WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

Кардиоренальные взаимоотношения при артериальной гипертензии у больных вторичным хроническим пиелонефритом

-- [ Страница 3 ] --

Исходно и через 12 недель терапии всем больным проводили:

    1. Физикальное обследование, которое включало оценку общего состояния, подсчет ЧСС, клиническое измерение АД на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, антропометрию с расчетом ИМТ по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/ рост2 (м2).
    2. Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.
    3. Определение показателей суточного профиля АД осуществлялось методом СМАД, которое проводилось портативным аппаратом ABPM «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров СМАД (Ж.Д. Кобалава и др., 2004): средних значений САД и ДАД (мм рт. ст.), ЧСС за сутки, день и ночь (ударов/мин); показателей ВСАД и ВДАД за сутки, день и ночь (мм рт. ст.), рассчитанных как стандартное отклонение от среднего значения САД и ДАД в указанные временные интервалы; повышенными значениями считались: ВСАД сутки > 15,2 мм рт. ст., ВДАД сутки > 12,3 мм рт. ст., ВСАД день > 15,5 мм рт. ст., ВДАД день > 13,3 мм рт. ст., ВСАД ночь > 14,8 мм рт. ст., ВДАД ночь > 11,3 мм рт. ст. (А.Н. Рогоза, 2004); «нагрузки давлением», оцененной по проценту времени, в течение которого величины АД превышали критический уровень: за сутки для больных с патологией почек и ВМП – 125/75 мм рт. ст., днем – 130/80 мм рт. ст. и ночью – 110/70 мм рт. ст. (M. Kikuya et al., 2007); высокими считались значения индекса времени (ИВ,%) гипертензии более 25% (И.А. Комисаренко и др., 2004); показателей, отражающих суточный ритм АД: степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ,%), который рассчитывают как относительное снижение САД и ДАД в ночные часы по следующим формулам: СИ САД = (САД день – САД ночь) / САД день х 100%

СИ ДАД = (ДАД день – ДАД ночь) / ДАД день х 100%.

В зависимости от величины СИ САД и ДАД выделяли следующие типы суточных кривых: «dipper» – пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы и величиной СИ в пределах 10-20%; «non-dipper» – пациенты с недостаточным ночным снижением АД и величиной СИ менее 10%; «over-dipper» – пациенты с чрезмерным падением АД ночью и величиной СИ более 20%; «night-peaker» – пациенты, у которых ночные значения АД превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения (И.Е. Чазова и др., 2007). Анализировали пульсовое АД (ПАД, мм рт. ст.) за сутки, день и ночь; нормальными считали значения ПАД менее 53 мм рт. ст. (P. Verdecchia et al., 2001); ВУП САД и ДАД (мм рт. ст.), вычисляемую путем вычитания минимального значения из максимального в период с 4.00. до 10.00 утра, нормальными считали значения ВУП САД<56 мм рт. ст., ВУП ДАД<36 мм рт. ст. (Ж.Д. Кобалава и др., 2004); скорости утреннего подъема САД и ДАД (СУП САД, СУП ДАД, мм рт. ст.), вычисляемой путем деления ВУП САД и ВУП ДАД на время (выраженное в часах), в течение которого происходил утренний подъем АД. Нормальными считали значения СУП САД<10 мм рт. ст./ч, СУП ДАД<6 мм рт. ст./ч (Ж.Д. Кобалава и др., 2004).

    1. Оценку структурно-функциональных параметров миокарда и центральной гемодинамики выполняли на аппарате «SIЕMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Х. Фейгенбаум, 1999, Н.Б. Шиллер и др., 2005). Определяли конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ, мм), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (МЖП, мм), рассчитывали индекс относительной толщины стенок (ОТС,%.) ЛЖ по формуле: ОТС = МЖП + ТЗСЛЖ / КДР.

По формуле R.B. Devereux (1986) была рассчитана масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г):

ММЛЖ=1,04*((КДР+МЖП+ЗСЛЖ)-КДР)-13,6

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (Sтела).

Определяли тип гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008 г.). Нормальной геометрия ЛЖ (НГ ЛЖ) считалась, если у больного имелся нормальный ИММЛЖ и ОТС ЛЖ менее 42%. Выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ: концентрическое ремоделирование (КР ЛЖ) - нормальный ИММЛЖ при индексе ОТС, превышающем 42%; концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) – повышенные значения ИММЛЖ при индексе ОТС, превышающем 42%; эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) – повышенные значения ИММЛЖ при индексе ОТС менее 42%. Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ,%) ЛЖ по Simpson (норма >45%).

Для суждения о наличии и степени тяжести ДД ЛЖ определяли ранний пик скорости (Е), отражающий быстрое наполнение ЛЖ, и поздний пик скорости (А), отражающий наполнение ЛЖ во время систолы предсердия; проводили оценку времени замедления трансмитрального кровотока (DT, мсек) и времени изоволюмического расслабления (IVRT, мсек). Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН 2010 г.), выделяют три типа наполнения ЛЖ: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой ДД. Диагностическими критериями определения ДД являются следующие показатели: Е/А<0,5, DT>280 мс, IVRT>105 мс (в возрасте старше 50 лет) и Е/А<1,0, DT>220 мс, IVRT>100 мс (в возрасте моложе 50 лет).

