WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Эластические свойства и реактивность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью

-- [ Страница 3 ] --

Корреляция между Сэ и возрастом у больных с ХСН различной этиологии

Упругость сосудистой стенки у больных с сердечной недостаточностью, перенесших острый инфаркт миокарда.

К началу исследования у всех больных выявлялась выявлялось значительное снижение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и по данным ЭхоКГ ФВ составляла 24-39%, в среднем составила 36±0,7%. Пациенты были гемодинамически стабильные (не получали инотропной поддержки), показатели АД в пределах нормы, получали стандартную терапию для острой фазы ИМ, которая включала в себя бета-адреноблокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ, нитраты, гепарин, в шести случаях, в соответствии с показаниями, проводилась тромболитическая терапия. Необходимо отметить, что в течение исследования мы получили у большинства больных значительное улучшение клинического статуса: так исходно ФК сердечной недостаточности в среднем составил 2,73±0,08 (II ФК отмечалась в 8 случаях, III ФК – 22), а к окончанию – 2,04±0,14 (III ФК у 7 больных, II ФК – 14, I ФК – 6).

Нами была изучена СПВ в артериях мышечного и эластического типов, а также модуль упругости у больных перенесших острый ИМ с 5 по 12 сутки от момента начала заболевания и в последующие периоды (1 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес., лечения). в ранние сроки ИМ показатели СПВ и упругого сопротивления (модуль упругости) как для эластического так и для мышечного типов сосудов изначально были ниже чем в последующем и даже соответствовали норме прежде всего См и Ем, Сэ и Еэ и в этот период заболевания имели более высокие значения. К окончанию 4 недели наблюдения показатели СПВ и Е увеличились, причем, главным образом, это отмечено для сосудов эластического типа, См и Ем в динамике существенно не изменились. В дальнейшем показатели Сэ и Еэ имели четкую тенденцию к снижению и нормализации, но даже к 9 месяцу наблюдения оставались умеренно повышенными.

В тоже время морфо-функциональные показатели сердца имели существенную положительную динамику, что, прежде всего, отмечено для ФВ и КСР ЛЖ, которые к окончанию исследования статистически достоверно улучшились (Рис. 3). КДР ЛЖ имел тенденцию к уменьшению, толщина МЖП и ЗСЛЖ существенно не изменились. ФВ в течение исследования увеличилась к 6 месяцам лечения на 19,2±1,2%, после 9 месяцев на 25,1±1,1%, линейные размеры полости ЛЖ уменьшились – КСР ЛЖ на 9,1±0,8% и 11,1±0,7%, КДР ЛЖ на 2,5±0,9% и 6,3±0,8% соответственно.

При изучении лабораторных показателей обращают на себя внимание также незначительные изменения в электролитном составе сыворотке крови (содержание калия, натрия, магния, хлора) и биохимических тестах. Общий ХС и ХС–ЛПНП имели тенденцию к снижению и к окончанию 1 года наблюдения общий ХС снизился на 11,2±0,4%, ХС-ЛПНП на 15,4±0,3%, динамика этих данных сравнима с таковой для Сэ и Еэ - 12,5±0,4% и 12,9±0,9%. Согласно существующему мнению, СПВ, прежде всего для сосудов эластического типа, имеет прямую корреляционную зависимость с возрастом больного и уровнем его систолического АД. Динамика изменений Сэ и САД в нашем случае выглядела следующим образом: САД увеличилось с 122,5 до 130 мм рт.ст. (на 6,2 %), что можно объяснить улучшением систолической функции ЛЖ и положительной клинической картиной течения основного заболевания. Но в то же время на фоне проводимой терапии отмечена статистически достоверное снижение СПВ, что в свою очередь можно объяснить прежде всего улучшением показателей упругости сосудистой стенки артерий, повышением их эластических свойств.


Состояние эндотелийзависимой реактивности артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

При изучении показателей эластичности магистральных артерий оказалось, что СПВ у больных с ХСН ишемической этиологии была достоверно выше, чем в контроле. Превышение СПВ в среднем составило, по артериям эластического типа, при ФК I на 14%, ФК II – 19%, ФК III 11%, Eэ имел отличия 16%, 21%, 18%, соответственно. Вместе с тем исходные значения СПВ не существенно отличалиь в зависимости от тяжести ХСН. Показатели эластичности артерий мышечного типа, у больных с ХСН, соответствовали нормальным значениям, принятым для данного возраста.

