WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Кардиоренальные взаимоотношения в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

-- [ Страница 2 ] --

1,7±0,1*

2,9±0,2

ФЖЕЛ, л/с

2,5±0,2*

3,2±0,1

ОФВ1/ФЖЕЛ,%

62,5±4,3*

90,2±2,4

ПОСвыд, л/мин

396,3±18,4*

571,1±20,8

МОС25, л/с

2,6±0,6*

6,7±0,4

МОС50, л/с

1,4±0,3*

4,2±0,3

МОС75, л/с

0,8±0,1*

1,8±0,4

Примечание: *- достоверность различий между группами

Для корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: острый период ИМ, острая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; другие, кроме ишемической, причины развития ХСН; злокачественная гипертензия, искусственный водитель ритма. В исследование не включались пациенты с I и IV ФК ХСН, сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями, печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, ХОБЛ I и IV стадии, а также II, III стадии при обострении, и другими заболеваниями, могущими оказать влияние на результаты исследования.

В первый визит I этапа оценивали структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы, функцию почек, состояние вегетативной нервной системы и качество жизни, выраженность одышки по шкалам, проводилось биохимическое и клиническое исследование крови (креатинин, ОХС, ТГ, мочевая кислота, калий, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), определялись содержание глюкозы в крови натощак, микроальбуминурия, проводили исследование ФВД, тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода. Во второй визит I этапа, 12 недель от начала лечения, оценивалась эффективность терапии, мониторинг проходимости воздушных путей при проведении пикфлоуметрии. При необходимости производилась коррекция терапии.

Во II этап исследования включено 60 пациентов с ХСН II-III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих ХОБЛ. В зависимости от базисной терапии, включающей в качестве бета-адреноблокатора бисопролол или метопролол тартрат были сформированы 2 группы больных:

Группа 1 – (n=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН был использован ИАПФ – эналаприл, бета-адреноблокатор – бисопролол;

Группа 2 – (n=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН использовался ИАПФ – эналаприл и бета-адреноблокатор – метопролол тартрат;

Кроме того, все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 125 мг/сут, симвастатин 20-30 мг/сут, при необходимости нитраты и диуретики. Средние дозировки препаратов базисной терапии были сопоставимы в сравниваемых группах. Все пациенты с ХОБЛ получали стандартную бронхолитическую терапию: ипратропия бромид по требованию, формотерол или тиотропия бромид постоянно, ингаляционные глюкокортикостероиды, если они были назначены больным до включения в исследование.

По окончании 24 недель лечения всем больным было проведено заключительное обследование в объеме первого визита.

Исходно и через 24 недели терапии всем больным проводили:

  1. Физикальное обследование, включающее оценку общего состояния, измерение систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления на обеих руках в положении пациента сидя по стандартной методике, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), антропометрию.
  2. ФК ХСН устанавливали согласно классификации ХСН ОССН 2002. Для уточнения функционального класса ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН – ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000).
  3. Оценку структурно-функционального состояния сердца проводили с помощью эхокардиографии по общепринятой методике на аппарате SIЕMENS SONOLINE G50 (Германия) с допплеровским датчиком. Исследование включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого и правого предсердия (ЛП и ПП), правого желудочка (ПЖ), конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР ЛЖ)), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ММЛЖ=1,04-[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)-КДР]-13,6 (Devereux R.B.,Alonso S. Et al., 1977 г). Кроме того, определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), по отношению к поверхности тела и оценивали систолическую (ФВ) и диастолическую (пик А, пик Е, время замедления трансмитрального кровотока - DT, время изоволюметрического расслабления - IVRT) функции ЛЖ, типы диастолической дисфункции.
  4. Исследование ВРС при записи коротких – 5-минутных участков ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «ВАРИКАРД -1.41» Россия) проводили утром в состоянии покоя (после 10-минутного нахождения в горизонтальном положении) с расчетом основных показателей (Баевский Р.М. и др., 2001 г.): среднее квадратичное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), квадратный корень суммы разностей кардиоинтервалов (RMSSD), индекс напряжения (ИН) и индекс централизации (ИЦ) регуляторных систем, волновые показатели (LF,HF,VLF,TP).
  5. Изучение функционального состояния почек включало определение:

-креатинина сыворотки крови (КК) методом Яффе;





-cкорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формуле MDRD (Levey A.S. et al., 1999 г.);

-экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа;

-функционального почечного резерва (ФПР), то есть степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Гоженко А.И. и др., 2001 г.);

-канальцевой реабсорбции воды (КР) по формуле: КР воды = (СКФ1-минутный диурез / СКФ 1) х 100%, где СКФ1 - базальная клубочковая фильтрация (А.П. Пелещук и др., 1983г.);

-суточной экскреции ионов натрия с мочой по формуле: СЭИНМ=концентрация натрия в моче х объем диуреза (О. Шюк, 1981г.);

-клиренса натрия по формуле: суточная экскреция / (концентрация в плазме х 1440) (О. Шюк, 1981г.);

-относительной плотности утренней порции мочи (ОПМ).