Вычисляли параметры центральной гемодинамики: ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), рассчитывали ударный и сердечный индексы (УИ, мл/м2; СИнд., л/мин/м2) как отношение УО и МОК к Sтела; общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин*с/см-5) по формуле:





ОПСС= 80*АДсреднее/МОК.

Среднее артериальное давление (АДсреднее, мм рт. ст.) определяли по формуле Хикема: АДсреднее = ДАД + (САД - ДАД)/3.

Удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС, дин*с/см-5/м2) рассчитывали по формуле: УПСС = ОПСС / Sтела.

Индекс аортальной жесткости (ИАЖ, мм рт. ст./мл) оценивали как соотношение ПАД к УО.

    1. Вариабельность ритма сердца (ВРС) проводили на приборе «ВАРИКАРД -1.41» (Россия) с расчетом основных показателей (Р.М. Баевский и др., 2001). Анализировали SDNN (мс) - стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период – показатель симпатической активности ВНС; ИН (у.е.) - индекс напряжения регуляторных систем, с учетом величины которого определялся исходный вегетативный тонус (ваготония, нормотония, симпатикотония, гиперсимпатикотония) (И.В. Бабунц и др., 2002); TP (мс2) - суммарная мощность спектра ВРС – характеризует суммарную активность регуляторных механизмов; HF, LF, VLF (%) - соответственно мощность спектра высокочастотного (показатель активности парасимпатического звена регуляции ВНС), низкочастотного (показатель активности вазомоторного центра, регуляции сосудистого тонуса) и очень низкочастотного компонента (характеризует влияние высших вегетативных центров) вариабельности в проценте от суммарной мощности колебаний; IC (у.е.) - индекс централизации, отражающий степень централизации управления ритмом сердца; LF/HF (у.е.) - коэффициент вагосимпатического взаимодействия; К 30:15 (у.е.) - коэффициент 30:15, характеризующий реактивность парасимпатической нервной системы, который вычисляли как отношение самого продолжительного интервала R-R, соответствующего «пику» ритмограммы, к самому короткому интервалу R-R, соответствующему «дну ямы». В норме К 30:15 более 1,35. Значения в диапазоне 1,35-1,2 считали пограничными, ниже 1,2 – патологическими (Р.М. Баевский и др., 2001). Кр (у.е.) - коэффициент реакции рассчитывали по формуле:

Кр = (R-Rmax – R-Rmin) *100

R-Rmax

С учетом величины данного коэффициента различали 3 вида реакции на ортостатическую пробу: нормальную, сниженную и парадоксальную. Вегетативную реактивность оценивали с помощью отношения показателя ИН во время ортопробы (ИН2) к фоновому ИН (ИН1) с учетом значения фонового ИН. Выделяли нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность (Р.М. Баевский и др., 2001).

    1. Оценку структурных показателей почек выполняли на аппарате «SIЕMENS SONOLINE» G50 (Германия) в соответствии с общепринятыми рекомендациями (В.В. Митьков, 1996). Определяли длину, ширину, толщину почек в мм, границы и контуры, объем, структуру, эхогенность паренхимы, толщину паренхимы и центрального эхо-комплекса (ЦЭК). Рассчитывали КИ по соотношению толщины паренхимы к толщине ЦЭК. Нормальными значениями КИ считали от 1,8 до 2,0 у.е. Оценивали подчеркнутость пирамид почек, наличие эхопозитивных и анэхогенных образований, расширения ч.л.с., аномалий строения почек, состояние паранефральной клетчатки.
    2. Изучение функционального состояния почек включало определение:
  • относительной плотности в утренней порции мочи (у.е.);
      • уровня 2-микроглобулинов в моче методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа – ELISA (мг/л);
  • МАУ по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи (мг/моль). Концентрацию альбумина определяли методом иммуноферментного анализа.
  • уровня креатинина крови методом Яффе;
  • СКФ по формуле MDRD (СКФ (мл/мин/1,73м2)= 186 х (креатинин крови, мг/дл)-1,154 х (возраст, годы)-0,203 х 0,742 (для женщин));
  • клиренса креатинина (КК) по формуле Кокрафта-Гаулта (КК (мл/мин) = (88 х (140-возраст, годы) х m тела, кг) / (72 х креатинин крови, мкмоль/л), х 0,85 (для женщин). Проводили стандартизацию к Sтела обследуемого.
    1. Определение состояния углеводного обмена (глюкоза крови натощак в капиллярной крови, моль/л) унифицированным колориметрическим глюкозооксидазным методом с помощью наборов фирмы «Lachema» (Чехия).
    2. Определение состояния пуринового обмена (мочевая кислота крови, ммоль/л) унифицированным колориметрическим методом депротеинизации с фосфорно-вольфрамовым реактивом «АГАТ» ООО «АГАТ-Мед» (Россия, г. Москва).
    3. Определение состояния электролитного обмена (калий крови, ммоль/л) на автоматическом анализаторе «ABL 615/625» фирмы «Radiometer» (Нидерланды).
    4. Определение состояния липидного обмена (триглицериды (ТГ), ммоль/л) унифицированным энзиматическим колориметрическим методом с использованием реактивов производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия, г. Санкт-Петербург; общий холестерин (ОХС), ммоль/л) унифицированным энзиматическим колориметрическим методом с помощью набора реагентов ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия, г. Санкт-Петербург). Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, ммоль/л) определяли унифицированным методом после преципитации из плазмы под действием гепарина и хлористого марганца с использованием реактивов фирмы «Lachema» (Чехия). Концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) определяли по формуле Фридвальда:

