WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Кардиоренальные взаимоотношения в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

-- [ Страница 4 ] --

Обследовано 60 больных обоего пола в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН II, III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих ХОБЛ II, III стадии. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в 1-й основной (30 человек) в состав базисной терапии ХСН был включен бисопролол в средней дозе 6,9+ 1,8 мг/сут; во 2-й контрольной (30 человек) – метопролол тартрат в средней дозе 70,0+12,2 мг/сут.

24-х недельный прием бисопролола и метопролола тартрата в составе базисной терапии ХСН привел к значимому улучшению клинического состояния пациентов ХСН с ХОБЛ: достоверно снизился ФК тяжести ХСН, средний балл по ШОКС при ХСН, увеличилась дистанция ТШХ. Однако, прием бисопролола в составе базисной терапии ХСН у больных ХОБЛ привел к незначительному снижению САД, ДАД и достоверному снижению ЧСС (на 2,7%, 0,6% и 11,7% соответственно), в то время как при приеме метопролола САД, ДАД незначительно увеличивались, а ЧСС практически не менялась (0,7%, 0,8% и -0,1% соответственно). Выявленные изменения отразились на показателях качества жизни. Так, достоверное повышение баллов по результатам Сиетловского опросника выявлено только в группе бисопролола (9,7%, p<0,05 vs 3,5%) в группе метопролола. Улучшение КЖ больных со стенокардией в группе бисопролола было сопряжено с двукратным снижением числа ангинозных приступов и количества принимаемых таблеток нитроглицерина за сутки (-62,5% и -78,6% все при p<0,05 vs -33,3% и -50,5% соответственно).

Прием бисопролола оказался безопасным для больных ХСН с ХОБЛ: ПОСвыд. увеличивался на 2% и 11,1% соответственно через 12 и 24 недели и незначительно улучшилась бронхиальная проходимость на 24 неделе наблюдения на уровне крупных, средних и мелких бронхов (МОС25, МОС50 и МЛС75 соответственно увеличились на 1,4%, 3,9% и 3,4%). Иная ситуация сложилась во 2-й группе: 24-х недельная базисная терапия ХСН с включением метопролола тартрата привела к незначительному снижению отношения ОФВ1/ФЖЕЛ на 1,4% и ОФВ1 на 1,2% с одновременным незначительным ростом сопротивления дыхательных путей на периферии (на 0,2%, 2,7% и 0,3% снизились соответственно показатели МОС25, МОС50, МОС75). Надо сказать, что выявленные изменения в обеих группах не достигают критерия достоверности, однако, можно говорить о большей безопасности применения бисопролола по сравнению с метопрололом у больных ХСН с ХОБЛ.

В группе бисопролола корреляционные взаимосвязи выявлены между ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ и основными показателями функции почек: СКФ, уровнем МАУ и КР воды, что свидетельствует о ренопульмональных взаимоотношениях у больных ХСН с ХОБЛ. Также установлены достоверные кардиопульмональные взаимоотношения в группе бисопролола позволяющие предположить, что улучшение скоростных и объемных показателей ФВД взаимосвязано с положительным влиянием на выраженность гипертофии ЛЖ, систолическую и диастолическую функции ЛЖ группе больных ХСН с ХОБЛ.

К 24 неделе наблюдения ФВ в 1-й группе увеличилась на 12,5% (p<0,05), а во 2-й на 4% по сравнению с исходными данными. Прирост фракции выброса ЛЖ в группе бисопролола сопряжен с улучшением параметров ФВД, снижением выраженности одышки и МАУ, тонуса симпатической нервной системы и степени напряжения регуляторных систем.

24-недельная терапия бисопрололом привела к снижению процента больных с «рестриктивным» и «псевдонормальным» типом наполнения ЛЖ на 50,7% и 42,8% соответственно за счет увеличения процента больных с начальным «замедленным» типом ДД ЛЖ на 42,9%. В группе метопролола типы ДД ЛЖ изменились в ходе лечения следующим образом: процент больных с «псевдонормальным» типом ДД ЛЖ снизился на 30,7%, с «замедленным» увеличился на 33,5% и не изменился 0% с «рестриктивным» типом ДД ЛЖ. Различия по конечному результату % больных с «рестриктивным» типом ДД ЛЖ между группами достоверно.

К концу периода наблюдения в 1-й группе больных отмечалось снижение (ЭГ+КГ) ЛЖ на 34,8% (p<0,05) наряду с увеличением процента больных с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ (НГ+КР) ЛЖ на 100,4% (p<0,1). В группе больных, принимавших метопролол, частота выявления (КГ+ЭГ) ЛЖ к концу наблюдения недостоверно снизилась на 14,3%, а процент больных с (НГ+КР) ЛЖ возрос на 33,3%. Различие по конечному результату процента больных с (НГ+КР) ЛЖ между 1- и 2-й группой статистически значимо.

