WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 |

Оптимизация терапии послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля на основании фармакоэкономического анализа

-- [ Страница 2 ] --

Схема 1 – на фоне типовой терапии, в качестве обезболивающего средства, использовался препарат лорноксикам. Препарат назначался однократно перед операцией (по принципу превентивной аналгезии, за 15 минут до индукции в общую анестезию). В течение первых 2-х суток после операции препарат назначался планово 8 мг 2 раза в сутки с возможностью дополнительных инъекций по требованию пациента. Начиная с 3-х суток - обезболивание проводилось только при наличии показаний (по требованию пациента).

Схема 2 – в качестве обезболивающего препарата использовался препарат кеторолак 30 мг внутримышечно по аналогичной схеме.

Схема 3 – 0-2 сутки периоперационное обезболивание производилось препаратом лорноксикам. Начиная с 3 суток послеоперационного периода, в качестве обезболивающего средства вводился препарат кеторолак только при наличии показаний (по требованию пациента).

Схема 4 – 0-2 сутки периоперационное обезболивание производилось препаратом кеторолак. Начиная с 3 суток послеоперационного периода, в качестве обезболивающего средства вводился препарат лорноксикам только при наличии показаний (по требованию пациента).

В дальнейшем, при описании результатов исследований номера групп пациентов соответствовали номерам схем, получаемой ими фармакотерапии.

Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии ПБС

Методы оценки интенсивности болевого синдрома и адекватности обезболивания. Оценка интенсивности болевого синдрома производилось с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и вербально-рейтинговой шкалы (ВРШ) (Huskisson E.C., 1974).

ВАШ представляет собой отрезок, длиной 10см, начало которой соответствует «отсутствию боли», а конечная точка – «невыносимой боли». Пациенту предлагается сделать на отрезке отметку, которая соответствует, по мнению больного, интенсивности испытываемых им в данный момент болевых ощущений. В последующем измеряют расстояние от начала отрезка до отметки, которое используют для оценки интенсивности боли.

ВРШ является дискретной шкалой, состоящей из набора слов-дескрипторов, характеризующих степень болевых ощущений. Дескрипторы выстраиваются в ряд, отражающий степень увеличения интенсивности боли и последовательно нумеруются: 0- отсутствие боли, 1- легкая боль, 2- средняя боль, 3- сильная боль. Модификацией ВРШ является шкала для оценки адекватности обезболивания, которая использовалась в работе.

Оценка качества обезболивания производилась по шкале адекватности обезболивания (ШАО), предложенной Lasagna et al., 1958. Она представляет собой дискретную шкалу, характеризующую качество обезболивания: 0- отсутствие эффекта, 1- неудовлетворительный эффект, 2- удовлетворительный эффект, 3- хороший эффект, 4- очень хороший эффект (полное обезболивание).

Контроль безопасности проводимой фармакотерапии осуществлялся путем регулярных осмотров пациентов, контроля анализов крови (общий, биохимический) и мочи. При наличии показаний – выполнение ФГДС.

Методика проведения фармакоэкономического исследования.

Методы оценки затрат на лечение.

В настоящем исследовании производился расчет прямых медицинских затрат, которые представляли собой произведение количества инъекций соответствующего НПВП на среднюю стоимость одной инъекции (с учетом стоимости НПВП, воды для инъекции (для лорноксикама)), а также стоимость манипуляции (внутримышечной инъекции).

Поскольку исследование выполнялось в стационаре, оценка стоимости препаратов и воды для инъекций рассчитывалась на основании средней оптовой стоимости, которая вычислялась по данным прайс-листов крупных региональных оптовых дистрибьюторов («Волгофарм», «Протек») на период исследования.

Лорноксикам. Стоимость 1 упаковки (5 флаконов): 637,25±11,7 рублей. Стоимость 1 флакона: 127,45 рублей.

Вода для инъекций. Стоимость 1 упаковки (10 ампул): 23,3±2,1рублей. Стоимость 1 ампулы: 2,33 рублей.

Кеторолак. Стоимость 1 упаковки (10 ампул): 88,9±0,68 рублей. Стоимость 1 ампулы: 8,89 рублей.

Внутримышечные инъекции. Средняя стоимость вычислялась на основании расчетов стоимости данной манипуляции в ЛПУ, в которых проводилось исследование (ГКБ СМП № 25, ВОКБ № 1, ВОККЦ) и составила на период исследования 84,6±12,4 рублей.

Методы фармакоэкономического анализа.

Основным являлся анализ "затраты – эффективность". При его проведении для каждой схемы периоперационного обезболивания рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле:

CEA= DC / Ef

где:

CEA – соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности);

DC – прямые затраты (direct costs);

Ef – эффективность лечения (effectivness).

Наименьшее значение соотношения затраты/эффективность с фармакоэкономической точки зрения принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло схему терапии, обладающую меньшими затратами на единицу эффективности. В том случае, когда более эффективная схема обезболивания являлась более дорогой, проводился инкрементальный анализ, который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогой схемы терапии. Расчет в данном случае проводился по формуле:





CEAincr= (DC1 - DC2) / (Ef1- Ef2)

где:

CEAincr– соотношение дополнительных затрат и эффективности;

DC1 – прямые затраты первой схемы лечения;

DC2 – прямые затраты второй схемы лечения;

Ef1 – эффективность первой схемы лечения;

Ef2 – эффективность второй схемы лечения.

