WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

Роль и место ингибиторов if -каналов синусового узла в лечении больных ибс с синдромом бронхиальной обструкции

-- [ Страница 2 ] --

По результатам фармакоэпидемиологического исследования были оценены стереотипы лечения ИБС у городских пациентов с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями на стационарном и амбулаторном этапах наблюдения. Исследование проводили в медицинских учреждениях г. Волгограда, в которые с 01.01.2009 по 31.12.2009г. обращались больные ИБС с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями (по данным ТФОМС: 858 стационарных и 446 амбулаторных пациентов). Индивидуальную регистрационную карту заполняли на каждую вторую историю болезни (n=420) и случайно выбранный визит из каждой найденной амбулаторной карты (n=359, процедура выбора визита описана в протоколе исследования), которые соответствовали следующим критериям:

  1. Основной/сопутствующий диагноз ИБС в виде одной из следующих хронических форм (стабильная стенокардия, вариантная стенокардия, безболевая ишемия миокарда I-II типа, постинфарктный кардиосклероз).
  2. Основной/сопутствующий диагноз «бронхиальная астма» и/или «хроническая обструктивная болезнь лёгких».
  3. Обращение по поводу одной из вышеперечисленных нозологий.

Истории болезни пациентов с острым коронарным синдромом не включали.

Основные изучаемые показатели:

  1. Частота и структура назначений (% от общего числа пациентов и % от всех назначений) препаратов разных групп для лечения ИБС (ВНОК, 2008) на амбулаторном и стационарном этапах терапии.
  2. Показатели потребления лекарственных средств для лечения ИБС в стационаре: DDD/100 к-дней, анализ «DU-90%». Показатели потребления оценивали по международным непатентованным наименованиям (МНН) для тех лекарственных средств, которые имели 7-значный АТС-код (5-й уровень классификации) и показатель DDD, определённый ВОЗ.

Клинические исследования были проведены в 2009-2010 гг. на базе НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО  «РЖД» (кардиологическое и пульмонологическое отделения), МУЗ ГКБ СМП №25 (пульмонологическое отделение) и консультативно-диагностического кабинета МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда. Работы выполнялись в дизайне простого открытого сравнительного рандомизированного исследования в параллельных группах. Оценивали эффективность ивабрадина и верапамила SR у больных ИБС с сопутствующим бронхообструктивным заболеванием вне обострения (амбулаторные пациенты) и на фоне обострения астмы/ХОБЛ (стационарные пациенты).

Критерии включения:

  1. Больные 40-80 лет с верифицированным диагнозом ИБС.
  2. Стенокардия напряжения I-II функционального класса (ФК I-II) с безболевой ишемией миокарда II типа (ББИМ II типа).
  3. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I-II функциональных классов (ФК I-II NYHA).
  4. Хроническая обструктивная болезнь легких (стадия II-III) или бронхиальная астма (средней тяжести/тяжёлая).
  5. Дыхательная недостаточность (ДН), степень тяжести 0-II.
  6. Подписание информированного согласия.

Диагноз ИБС верифицировали на основании документально подтвержденного перенесенного инфаркта миокарда (наличие очаговых (рубцовых) изменений на ЭКГ и/или операций реваскуляризации миокарда в анамнезе). Диагноз безболевой ишемии миокарда и функциональный класс стабильной стенокардии определяли согласно рекомендациям ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» 2008 года. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности определяли согласно «Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (II пересмотр)» 2007 год. Верификацию диагноза и степень тяжести хронической обструктивной болезни легких определяли в соответствии с критериями GOLD (2008), степень тяжести и контроля над астмой – в соответствии с критериями GINA (2007). Степень тяжести хронической дыхательной недостаточности определяли на основании данных пульсоксиметрии (Пульмонология: национальное руководство, 2009).

Основные критерии исключения:

  1. Пациенты с недавним (<3 месяцев) инфарктом миокарда или реваскуляризацией коронарных артерий, или с анамнезом инсульта, или транзиторной ишемической атакой за последние 3 месяца.
  2. Имплантированный кардиостимулятор/ кардиовертер-дефибриллятор, синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, врожденный синдром удлиненного интервала QT, атриовентрикулярная блокада II-III степени, фибрилляция предсердий.
  3. ЧСС<60 уд/мин в отсутствии приема препаратов с отрицательным хронотропным действием.
  4. Тяжелая или неконтролируемая артериальная гипертензия (САД>180 mmHg или ДАД >110 mmHg).
  5. Симптомы тяжелой сердечной недостаточности (III-IV ФК NYHA) на момент отбора.
  6. Синдром непереносимости аспирина.
  7. Диагностированное тяжелое заболевание печени или почек, обострение язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  8. Потребность (или вероятность возникновения потребности) в назначении следующих препаратов: макролиды, фторхинолоны, азоловые противогрибковые препараты (кетоконазол), циклоспорин, гестоген, антиретровирусные препараты.