В группе бисопролола в конце периода наблюдения достоверно снизились ММЛЖ и ИММЛЖ (на 4,3% и 4,0% соответственно все при p<0,05 vs 1,2% и 1,5% ММЛЖ и ИММЛЖ группы метопролола тартрата). После 24-х недельной терапии статистически значимое уменьшение толщины задней стенки ЛЖ (на 16,7%, p<0,05) установлено только в группе бисопролола. Таким образом, назначение бисопролола в сравнении с метопрололом тартратом в составе базисной терапии ХСН с ХОБЛ имеет преимущества по влиянию на структурные и функциональные параметры сердца. Снижение массы миокарда ЛЖ в группе бисопролола ассоциируется с улучшением клубочковой и канальцевой функций почек: корреляционные взаимоотношения между ММЛЖ и СКФ, КР воды (r=-0,54, r=-0,64 соответственно, все при p<0,05).

Показатели КДР и КСР ЛЖ, размеры ЛП в обеих группах в конце наблюдения изменялись недостоверно. Однако, 24-х недельная терапия с включением бисопролола vs метопролола тартрата сопровождалась незначительным снижением дилатации ПЖ и достоверным уменьшением размеров ПП, что, по-видимому, связано со снижением СДЛА. Уменьшение размеров ПП в группе бисопролола сопряжено со снижением выраженности МАУ: корреляционные связи между размерами ПП и уровнем МАУ в 1-й группе (r=0,98, p<0,05).





При изучении динамики функционального состояния почек выявлено, что прием бисопролола сопровождался достоверным снижением процента больных с повышенным содержанием КК на 61,4% в сравнении с исходными показателями. В группе метопролола количество больных с гиперкреатининемией практически не изменилось. Различие по конечному результату по изучаемым параметрам между 1-й и 2-й группами статистически значимо. Корреляциооные связи выявлены между КК крови в группе бисопролола и уровнем ХС (r=0,54, p<0,05). В группе метопролола нормализация азотовыделительной функции почек ассоциируется с ростом показателей сатурации крови кислородом, корреляция между КК крови и значением SaO2 (r=-0,63, p<0,05).

Терапия бисопрололом и метопрололом в течение 24 недель ассоциировалась с улучшением функции клубочков: СКФ и клиренс креатинина достоверно увеличивались на 14,8% и 30,5% vs 13,5% и 28,2% соответственно в 1-й и 2-й группах, все при p<0,05. Установлено, что улучшение фильтрационной функции почек в группе бисопролола ассоциируется с положительным влиянием на показатели ФВД и уровень ХС крови. В группе сравнения (метопролола) рост СКФ ассоциирован с уменьшением размеров ПП, значения ВСР LF/HF, интенсивности тканевого потребления кислорода (V1).

Прием бета-АБ (бисопролола и метопролола) в составе базисной терапии ХСН оказывал положительное влияние на состояние внутриклубочковой гемодинамики. Однако, в то время как в группе пациентов, получавших метопролол, наметилась лишь тенденция к снижению выявления истощенного ФПР на 16,8% к концу исследования по сравнению с исходными данными, терапия бисопрололом сопровождалась достоверным уменьшением доли больных с истощенным ФПР на 76,9%. Различие по этому параметру между % в 2-х группах к 24 неделе наблюдения достоверно (p<0,05).

Установлено благоприятное влияние лечения обоими бета-АБ на функциональное состояние канальцев. Об этом свидетельствует увеличение клиренса и суточной экскреции натрия в двух группах, но достоверное (p<0,05) лишь в группе бисопролола. Терапия бисопрололом и метопрололом оказывала позитивное влияние на функцию дистальных канальцев. На это указывает увеличение ОПМ в утренней порции мочи в двух группах (более выраженное в группе бисопролола). Улучшение канальцевой функции почек на фоне приема бисопролола ассоциировано с положительным влиянием на показатели липидного обмена. Так, корреляционные связи выявлены между значениями КР воды и уровнем ХС крови (r=-0,54, p<0,05), значениями КР натрия, ОПМ и уровнем ТГ крови (r=-0,70, r=-0,68 соответственно, все при p<0,05).

К концу периода наблюдения в обеих группах отмечалось снижение средних значений альбуминурии (рис.3).

 Динамика средних значений альбуминурии на фоне терапии бисопрололом и-2

Рис. 3. Динамика средних значений альбуминурии на фоне терапии бисопрололом и метопрололом тартратом у больных с ХСН и ХОБЛ. * -достоверность различий при р<0,05 в сравнении с исходными показателями в группе бисопролола, # – p<0,05 между группами к 24-й неделе наблюдения.

Однако, назначение бисопролола сопровождалось достоверно более выраженным антипротеинурическим эффектом: снижение средней величины МАУ и процента больных с МАУ составило -25,9% и -69,6% все при p<0,05 в группе бисопролола vs -2,1% и -20,1% в группе метопролола. Различие по этим параметрам между % в 2-х группах к 24 неделе наблюдения достоверно. Корреляционные взаимосвязи выявлены между уровнем МАУ и параметрами ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ и ПОСвыд) в группе бисопролола (r=-0,70, r=-0,72, r=-0,89 соответственно, все при p<0,05).