6. Исследование функции внешнего дыхания по общепринятой методике на аппарате «МАС1», Республика Беларусь. Определяли объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Генслера ОФВ1/ФЖЕЛ, мгновенную объемную скорость в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25), 50% ФЖЕЛ (МОС50), 75% ФЖЕЛ (МОС75). С помощью пикфлоуметра («Пульмотест», Россия) определяли пиковую объемную скорость выдоха в л/мин (ПОС выд.). Рассчитывали индекс курящего человека (ИКЧ). Тяжесть одышки оценивали по шкалам Borg, MRС (Medical Research Council Dyspnоea Scale), BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise) (GOLD, 2006).

7. Оценку тканевого баланса кислорода осуществляли электродами, предварительно откалиброванными на полярографическом анализаторе РА-02 (Чехия) с последующим подключением электродов в измерительную цепь оксимонитора ОТ-101 («DATEX» Финляндия) /Патент №2135075 на изобретение «Способ диагностики периферического кровообращения», зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 10.02.1996г./. Определяли следующие параметры:

1) V1 (% в сек) – характеризующий интенсивность тканевого потребления кислорода и пропорциональный степени его дефицита в ткани: V1= (I1/I2 – 1) х 1,66,

где I1 – исходное напряжение кислорода в ткани (до ишемии); I2 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин окклюзии.

2) V2 (% в сек) – показатель скорости восстановления кислорода в коже после декомпрессии исследуемой конечности: V2= (1 – I2/I3) х 1,66,

где I2 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин окклюзии; I3 - напряжение

кислорода в ткани через 1 мин после декомпрессии.

8. Определение сатурации крови кислородом (SaO2) на пульсоксиметре МР 110 фирмы VICA MEDICA, Россия.

9. Изучение состояния углеводного (глюкоза крови натощак), липидного (общий холестерин – ОХС, триглицериды – ТГ), пуринового (мочевая кислота крови) и электролитного (калий, натрий крови) обменов, клинический анализ крови (определение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита) проводилось по стандартной методике.

10. Динамику качества жизни (КЖ) изучали с помощью специфических опросников: Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ) и Сиетловский опросник качества жизни больных стенокардией (А.А.Новик, Т.И.Ионова,2002).

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 7.0, реализованных на PC IBM Pentium IV.

Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол № 69 -2007 от 29 декабря 2007г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния почек, функции внешнего дыхания, вариабельности сердечного ритма, показателей тканевого обмена кислорода и сатурации кислорода, качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких

Обследовано 134 пациента в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН II, III ФК в постинфарктном периоде (3-4-я неделя от начала инфаркта миокарда). Основную группу (I группа) составили пациенты с ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадии (n=74), контрольная группа (II группа) представлена пациентами с ХСН II, III ФК без нарушений ФВД (n=60) (см. табл.1). По данным проведенного исследования у пациентов с ХОБЛ достоверно чаще выявлялась АГ (93,2% vs 65% в 1-й и 2-й группах соответственно, р<0,05), был выше процент больных, перенесших ИМ с зубцом Q (63,5% vs 55%, р>0,05). Среди пациентов с ХСН и ХОБЛ выявлено больше людей с низкой толерантностью к физической нагрузке, чем в группе с изолированной ХСН. Это находит отражение в дистанции, пройденной за 6 минут (308,9+10,4м vs 336,5+11,3м соответственно в 1-й и 2-й группах, `p>0,05). Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления сердечной недостаточности разной степени выраженности. Это находит отражение и в средних баллах по ШОКС: 5,8+0,2 vs 5,3+0,3 балла в 1-й и 2-й группе соответственно. Различие между группами не достигло критерия достоверности. Выявленные нами корреляционные связи между ФК ХСН и ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОСвыд и СДЛА (r=-0,64; r=-0,45; r=-0,59; r=0,51 все при p<0,05) свидетельствуют о взаимном отягощении клинического состояния у пациентов с сочетанной патологией. У больных ХСН с нарушениями ФВД отмечается достоверно большая ЧСС (69,6+0,9 vs 65,7+1,6, p<0,05) в 1-й и 2-й группе соответственно, что, по-видимому, связано с сопутствующей хронической гипоксией, присутствующей при ХОБЛ. Так, показатели SaO2 в 1-й и 2-й группе соответственно составили (93,0+0,2 vs 96,9+0,5 при р<0,05).