Предлагаемый нами способ оценки эндотелиальной функции артерий основан на регистрации изменений СПВ в лучевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией (РГ). Снижение СПВ в лучевой артерии в ответ на усиление кровотока оценивались в процентах, в сравнении с исходными значениями. В ответ на усиление кровотока в неизменённой артерии снижается тонус, увеличивается её просвет, прежде всего, в результате эндотелийзависимой вазодилатации. При определении СПВ, в норме, на участке a.carotis–a.radialis, на фоне проведения пробы с РГ, наблюдалось снижение СПВ в среднем на 21,2±0,9%, замедление было отмечено во всех случаях (медиана – 19,7%, крайние значения – 16-25%). При оценке результатов пробы у больных с ХСН выявлялись значительные отличия от нормальных значений даже при низком ФК ХСН. При ХСН, уже на начальных этапах, имелось значительное уменьшение этого показателя: ФК I 13,8%, ФК II – 10,6 %, ФК III – 3,1 %. В ответ на усиление кровотока в артерии в норме не наблюдалось увеличения СПВ, а у больных с ХСН ишемического генеза встречалась у 10 пациентов (более 17 %), причём количество, так называемых, парадоксальных реакций возрастало с утяжелением ФК ХСН.

Рисунок 4.

Изменения Сэ и относительное снижение См в ответ на пробу с реактивной гиперемией










Эндотелиальная дисфункция наблюдается при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, описано значительное снижение эндотелиальной регуляции тонуса периферических артерий у больных с артериальной гипертонией, при различных формах ИБС, ХСН, имеется взаимосвязь с уровнем общего холестерина крови. В нашем исследовании, при изучении эндотелиальной функции, пациенты с ХСН, имели значительные изменения в зависимости от тяжести ХСН (Рис. 4). Во всех случаях выявлены достоверные отличия с контрольной группой. Кроме того, выявлялась высокая прямая корреляция между ФК ХСН и относительным снижением СПВ в лучевой артерии при проведении пробы с РГ – r=0,58, p<0,05. Корреляционная зависимость относительным снижением СПВ в пробе с ФВ ЛЖ и выглядела менее убедительно – r=0,47.

Таким образом, у больных с ХСН ишемической этиологии выявляется повышение СПВ в артериях эластического типа, характерное для основного заболевания, вызвавшего ХСН. Эластичность магистральных артерий не зависела от выраженности ХСН. Эндотелиальная дисфункция выявлялась уже на ранних стадиях ХСН и имела высокую корреляционную зависимость с нарушением систолической функции сердца и функциональным классом ХСН.


Влияние реваскуляризации миокарда на эластичность и реактивность магистральных артерий у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

В исследование были включены 30 больных с ХСН ишемической этиологии, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда. В группу АКШ вошли 16 пациентов. ТЛБАП была выполнена 14 больным. Все больные получали стандартную терапию в сравнимых дозах и сроках применения препаратов. Количество пораженных артерий с гемодинамически значимыми стенозами (75% и более) в группе АКШ в среднем составило 4,6±0,52. В группе ТЛБАП их число было почти в два раза меньше – в среднем 2±0,6 артерии (p<0,05). Несмотря на различную выраженность коронарного атеросклероза, больные были сопоставимы по выраженности клинической симптоматике. Начиная с 3 месяца от проведения реваскуляризации для всей совокупности больных ФК стенокардии достоверно снизился на 17,5% (p<0,05), через 6 месяцев – на 20,6% (p<0,005) по сравнению с исходными показателями. Была также отмечена тенденция и к уменьшению выраженности ХСН. ФК ХСН через 3 месяца после операции уменьшился на 6,9%, а в динамике через полгода наблюдения – на 10,1% по сравнению с исходными данными.

При изучении эластичности магистральных артерий больных ХСН на фоне ИБС подвергшихся оперативному лечению показатели упругости исходно были хуже, чем у здоровых лиц соответствующего возраста. В последующем при динамическом наблюдении была отмечена тенденция к их улучшению. При изучении показателей реактивности артерий мышечного типа в обеих группах оказалось, что исходно снижение См в ходе пробы с РГ было существенно меньше по сравнению с контрольной группой. В норме в ответ на усиления кровотока у всех исследуемых отмечено уменьшение СПВ на участке a. carotis – a. radialis не менее чем на 19,5%, а у пациентов после хирургического лечения этот показатель исходно был чуть более 10%. За все время наблюдения эндотелийзависимая вазодилатация в группах АКШ и ТЛБАП практически не изменилась. Однако у пациентов принимавших статины через 3 месяца была отмечена тенденция к снижению См на фоне РГ (-10,35%), в большей степени выраженная через полгода (-12,33%), по сравнению с исходными данными (-9,84%). В группе не получавших холестеринснижающую терапию реактивность артерий мышечного типа через 3 месяца стала почти в 2 раза хуже исходной (-10,9%) – снижение составило -5,25%, а через полгода по сравнению с предыдущим визитом несколько улучшилась и составила -7,88%. Изменение относительного снижения СПВ на участке a. carotis – a. radialis в динамике представлено на рисунке 5.