Положительное влияние бисопролола у больных ХСН с ХОБЛ на азотовыделительную, фильтрационную, канальцевую функции почек, а также уровень МАУ ассоциировано с улучшением структурно-функциональных параметров сердца и КЖ (по результатам Миннесотского и Сиетловского опросников), снижением выраженности одышки (по результатам шкал Borg, MRC, BODE), и активности симпатической нервной системы по результатам ВСР, улучшением тканевого обмена кислорода за счет снижения интенсивности его потребления (V1) и роста скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (V2) в процессе лечения, а также сатурации крови кислородом. Таким образом, у больных ХСН с ХОБЛ выявляются значимые кардиоренальные взаимоотношения. Впервые выявлены достоверные корреляционные связи между КЖ больных стенокардией и сердечной недостаточностью, выраженностью одышки и параметрами, отражающими функциональную активность почек в группе больных ХСН с ХОБЛ. Кроме того, положительное влияние бисопролола на функциональное состояние почек ассоциируется с улучшением КЖ и снижением субъективной выраженности одышки, что, безусловно, является значимым для больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ. Впервые установлены значимые корреляционные связи параметров ВСР и функции почек в группе ХСН с ХОБЛ, подтверждающие кардиоренальный континуум у этих больных. Причем, прием бисопролола через снижение гиперсимпатикотонической активности вегетативной нервной системы, оказывает положительное влияние на функцию почек в группе ХСН с сочетанной бронхообструктивной патологией.

Впервые в группе ХСН с бронхообструктивной легочной патологией выявлены взаимосвязи функции почек и показателей тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом. Положительное влияние бисопролола на перечисленные параметры ассоциируется с его нефропротективным эффектом группе ХСН с ХОБЛ.

Терапия бисопрололом сопровождалась лучшей динамикой показателей ВРС, чем при приеме метопролола тартрата. Так, в группе бисопролола через 24 недели наблюдения зафиксировано увеличение SDNN на 32,9%, p<0,05 vs 19,9% при приеме метопролола. Обращает на себя внимание более выраженное уменьшение процента больных со значениями SDNN<50 мс в 1-й группе пациентов по сравнению со 2-й к концу исследования (-15,9% vs -8,4% соответственно в сравнении с исходными данными). Однако, более выраженная положительная динамика прослеживалась в группе пациентов, принимавших бисопролол. Об этом свидетельствует достоверное снижение показателей отношения LF/HF в 1-й группе по сравнению со 2-й (на 40,9%, p<0,05 vs 19% соответственно, различие по конечному результату между % в двух сравниваемых группах на уровне тенденции, p<0,1), а также большее снижение процента больных с LF/HF>1,5 (-25% vs -9,6% соответственно в 1-й и 2-й группах).

6-ти месячная терапия бета-АБ не привела к изменению уровня холестерина и триглицеридов крови. Однако, при приеме метопролола тартрата, в отличие от бисопролола, отмечался рост уровня мочевой кислоты и количества больных с гиперурикемией на 4,8% и 19,8% соответственно. В группе бисопролола, в отличие от метопролола тартрата, выявлено достоверное снижение гематокрита крови (на 7,2, p<0,05 vs -3,4% в 1-й и 2-й группах соответственно), что, по-видимому, объясняется положительным эффектом базисной терапии ХСН с включением бисопролола на показатели тканевого обмена кислорода у больных ХОБЛ. Так, было отмечено, что снижение показателя интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) в группе бисопролола оказалось более выраженным и в 1,9 раза превысило динамику данного показателя в группе метопролола. Положительное влияние на интенсивность тканевого потребления кислорода в группе бисопролола ассоциировано с улучшением клинического состояния пациентов: корреляция V1 и расстояния ТШХ, уровня ДАД, количества ангинозных приступов в сутки, количества принимаемых таблеток нитроглицерина (r=-0,82, r=0,99, r=0,99, r=0,98 соответственно, все при p<0,05), положительным влиянием на показатели функции почек и уровень МАУ, структурно-функциональные параметры сердца: корреляция V1 и ФВ ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, Е/А, DT, IVRT (r=-0,98, r=0,99, r=0,99, r=0,99, r=-0,95, r=0,99, r=0,99 соответственно, все при p<0,05), показатели ВСР: корреляция V1 и RMSSD, LF%, ИН1, ИЦ (r=-0,86, r=-0,77, r=0,86, r=0,54 соответственно, все при p<0,05), улучшением параметров ФВД: корреляция V1 и ФЖЕЛ, ПОСвыд. (r=-0,56, r=-0,56 соответственно, все при p<0,05).

В группе бисопролола установлены очевидные преимущества по влиянию на динамику скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (V2) после декомпрессии конечности в отличие от группы метопролола тартрата, где показатель V2 оставался отрицательным, т.е. восстановления исходных показателей тканевого напряжение кислорода не происходит. Аналогичная ситуация прослеживается и по влиянию двух режимов терапии на показатель сатурации крови кислородом (SaO2): так, 6 месячная терапия бисопрололом, по сравнению с исходными данными, оказывает положительное влияние на SaO2 (2,1%), тогда как в группе метопролола SaO2 недостоверно снижается.

ВЫВОДЫ



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.