WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Кардиоренальные взаимоотношения в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

-- [ Страница 3 ] --

При оценке функционального состояния почек среди пациентов 1-й группы в сравнении со 2-ой достоверно увеличивался КК и чаще встречался повышенный уровень сывороточного креатинина (для мужчин >115 мкмоль/л, для женщин >107 мкмоль/л) (35,1% vs 10% соответственно, р<0,05), а также значимо чаще определялось клинически значимое снижение СКФ (<60 мл/мин/1,73м2) (47,3 % vs 26,7% соответственно, р<0,05).

Среди пациентов с ХСН и ХОБЛ в сравнении с больными ХСН без ХОБЛ значимо чаще встречался истощенный ФПР (48,6% vs 15% соответственно, р<0,05).

У больных ХСН с ХОБЛ суточная экскреция альбумина оказалась выше (157,1±15,5), чем в группе изолированной ХСН (135,5±12,1), и МАУ встречалась достоверно чаще (89,2% vs 61,7% соответственно, р<0,05). Выявлено, что увеличение МАУ ассоциируется с дилатацией правых отделов сердца, снижением толерантности к физической нагрузке и увеличением тяжести ХСН. Об этом свидетельствуют корреляционные связи между МАУ и ПП (r=0,43; p<0,05), а также между МАУ и расстоянием, пройденным за 6 минут (r=-0,92; p<0,05), МАУ и ФК ХСН (r=0,43; p<0,05). В нашей работе впервые у больных ХСН с ХОБЛ выявлено, что уровень МАУ имеет взаимосвязь с ИММЛЖ (r=0,42; p<0,05). Кроме того, впервые в группе больных ХСН с ХОБЛ доказано, что поражение клубочкового аппарата почек связано с изменением азотовыделительной, фильтрационной функции почек и появлением внутриклубочковой гипертензии: корреляционные связи выявлены между МАУ и КК, СКФ, ФПР (r=0,99; r=0,-72; r=-0,63 все при р<0,05). Таким образом, снижение уровня МАУ, как маркера эндотелиальной дисфункции, будет ассоциироваться с положительным влиянием на клиническое состояние пациента, ремоделирование сердца и функциональное состояние почек.

Мы выявили достоверное различие концентрационной и реабсорбционной функции почек между изучаемыми группами: так, в 1-й группе увеличивается процент больных со снижением ОПМ (меньше 1018) в сравнении со 2-й группой (72,9% vs 50,0% соответственно, р<0,05), а также снижается процент КР воды (98,2% vs 98,5% соответственно, р<0,05). Причем, улучшение реабсорбционной функции почек в группе ХСН с ХОБЛ ассоциируется с нормализацией вегетативного баланса за счет роста парасимпатических влияний вегетативной нервной системы: корреляционная взаимосвязь между КР воды и показателями ВСР: ИЦ, ИН1, НF% (r=-0,49; r=-0,46; r=0,58 соответственно, все при p<0,05), КР натрия и показателями ВСР: ИЦ, ИН1, НF% (r=-0,52; r=-0,47; r=0,50 соответственно, все при p<0,05). Увеличение ОПМ взаимосвязано с улучшением фильтрационной и реабсорбционной функции почек, уменьшением дилатации ПЖ и повышением тонуса парасимпатической нервной системы: нами выявлена корреляция между ОПМ и СКФ, КР воды (r=0,47; r=0,45, все при p<0,05), а также ОПМ и размерами ПЖ (r=-0,69; p<0,05), ОПМ и SDNN, RMSSD (r=0,47; r=0,44, все при p<0,05). Таким образом, в группе больных ХСН с ХОБЛ установлены значимые кардиоренальные взаимоотношения, а именно связь структурных параметров сердца и ВСР с показателями функционального состояния почек.

Выявлены корреляционные взаимоотношения между показателями канальцевой функции почек (клиренс натрия, КР воды, КР натрия, суточная экскреция натрия, относительная плотность утренней порции мочи) и значениями сатурации крови кислородом (r=0,99; r=0,45; r=0,40; r=0,99; r=0,60 соответственно, все при p<0,05), т.е. улучшение концентрационной, реабсорбционной и волюморегулирующей функции почек ассоциируется с ростом показателей насыщения крови кислородом в группе больных ХСН с ХОБЛ.