Всем пациентам, включённым в исследование, назначали (или корректировали) базисную терапию ИБС (аспирин, статин, ингибитор АПФ, нитрат короткого действия для купирования приступа стенокардии). Терапию бронхообструктивного заболевания (ХОБЛ или астмы) проводили в соответствии со стандартами лечения (GOLD, 2006; GINA, 2007) обострения и ремиссии этих заболеваний. Дозы препаратов базисной терапии ИБС не изменяли на протяжении всего периода амбулаторного и стационарного исследований, у амбулаторных пациентов постоянными были и дозы препаратов базисной терапии бронхообструктивных заболеваний.





В результате стратификационной рандомизации (16 страт в зависимости от ФК стенокардии, ФК NYHA, типа бронхообструктивного заболевания (ХОБЛ/астма) и степени его тяжести; внутри страты последовательное назначение препаратов) амбулаторным и стационарным пациентам назначали один из препаратов исследования:

  • ивабрадин (Кораксан, Les Laboratories SERVIER INDUSTRIE, Франция)
  • верапамил SR (Изоптин СР, ABBOT GmbH & Co. KG, Германия).

Дозы ивабрадина и верапамила SR корректировали индивидуально, в соответствии с уровнем ЧСС: у амбулаторных больных – через 1 и 4 недели терапии, у стационарных – в течение первых 2-4-х суток госпитализации (схема подбора доз описана в протоколе), после чего подобранные дозы не изменяли до окончания исследований. Продолжительность амбулаторного исследования – 16 недель (контрольные визиты: исход, 1, 4, 8, 12, 16 недель), стационарного исследования – период госпитализации (контрольные точки: исход, выписка).

Основные изучаемые параметры:

  1. Частота сердечных сокращений в покое (ЧСС) по данным объективного клинического обследования пациентов. Критерий эффективности изучаемых режимов терапии: целевой уровень ЧСС = 55-60 уд/мин.
  2. Антиангинальную активность препаратов оценивали по числу приступов стенокардии и потребности в нитратах короткого действия (НКД) в неделю (для амбулаторных пациентов) или сутки (для стационарных пациентов) по «Дневникам пациентов». Критерий эффективности: уменьшение количества приступов стенокардии и количества НКД для их купирования.
  3. Антиишемическую активность препаратов оценивали по данным 24-часового мониторирования ЭКГ, которое проводили с помощью мониторной системы ЭКГ «Cardiotens EC-3H ECG» (Meditech, Венгрия). Критерий эффективности: уменьшение продолжительности/исчезновение эпизодов ишемии миокарда и депрессии сегмента ST. Кроме ишемии миокарда оценивали динамику следующих показателей ЧСС в течение суток: ЧСС среднесуточная, ЧСС среднедневная, ЧСС средненочная, минимальный и максимальный уровни ЧСС за сутки. Дневными считались часы с 6.00 до 22.00, ночными – с 22.00 до 6.00.
  4. Динамику продолжительности ЭКГ-интервалов (P, PQ, QRS, QT, QTc) оценивали по данным ЭКГ покоя, которую регистрировали в 12-ти отведениях аппаратом «Cardiovit AT-1» (Shiller, Швейцария). Корректированный интервал QT (QTc) рассчитывали по формуле Базетта.
  5. Влияние препаратов на толерантность к физической нагрузке изучали с помощью теста 6-ти минутной ходьбы (6MT) (American Thoracic Society. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test, 2002). Во время теста оценивали: величину пройденной дистанции, процент от должной дистанции, наличие/отсутствие остановок во время теста, ЧСС, сатурацию кислорода (SaO2) до и после теста (с помощью монитора «Mindray» Patient Monitor PM 9000, Германия), а также степень выраженности одышки и утомляемости по 10-ти бальной шкале Borg до и после теста. По пройденной дистанции 6МТ (м) определяли функциональный класс ХСН (NYHA).
  6. Влияние препаратов на клиническое течение бронхообструктивных заболеваний оценивали по «Дневнику пациента»: частота приступов удушья и потребность в бронхолитиках короткого действия в неделю (амбулаторные пациенты) или в сутки (стационарные пациенты). Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) определяли с помощью компьютерного спирографа «FlowScreen» (Erich Jaeger, Германия) по стандартному протоколу. Оцениваемые показатели (до и после ингаляции бронхолитика): объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Пробу с бронхолитиком считали положительной при увеличении ОФВ1 на 12%.
  7. Качество жизни (КЖ), связанное со стенокардией, оценивали по 5-ти шкалам стандартизированного 100-бального Сиэтловского опросника качества жизни (Seattle Angina Questionnaire - SAQ). Общее качество жизни оценивали по 8-ми шкалам стандартизированного опросника MOS SF-36. После перекодировки всех шкал опросника по 100-балльной шкале, рассчитанные показатели нормировали (NBS – norm-based score) по среднепопуляционным нормам, полученным в результате исследования «МИРАЖ» (Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., 2008), и далее определяли два объединённых показателя КЖ: физический компонент здоровья (PCS) и психологический компонент здоровья (MCS). В результате такого перерасчёта каждая шкала имела одинаковое среднее значение Мn (50 баллов) и стандартное отклонение (10 баллов).
  8. Нежелательные лекарственные явления, которые пациенты самостоятельно отмечали в «Дневнике пациента», анализировали на каждом визите.