Таким образом, хирургическое лечение ИБС уменьшает тяжесть ХСН и стенокардии, но при этом не влияет на изменение показателей эластичности и реактивности магистральных артерий. В свою очередь, назначение статинов не только достоверно улучшало клиническую картину стенокардии и сопутствующей ХСН, но и оказывало положительное влияние на состояние артериальной стенки уже начина с конца 3 месяца терапии.


Прогностическая значимость оценки скорости распространения пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

К началу исследования у всех больных (n=58) выявлялось значительное снижение систолической функции ЛЖ. По данным ЭхоКГ ФВ составляла 24-39%, в среднем – 36±0,7%, кроме того, выявлялись значимые изменения со стороны полостных размеров сердца, в 100% случаев отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ различной степени выраженности. При анализе эластичности магистральных артерий у пациентов ИБС в зависимости от выраженности ХСН было установлено, что СПВ в магистральных артериях эластического типа даже при незначительных проявлениях ХСН была достоверно выше, чем у здоровых лиц (в среднем на 19,8%; p<0,05). Так средние значения Сэ у больных составили 11,53±0,53 м/с. В контрольной группе, в которую вошли лица соответствующего возраста не имевшие признаков ИБС, сердечной недостаточности или любой другой патологии способной повлиять на СПВ – 9,3±0,2 м/с. Вместе с тем, достоверной корреляции повышения СПВ и тяжести ХСН обнаружено не было. В исследовании больные с ХСН ишемической этиологии были разделены на две группы, в зависимости от величины Сэ, в первую вошли 32 пациента с показателем СПВ не превышающим 11,5 м/с, во вторую – 26 с большими значениями. По большинству из изученных клинических данных, морфофункциональных показателях сердца, группы были сопоставимы.

Срок наблюдения составил от 1 до 60 месяцев, который учитывал промежуток времени от начала и до конца испытания или до момента летального исхода каждого конкретного больного в течение периода наблюдения. Пятилетняя выживаемость в исследовании составил 67%, основной вклад в общую летальность внесли сердечно-сосудистые исходы. Дожитие в течение 5 лет наблюдения с учётом сердечно-сосудистой смертности составило 74%.

Анализ наших данных позволяет выделить, что повышение СПВ в артериях эластического типа более 11,5 м/с ассоциировалось со снижением выживаемости, как с учётом общей летальности, так и связанной с сердечнососудистыми событиями (фатальный инфаркт/инсульт, летальные исходы вследствие прогрессирования сердечной недостаточности). Негативные изменения в магистральных артериях способствовали возрастанию летальности от всех причин на 19% (выживаемость во второй группе – 0,57 и 0,76 в первой), различия были достоверными, р=0,043 с учётом критерия Уилкоксона (Рис. 6). Относительный риск (ОР) составил 1,79 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,18-2,71; p<0,05. Частота летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми исходами была ещё более ощутимой и отличия составили 21,7% (0,64 и 0,86 соответственно). В группе с СПВ превышающей показатель медианы значений, отмечено ухудшение прогноза, проявившееся в возрастании ОР до 2,16 при 95% ДИ 1,06-6,47; p<0,05. Мы оценили данные, учитывающие все сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая летальность, нефатальные ИМ/инсульты, госпитализации по поводу декомпенсации ХСН), отличия составили 19,8%. В группе с СПВ<11,5 м/с, вероятность благоприятного исхода ХСН составила только 30,33%, при СПВ>11,5 м/с – 50,14% (ОР – 1,34 при 95% ДИ 1,06-1,97; p<0,05). При значимой процентной разнице в показателях комбинированной точки статистической достоверности мы не получили (р=0,17), что объясняется недостаточным количеством наблюдений. Но тенденция выглядела достаточно убедительно.

Следствием инфаркта миокарда является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию сердечной недостаточности. Снижение ФВ<40% – всегда свидетельство клинически и прогностически значимого ухудшения функции сердца. Независимо от используемого метода, чем ниже ФВ, тем хуже прогноз.

С другой стороны увеличение СПВ в артериях эластического типа (прежде всего в аорте) всегда есть следствие возрастающей жёсткости артериальной стенки, в нашем случае в результате атеросклероза. Повышение ригидности артерий, порождая ускоренное отражение волны, приводит к повышению пикового и конечного систолического давления в аорте, что сопровождается увеличением постнагрузки ЛЖ и усилением потребления кислорода миокардом. Хроническая ригидность аорты снижает кардиальную трансмуральную перфузию и усиливает субэндокардиальную ишемию.

Учитывая вышеизложенное, вполне резонным выглядит предположение, что повышение жёсткости артерий эластического типа у больных ХСН ишемической этиологии дополнительно сказывается на процессах ремоделирования сердца. Ухудшение трофики миокарда вследствие ускорения отражённой волны негативно повлияет на жизнеспособные участки миокарда. Это должно отразиться на прогнозе больных с ХСН, что проявляется в повышении показателей летальности при возрастании СПВ.

Выводы



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.