Статистическая обработка полученных данных.

Обработка результатов проводилась методами непараметрической статистики. Для определения наличия различий между группами использовался анализ Крускала-Уоллиса. Для оценки статистически значимых различий показателей уровня ПБС до и после лечения внутри одной группы применялся непараметрический критерий Уилкоксона. Использовали программу статистической обработки данных «Biostat», а также встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На первом этапе работы было проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование, предметом которого явилось изучение структуры врачебных назначений НПВП в раннем послеоперационном периоде. За период с 2004 по 2005 гг. было проанализировано 98 историй болезни пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга.

Анализ полученных данных позволил выявить ряд закономерностей. Среди врачебных назначений НПВП с целью профилактики и лечения ПБС практически отсутствовали селективные ингибиторы ЦОГ-2 такие как мелоксикам, нимесулид. Не использовалось назначение НПВП по принципу упреждающей аналгезии, более высокая эффективность которой по сравнению с традиционными схемами лечения уже развившегося болевого синдрома доказана в ряде исследований. В структуре врачебных назначений доминировали препараты метамизола-натрия (56%), представленные как однокомпонентными (анальгин), так и комбинированными лекарственными формами (баралгин). Эти препараты, несмотря на широкую степень распространенности являются, по литературным данным, малоэффективными и небезопасными. С позиции доказательной медицины их систематическое назначение не соответствует современным требованиям. Среди других НПВП, отвечающих современным требованиям эффективности и безопасности, наиболее часто используемым в «типичной» клинической практике для фармакотерапии ПБС, являлся кеторолак. В общей структуре врачебных назначений его доля составила 37% (рис. 1). Поэтому, именно этот препарат был выбран в качестве препарата сравнения для дальнейших клинических исследований.

На втором этапе было проведено клиническое открытое проспективное сравнительное исследование, предметом изучения которого являлась клиническая эффективность и безопасность различных схем периоперационного обезболивания. Пациенты, принявшие участие в исследовании были разделены на 4 группы, каждая из которых получала соответствующую фармакотерапию ПБС. Пациенты 1-й группы в качестве обезболивающего средства получали лорноксикам, который вводился перед операцией (по принципу упреждающей терапии) и в течение пяти суток послеоперационного периода.

 Структура назначений НПВП в раннем послеоперационном периоде после-0

Рис. 1. Структура назначений НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга в нейрохирургических стационарах г. Волгограда (2004-2005гг.).

Во 2-й группе для периоперационного обезболивания использовался кеторолак по аналогичной схеме. В 3-й и 4-ой группах предполагался перекрестный дизайн. В третьей группе – обезболивание проводилось лорноксикамом, с последующей заменой НПВП на кеторолак на 3-и сутки. В четвертой – наоборот, обезболивание начиналось с назначения кеторолака с последующей заменой на лорноксикам.

Уровень ПБС в 1 сутки послеоперационного периода перед утренним плановым введением НПВП в группах находился в пределах 5-6 баллов по ВАШ, что соответствовало умеренному болевому синдрому. Статистически значимых различий между группами по уровню интенсивности болевых ощущений выявлено не было. Изучение интенсивности ПБС в течение 1 часа после плановой инъекции соответствующего НПВП показало, что оба исследуемых препарата вызывают значимое снижение показателей болевых ощущений, но при этом более выраженная динамика снижения ПБС оказалась в группах пациентов, получавших препарат лорноксикам.

Более выраженное снижение интенсивности ПБС на фоне введения лорноксикама привело к появлению статистически значимых различий по уровню болевых ощущений между группами пациентов, получавших лорноксикам (1 и 3 группы) и группами пациентов, которым для периоперационного обезболивания вводился кеторолак (2 и 4 группы). Данное соотношение сохранялось в течение первых суток.

Потребность в дополнительном обезболивании была ниже в группах, получавших лорноксикам. В вечерние часы (22.00) было зарегистрировано повышение потребности в дополнительном введении обезболивающих средств во всех группах, что, по всей видимости, было обусловлено не только снижением болевого порога в вечернее время (Кубынин А. Н., Мясников А.А., Игнатов Ю. Д. 2000), но и было продиктовано желанием пациентов предотвратить возможное развитие или усиление ПБС в ночное время суток поскольку, отсутствовала четкая зависимость между потребностью в обезболивании и повышением уровня ПБС по ВАШ и ВРШ.

Анализ ШАО показал, что уже через 1 час после планового введения НПВП, пациенты, получавшие препарат лорноксикам, субъективно оценивали качество аналгезии выше, по сравнению с пациентами, которые получали кеторолак. Указанная разница в оценке обезболивания между группами пациентов, получавших разные НПВП, сохранялась в течение 1-х суток послеоперационного периода. Выявленные отличия носили преимущественно статистически значимый характер.