У всех обследованных пациентов выявлено умеренное снижение КЖ. Однако, у больных с сочетанием ХСН и ХОБЛ ухудшение субъективной оценки своего состояния проявлялось достоверным снижением КЖ, на что указывают средние баллы по результатам Миннесотского (46,9+2,5 vs 39,5+2,7 балла в 1-й и 2-й группе соответственно, р<0,05) опросника. По результатам Сиетловского опросника (70,1+1,6 vs 75,0+2,1 балла в 1-й и 2-й группе соответственно) качество жизни больных контрольной группы было выше, и, соответственно, количество приступов стенокардии (1,6+0,2 vs 1,4+0,4 в 1-й и 2-й группе) в неделю и количество таблеток нитроглицерина (1,6+0,2 vs 1,4+0,6 в 1-й и 2-й группе) было меньше, чем в первой группе, но данные различия недостоверны.

По данным эхокардиографии у больных ХСН с ХОБЛ отмечается развитие легочной гипертензии, о чем свидетельствуют достоверно большие значения СДЛА и дилатация правых отделов сердца. Так, размеры ПП, ПЖ и показатели СДЛА составили (54,1±1,1; 39,8±1,5; 35,9±1,3 vs 45,8±2,2; 27,0±2,6; 18,5±0,6 в 1-й и 2-й группах соответственно, все при р<0,05). Увеличенными оказываются и размеры левых отделов сердца: КДР и КСР ЛЖ составили (55,7±0,9 и 41,3±0,9 vs 55,2±0,9 и 40,3±1,1 соответственно в 1-й и 2-й группах), а размеры ЛП (54,8±0,9 vs 51,5±1,5; р>0,05). В группе больных ХСН с нарушениями ФВД установлены тесные корреляционные взаимоотношения между правыми и левыми отделами сердца, а именно: между ПП и ЛП (r=0,82; p<0,05), а также между КДР и КСР ЛЖ и ПЖ (r=0,63 и r=0,57 соответственно; p<0,05). Кроме того, в группе больных ХСН с ХОБЛ ТМЖП достоверно больше (1,1±0,01 vs 1,0±0,03 в 1-й и 2-й группах, p<0,05), а ее размеры коррелируют со значениями индекса Генслера и СДЛА (r=-0,41; r=0,51 все при p<0,05).

У больных ХСН с ХОБЛ повышается частота выявления гипертрофии ЛЖ, о чем свидетельствует увеличение количества лиц (78,4%) с повышенным ИММ ЛЖ в сравнении с группой изолированной ХСН (60,0%) (p<0,05). У больных ХСН с ХОБЛ отмечается положительная корреляционная взаимосвязь ММЛЖ с гематокритом крови (r=0,57; p<0,05) и отрицательная с показателем SaО2 (r=-0,89; p<0,05). Отличительной особенностью пациентов ХСН с ХОБЛ оказалось преобладание прогностически неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ: эксцентрической и концентрической гипертрофии ЛЖ (ЭГ и КГ). Так, если суммарное количество лиц с ЭГ и КГ в группе с изолированной ХСН составляет 53,3%, то среди лиц с сопутствующей ХОБЛ этот показатель увеличивается до 72,9% (p<0,05). Достоверно меньше и количество больных с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ: 27,1% в 1-й группе vs 46,7% во 2-й (p<0,05) (рис.1).

 Типы ремоделирования ЛЖ у обследованных больных, **р<0,1,-0

Рис. 1. Типы ремоделирования ЛЖ у обследованных больных, **р<0,1, *p<0,05.

Пациенты сравниваемых групп различались также по типам ДДЛЖ. Так, в 1-й группе больных отмечается меньшее количество лиц с «замедленным» типом ДД ЛЖ, и большее с «псевдонормальным» и «рестриктивным» (рис.2).  Типы диастолической дисфункции ЛЖ у обследованных больных,-1

Рис. 2. Типы диастолической дисфункции ЛЖ у обследованных больных, **р<0,1, *p<0,05.

Установленная отрицательная корреляционная взаимосвязь между значением IVRT и СДЛА, оценкой одышки по шкале MRC и Borg (r=-0,58; r=-0,53 и r=-0,56 соответственно все при p<0,05), а также между DT и ИКЧ (r=-0,51; p<0,05), и положительная между IVRT и SDNN (r=0,45; p<0,05), свидетельствует о связи диастолической дисфункции миокарда ЛЖ в группе больных сочетанной патологией с легочной гипертензией (СДЛА), выраженностью одышки, анамнезом курения, а также показателями ВСР.

Пациенты с сочетанной патологией в сравнении со 2-й группой имели более низкие показатели систолической функции и количество больных с ФВ ЛЖ<45% было больше, но разница по этим показателям не достигла критерия достоверности. Степень систолической дисфункции ЛЖ зависит от выраженности обструктивно-рестриктивных нарушений в группе ХСН с ХОБЛ, так положительные корреляционные взаимоотношения выявлены между ФВ ЛЖ и ОФВ1, индексом Генслера, МОС 50 и 75 (r=0,62; r=0,61; r=0,65; r=0,75 соответственно, все при p<0,05).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.