В ходе выполнения работы было установлено, что самый высокий процент больных с МАУ и истощенным ФПР, клинически значимым снижением СКФ, повышенным КК и снижением относительной плотности утренней порции мочи обнаруживался у пациентов III стадии ХОБЛ (таблица 2), а также у больных III ФК ХСН (таблица 3).

Таблица 2

Влияние тяжести ХОБЛ на показатели функционального состояния почек у больных ХСН и ХОБЛ II, III стадии

Показатель ХОБЛ IIст (n=52) ХОБЛ IIIст (n=22)
% больных с повышенным креатинином крови 30,8 45,5
% больных со сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) 40,4** 63,6
% больных с истощенным ФПР 48,1 50,0
% больных с МАУ 84,6* 100
Относительная плотность утренней порции мочи 1013,9±0,5* 1012,4±0,5
* различия достоверны между группами - р<0,05 ** различия на уровне статистической тенденции между группами - р<0,1




Таблица 3

Влияние тяжести ХСН на показатели функционального состояния почек у больных ХСН II, III ФК и ХОБЛ

Показатель ХСН IIФК (n=43) ХСН IIIФК (n=31)
Креатинин крови, мкмоль/л 112,2±2,4* 120,2±2,4
% больных с повышенным креатинином крови 25,6 48,4
% больных со сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) 34,9* 64,5
% больных с истощенным ФПР 41,9 58,1
% больных с МАУ 83,7* 96,8
Относительная плотность утренней порции мочи 1013,9±0,5* 1012,3±0,5
* различия достоверны между группами - р<0,05

Анализ взаимосвязей основных показателей, отражающих функциональное состояние почек с различными типами ремоделирования сердца у больных с ХСН и ХОБЛ выявил, что ЭГ и КГ ЛЖ сопровождаются более выраженным ухудшением клубочковых и канальцевых функций нефрона. Таким образом, результаты нашего исследования, показали тесную взаимосвязь между прогрессированием нефропатии и неблагоприятным ремоделированием миокарда у больных ХСН и ХОБЛ, что и составляет основу кардиоренального синдрома.

При проведении спирометрии группе больных ХСН с ХОБЛ выявлены обструктивно-рестриктивные нарушения ФВД с преобладанием бронхообструкции. Впервые в группе больных ХСН с ХОБЛ установлено, что показатели ФВД имеют взаимосвязь с клиническими данными (расстоянием ТШХ, тяжестью ФК ХСН, баллами ШОКС и шкал Borg и BODE, количеством таблеток нитроглицерина, принимаемых в сутки), основными показателями функционального состояния почек (клубочковой, канальцевой, уровня МАУ) и структурно-функциональными параметрами сердца (размерами ПЖ, толщиной МЖП, значениями индекса относительной толщины стенок ЛЖ, DT, IVRT, ФВ ЛЖ), результатами ВСР (ИН1, ИЦ, SDNN, спектральными показателями). Установленные корреляционные связи свидетельствуют о значимых кардиопульмональных и ренопульмональных взаимосвязях в группе больных ХСН и ХОБЛ, позволяя определять ХОБЛ как системное заболевание. Количество же сигарет, выкуриваемых за сутки, влияет как на тяжесть ФК ХСН, так и на тяжесть течения ХОБЛ, и ассоциируется с нарушением функции клубочкового и канальцевого аппаратов почки: выявлена положительная корреляция между ИКЧ, стажем курения и уровнем МАУ (r=0,98; r=0,74 все при p<0,05), ИКЧ и значениями клиренса натрия, относительной плотности утренней порции мочи (r=-0,48; r=-0,47 соответственно, все при p<0,05), ИКЧ и значениями ФК ХСН, ОФВ1 (r=0,40; r=0,40 все при p<0,05).

