотря на существенные различия в морфо-функциональных показателях сердца в двух группах они не сказались на упруго-вязких свойствах сосудистой стенки.

В исследовании были сравнены данные больных с ДКМП и ГКМП с сопутствующей сердечной недостаточностью. По возрасту, пациенты с ДКМП были сравнимы с таковыми в группе ИБС, больные с ГКМП были несколько моложе. По остальным параметрам отличия не являлись значимыми. Отмечено, что ФВ в группе с ГКМП была достоверно выше (разница составила 42,1%). Значительно отличались линейные размеры полостей сердца, так КСР при ДКМП оказался больше на 45,3%, КДР соответственно на 29,8%. Учитывая особенности ремоделирования миокарда при ГКМП толщина стенок ЛЖ и прежде всего МЖП была значительно большей чем в группах ДКМП и ИБС. В тоже время клинически и по данным функциональных тестов ФК сердечной недостаточности во всех трёх группах пациентов была сравнима – 2,47 у больных с ДКМП; 2,38 – для ГКМП; 2,41 – при ИБС. При проведении исследования показателей эластических свойств артерий выявлено, что в группе больных с ДКМП значения не имели существенных отличий с контрольной, практически они не отличались от нормальных значений, принятых для этого возраста. Как было указано выше больные с ГКМП имели более молодой возраст и по существующим представлениям СПВ и E, прежде всего для сосудов эластического типа, должны быть ниже, чем в других группах. Оказалось, что при ГКМП Сэ статистически достоверно была выше, как при сравнении с контролем, так и для ДКМП, СПВ по артериям эластического типа превышение составило более 14%, Еэ отличался ещё более значительно – 42%. Как и с больными ИБС значимых отличий для артерий мышечного типа нами получено не было.

Мы сравнили корреляцию между возрастом и Сэ в группах больных с ХСН различного генеза. Оказалось, что в норме коэффициент корреляции (r) составил 0,79 (p<0,05), для всей группы пациентов с сердечной недостаточностью (n=76) прямая корреляционная зависимость сохранялась, но r=0,51. Максимально, с нормальными значениями, коррелировали данные в группе ДКМП (r=0,67), у больных с ИБС корреляция отмечалась значительно ниже, но была достоверной (r=0,47), при ГКМП зависимость между возрастом и Сэ была недостоверна и выглядела на уровне тенденции (r=0,21). На рисунке 2 показана корреляция в группах больных с сердечной недостаточностью различной этиологии.

Рисунок 2.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.