Описанные соотношения между группами по уровню ПБС сохранялись и в течение вторых суток. Аналогичной была и потребность в дополнительном обезболивании.

На 3-и сутки на фоне смены ЛС в 3-й и 4-й группах, было отмечено, что замена лорноксикама на кеторолак не привело к изменению уровня ПБС. В группе, получавшей изначально кеторолак, напротив, замена его на лорноксикам привела к значимому снижению уровня болевого синдрома.

На 4-е сутки были получены аналогичные показания, а наиболее выраженная разница в интенсивности ПБС была зарегистрирована на 5-е сутки наблюдения. Наиболее выраженное снижение уровня болевых ощущений отмечалось на фоне назначения лорноксикама. В группах пациентов, изначально получавших лорноксикам с последующей заменой на кеторолак отмечались сходное, но менее выраженное снижение интенсивности болевого синдрома. Еще в меньшей степени ПБС уменьшился у пациентов получавших изначально кеторолак с последующей заменой его на лорноксикам. И наименее выраженное снижение послеоперационной боли отмечено у пациентов, находящихся на монотерапии кеторолаком (рис. 2).

При анализе частоты дополнительного обезболивания (по требованию пациентов) было отмечено, что наименьшее количество «подколок» отмечено у пациентов, находившихся на монотерапии лорноксикамом. Несколько больше эта частота была у пациентов изначально получавших лорноксикам с последующей заменой на кеторолак. Еще чаще дополнительное обезболивание требовалось пациентам, изначально получавших кеторолак с последующей заменой на лорноксикам. И максимальное количество дополнительных инъекций НПВП требовалось пациентам, находившихся на монотерапии кеторолаком.

 Изменение интенсивности ПБС по ВАШ в 5 сутки послеоперационного-1

Рис. 2. Изменение интенсивности ПБС по ВАШ в 5 сутки послеоперационного периода.

На третьем этапе работы для оценки фармакоэкономических показателей было выполнено фармакоэкономическое исследование, предметом изучения которого явилось клинико-экономическая целесообразность применения схем обезболивания с использованием НПВП. Основным методом исследования являлся анализ «затраты-эффективность», также проводился инкрементальный анализ. Учитывались прямые медицинские затраты. Критериями эффективности являлись: снижение уровня ПБС по оценочным шкалам, а также такой показатель как доля пациентов с достигнутым оптимальным уровнем обезболивания.

Было показано, что среди сравниваемых соотношений затраты-эффективность по ВАШ наименьшими (а следовательно наиболее предпочтительными с фармакоэкономической позиции) были значения в группе пациентов, находившихся на монотерапии лорноксикамом (рис. 3).

 Показатели «затраты/эффективность» при использовании в качестве-2

Рис. 3. Показатели «затраты/эффективность» при использовании в качестве критерия эффективности снижение уровня интенсивности ПБС по ВАШ.

Учитывая, что более эффективная схема обезболивания обладала и наибольшей стоимостью, проводился инкрементальный анализ, который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогой схемы терапии. Руководствуясь имеющимися подходами к проведению фармакоэкономического анализа, был проведен анализ приращения затрат (инкрементальный анализ).

CEAincr= (1351,24 руб. – 911,53 руб.) / (4,67 балл - 2,57 балл) = 209,39 руб./балл.

CEAincr можно интерпретировать как дополнительные затраты на облегчение интенсивности ПБС на 1 балл по ВАШ при использовании схемы периоперационного обезболивания с использованием лорноксикама по сравнению с монотерапией кеторолаком.

Было отмечено, что, несмотря на значимое снижение средних показателей интенсивности ПБС по всем оценочным шкалам, к пятым суткам послеоперационного периода, отдельные пациенты продолжали испытывать ПБС, требующий обезболивания. Вероятнее всего, это объясняется тем, что снижение среднего уровня интенсивности ПБС в течение пяти суток послеоперационного периода, использованное в качестве критерия эффективности сравниваемых схем периоперационного обезболивания, не дает достаточной информации о структуре ПБС в группах. В связи чем, было принято решение для оценки эффективности проводимой обезболивающей терапии использовать дискретный показатель, в качестве которого была принята доля пациентов, достигших к пятым суткам послеоперационного периода целевого уровня интенсивности болевого синдрома – 3 и меньше баллов по ВАШ (т.е. легкой боли или ее отсутствия).

При использовании данного критерия эффективности обезболивающей терапии, соотношение «затраты/эффективность» было наиболее предпочтительным в группе пациентов, находившихся на монотерапии лорноксикамом, а также у пациентов изначально получавших лорноксикам с последующей заменой его на кеторолак (рис. 4).

 Показатели «затраты/эффективность» при использовании в качестве-3

Рис. 4. Показатели «затраты/эффективность» при использовании в качестве критерия эффективности доли пациентов, достигших оптимального уровня ПБС.

Учитывая тот факт, что схема лечение ПБС с использованием монотерапии лорноксикамом обладает наибольшей стоимостью, также был проведен анализ приращения затрат.

CEAincr= (1351,24 руб. – 911,53 руб.) / (96,97% - 50%) = 9,36 руб./%.



Pages:     | 1 || 3 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.