При изучении ВРС обращает на себя внимание увеличение процента больных со значениями SDNN<50 мс в группе больных ХСН с ХОБЛ в сравнении с группой изолированной ХСН (86,5% vs 70,0% соответственно, p<0,05). В 1-й группе в сравнении со 2-й отмечается снижение показателя RMSSD (50,1±12,3 и 64,3±25,4 соответственно), который показывает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции. Для больных и 1-й, и 2-й групп отмечено напряжение регуляторных систем (ИН) как в положении лежа (ИН1), так и во время ортостаза (ИН2), наиболее выраженное в группе ХСН с сопутствующей ХОБЛ (323,7±53,8 и 548±33,2 vs 292,3±43,2 и 235,7±24,1), различия между группами достоверны по показателю ИН2 (p<0,05). В группе больных ХСН с ХОБЛ достоверно больше лиц с исходной гиперсимпатикотонией и отсутствуют больные с нормальным вегетативным тонусом и ваготонией. Так, распределение больных ХСН с ХОБЛ по типу исходного вегетативного тонуса оказалось следующим: лица с ваготонией – 0%, нормотонией – 0%, симпатикотонией – 6,8%, гиперсимпатикотонией – 93,2%. У больных с изолированной ХСН на соответствующие типы приходилось 0%, 20,0%, 5,0% и 75,0%. Кроме того, в 1-й группе больных, в отличие от пациентов с ХСН без ХОБЛ отмечается преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности за счет снижения процента больных с нормальной вегетативной реактивностью. У больных ХСН с ХОБЛ в сравнении с пациентами 2-й группы выявлено увеличение соотношения LF/HF и процента больных со значениями LF/HF>1,5, p<0,05, свидетельствующее о преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Достоверные корреляционные взаимоотношения выявлены между параметрами ВСР (SDNN, RMSSD) и уровнем ТГ крови, показателями ВСР (SDNN, RMSSD, VLF, LF/HF, ИН1) и структурно-функциональными параметрами работы сердца (DT, IVRT, размерами ПЖ, ПП, ТЗСЛЖ,), показателями ВСР (SDNN, RMSSD, ИН1) и ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОСвыд, индексом Генслера, МОС25, МОС50, МОС75), показателями ВСР (RMSSD, ИН1, VLF%, LF%, LF/HF) и функционального состояния почек (СКФ, ФПР, ОПМ, уровнем МАУ, значениями КР воды и натрия, значениями КК, клиренса натрия, суточной экскреции натрия), что еще раз свидетельствует о значимых кардиоренальных и кардиопульмональных взаимоотношениях в группе больных ХСН с ХОБЛ и системности поражения органов при ХОБЛ. Выявленные достоверные корреляционные связи параметров ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75) и ВСР (ИН1, ИЦ, RMSSD, SDNN, LF%, HF%, VLF%), что свидетельствует о том, что одной из причин гиперсимпатикотонии у больных ХСН с ХОБЛ являются обструктивно-рестриктивные нарушения функции легких.

Пациенты ХСН с ХОБЛ в сравнении с больными с ХСН без ХОБЛ имели несколько повышенные значения холестерина и триглицеридов крови (5,0±0,3 и 1,8±0,2 vs 4,7±0,1 и 1,7±0,1 соответственно), однако различия не достигли критерия достоверности. В ходе анализа корреляционных взаимосвязей между параметрами липидного обмена (ХС, ТГ) и функциональным состоянием почек впервые у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ обнаружена достоверная отрицательная связь между уровнем холестерина и значениями СКФ, клиренса натрия, суточной экскреции натрия (r=-0,41; r=-0,40; r=-0,40 соответственно, все при p<0,05), а также положительная между уровнем холестерина, триглицеридов крови и МАУ (r=0,99; r=0,73 все при p<0,05). Впервые нами выявлены взаимосвязи между уровнем холестерина и триглицеридов крови и параметрами ВСР в группе больных ХСН с ХОБЛ. Достоверных различий в уровне мочевой кислоты и глюкозы у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено.

При клиническом исследовании крови выявлено, что уровень гемоглобина крови, гематокрита и количества эритроцитов у больных сочетанной патологией по сравнению с пациентами с ХСН без ХОБЛ достоверно выше, но средние значения этих показателей не достигают уровня полицитемического синдрома. В группе ХСН с ХОБЛ выявлены достоверные сильные корреляционные связи между значением гематокрита крови и уровнем СДЛА (r=0,97, p<0,05).