ХС ЛПОНП = ТГ/2,2 (ммоль/л)

ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПВП – ХС ЛПОНП (ммоль/л)

Расчет индекса атерогенности (ИА) производился по формуле, предложенной Н.А. Климовым: ИА = ОХС–ЛПВП/ ЛПВП

Проводили типирование гиперлипидемий (ГЛП) согласно классификации ВОЗ (Д. Фредриксона), Национальным рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2009 г.).

    1. Оценку показателей КЖ с помощью опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form).
    2. Контроль безопасности терапии: оценивали эффективность лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений терапии. При необходимости производилась ее коррекция. Регистрация нежелательных явлений в период лечения осуществлялась пациентом в «Дневнике самоконтроля».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере Celeron с использованием пакета статистических программ «Microsoft Office Excel 2010» и «Statistica 6.0» (StatSoft, USA). Использовали методы параметрической и непараметрической статистики (О.Ю. Реброва, 2002). Для оценки корреляции применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности различий между показателями - t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при p<0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


ИВ САД и ИВ ДАД (табл. 3) были выше у больных АГ в сочетании с ХП, чем у больных АГ без ХП (69,0±3,1 vs 53,2±3,2 и 63,8±3,6 vs 51,1±3,8 % соответственно, p<0,05). ИВ САДночь и ИВ ДАДночь достоверно коррелировали с толщиной почек (r=0,31, r=0,32 соответственно) и КИ (r=-0,2, r=-0,21 соответственно), а ИВ ДАДночь - с относительной плотностью мочи в утренней порции (r=-0,23) и СКФ (r=-0,2) у лиц с АГ и вторичным ХП.

Среди пациентов с АГ и ХП количество больных с повышенной ВСАД и ВДАД в течение суток было выше, чем у пациентов с АГ без ХП (49,1 vs 21,1 и 45,3 vs 22,5% соответственно, p<0,05). Выявлены прямые слабой силы связи между ВСАДсутки, ВДАДсутки и уровнем 2-микроглобулинов мочи (r=0,25, r=0,32 соответственно, p<0,05), ВСАДночь и ВДАДночь и толщиной почек (r=0,28, r=0,21 соответственно, p<0,05), обратные – между ВСАДночь и КИ (r=-0,18, p<0,05).

ПАД превышало нормальные значения как у больных с АГ, так и при сочетании АГ с ХП, что указывает на повышенную жесткость магистральных артерий (57,2±0,9 при АГ и ХП vs 55,3±0,9 мм рт. ст. у больных АГ). Обнаружена статистически значимая корреляция между ПАД и КИ (r=-0,24) у больных I группы.

У пациентов с АГ и вторичным ХП СУП САД была выше, чем при АГ без ХП (26,3±2,7 vs 19,6±1,9 мм рт.ст., p<0,05). СУП САД и СУП ДАД коррелировали с толщиной почек (r=0,22, r=0,3 соответственно, p<0,05).

Таблица 3.

Результаты СМАД у обследованных больных (M±m)

Показатель

Группа

АГ и ХП

Группа II

АГ без ХП

САД среднее, мм рт. ст.

146,0±1,5

141,2±1,6

ДАД среднее, мм рт. ст.

88,8±1,2

85,9±1,3

ЧСС средняя, уд/мин

74,4±1,2

73,9±1,3

ПАД среднее, мм рт. ст.

57,2±0,8

55,3±0,9

ИВ САД день, %

69,0±3,1*

53,2±3,2

ИВ ДАД день,%

63,8±3,6*

51,1±3,8

ИВ САД ночь,%

69,9±3,7

62,1±3,6

ИВ ДАД ночь,%

68,4±3,7

67,4±3,5

ВСАД сут., мм рт. ст.

16,0±0,5*

14,2±0,6

ВДАД сут., мм рт. ст.

12,6±0,5*

10,8±0,4

ВУП САД, мм рт. ст.

48,4±2,7



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.