У больных ХСН с ХОБЛ при сравнении с пациентами 2-й группы, имеет место нарушение кислородного обмена в тканях. Об этом свидетельствует достоверно более высокий показатель интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) и снижение показателя скорости восстановления кислорода в коже (V2) в 1-й группе больных в сравнении со 2-й (2,1+0,6% в сек. и 0,36+0,15% в сек. vs 0,6+0,45% в сек. и 0,75+0,4% в сек. соответственно, p<0,05). При выполнении пульсоксиметрического исследования среди больных ХСН и ХСН с ХОБЛ выявлено достоверное снижение напряжения кислорода крови в 1-й группе больных в сравнении со 2-й (93,0±0,2% vs 96,9±0,5% соответственно, p<0,05). Нами выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом и клинического состояния больных ХСН с ХОБЛ (расстоянием, пройденным за 6 минут, ФК ХСН, баллами ШОКС и уровнем САД, числом приступов стенокардии, количеством нитроглицерина, принимаемого за сутки). Кроме того, интенсивность одышки в группе больных ХСН с бронхообструктивными заболеваниями ассоциируется с выраженностью тканевой гипоксии: корреляционные взаимосвязи между показателем V2 и результатами шкал Borg, MRС, BODE (r=-0,40; r=-0,41; r=-0,58 соответственно, все при р<0,05), а также между значениями сатурации крови кислородом и результатами шкалы BODE (r=-0,42, р<0,05). Увеличение же степени обструктивно-рестриктивных нарушений в группе больных ХСН с ХОБЛ сопровождается усилением тканевой гипоксии: корреляционные взаимоотношения между V2 и ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОСвыд. (r=0,65; r=0,64; r=0,56 соответственно, р<0,05), значением SaO2 и ОФВ1/ ФЖЕЛ, ПОСвыд. (r=0,99; r=0,59соответственно, все при р<0,05). Курение, главный фактор риска ХОБЛ, еще больше утяжеляет хроническую тканевую ишемию, присущую этим пациентам. Нами выявлена достоверная средней силы связь между количеством сигарет, выкуриваемых за день и показателями V1,V2 (r=0,68; r=-0,68, все при р<0,05). Хроническая гипоксия сопровождается нарушением функционального состояния почек (клубочковой, канальцевой и повышением уровня МАУ). Умеренной силы достоверные связи выявлены между V1 и значениями КК, СКФ, МАУ, КР воды (r=0,56; r=-0,40; r=0,52; r=-0,40 соответственно, все при р<0,05), а также V2 и уровнем МАУ, клиренса натрия (r=-0,43; r=0,40 все при р<0,05). Корреляционные взаимосвязи в группе больных ХСН с ХОБЛ выявлены между значениями сатурации крови кислородом и показателями канальцевой функции почек (клиренс натрия, КР натрия и воды, суточная экскреция натрия и относительная плотность мочи) (r=0,99; r=0,40; r=0,45; r=0,99; r=0,60 соответственно, все при р<0,05), показателями клубочковой функции (СКФ, ФПР) (r=0,53; r=0,45 соответственно, все при р<0,05), уровнем МАУ (r=-0,62, р<0,05). Таким образом, одним из механизмов нефропатии у больных ХСН с ХОБЛ является снижение напряжения кислорода крови. Хроническая ишемия в группе больных ХСН с ХОБЛ отрицательно сказывается на ремоделировании сердечной мышцы и ВСР. Достоверные корреляционные взаимосвязи средней силы выявлены между показателями V1 и V2, SaO2 и структурно-геометрическими параметрами сердца (КСР ЛЖ, толщина МЖП, ЗСЛЖ, размеры ЛП и ПЖ, ММЛЖ), ВСР (SDNN, RMSSD, ИН, ИЦ). Кроме того, в группе ХСН с ХОБЛ установлены достоверные сильные корреляционные связи между уровнем систолического давления в легочной артерии и значением сатурации крови кислородом (r=-0,99, р<0,05).

Динамика клиники, кардиоренальных взаимоотношений, функции внешнего дыхания, вариабельности сердечного ритма, показателей тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода и качества жизни при терапии бета-адреноблокаторами хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.