Клиническое фармакокинетическое исследование проводили в условиях реальной клинической практики на базе кардиологического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД» и лаборатории фармакологической кинетики НИИ фармакологии ВолгГМУ (зав. лабораторией, д.б.н. Смирнова Л.А.) в 2010 г.

Критерии включения:

  1. Больные ИБС 40-80 лет, мужчины.
  2. Показания к назначению аторвастатина в дозе 20 мг/сут (верифицированный диагноз ИБС) или 80 мг/сут (острый коронарный синдром или неэффективность предшествующей терапии аторвастатином в дозе 40 мг).
  3. Подписание информированного согласия.

Критерии исключения:

  1. Противопоказания к назначению ивабрадина (фибрилляция предсердий) у больных, принимающих аторвастатин в дозе 80 мг/сут.
  2. Противопоказания к назначению верапамила SR (атриовентрикулярная блокада II-III степени, АД<110/70 мм.рт.ст.) у больных, принимающих аторвастатин в дозе 20 мг/сут.
  3. Курение в момент проведения исследования.
  4. Ожирение (индекс массы тела ИМТ >30 кг/м2).
  5. Тяжёлая патология печени или почек.
  6. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
  7. Декомпенсированный сахарный диабет.
  8. Нарушение функции щитовидной железы.
  9. Необходимость назначения любого из следующих препаратов: фторхинолоны, макролиды, системные кортикостероиды, диклофенак, азоловые противогрибковые препараты (кетоконазол).

Пациенты, включённые в исследование, принимали аторвастатин (Липримар, Pfizer, GOEDECKE GmbH, Германия) в дозах 80 (группа 1) или 20 мг/сут (группа 2) в утренние часы. Внутри каждой группы пациенты получали сопоставимую базисную терапию. Исходный терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) аторвастатина проводили через 2 суток ежедневного утреннего приёма этого препарата, после чего (по согласованию с лечащим врачом при наличии показаний) пациентам группы 1 назначали ивабрадин (кораксан, 10-15 мг/сут в 2 приёма), группы 2 – верапамил SR (изоптин СР, 120-240 мг/сут в 2 приёма). Повторное определение концентрации аторвастатина в каждой группе проводили через 7 суток комбинированной терапии. В группе 1 параллельно мониторировали концентрации ивабрадина. Для определения концентраций ивабрадина также была набрана контрольная группа больных, которые получали ивабрадин 10-15 мг/сут (в 2 приёма) без сопутствующего приёма аторвастатина. В этой группе ТЛМ ивабрадина проводили однократно, через 3 суток приёма препарата.

Время получения проб крови после приёма аторвастатина (или комбинированной терапии): 0, 0,44; 2,12; 5; 12,28 и 24 ч. Исходно были рассчитаны D-оптимальные моменты получения биопроб для мониторинга концентраций аторвастатина (точки 0,44; 2,12 и 12,28 ч) с помощью пакета программ ADAPT 5 (D’Argenio D.Z., Schumitzky A., Wang X., 2009), опция SAMPLE, однокамерная модель 1COMPK. Параметры однокамерной модели с внесосудистым многократным введением препарата (Каркищенко Н.Н., Хоронько В.В., Сергеева С.А. и др., 2001) определили предварительно, используя литературные данные о фармакокинетических параметрах аторвастатина (Lennernas H., 2003) и надстройку «Поиск решения» в пакете программ Microsoft Excel, 2003.

Количественное определение аторвастатина проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) на хроматографе с диодно-матричным детектором (Shimadzu, Япония). В качестве стандарта использовали аторвастатин кальций (LGC, Германия), в качестве внутреннего стандарта - диклофенак натриевую соль (SIGMA, США). Количественное определение ивабрадина проводили методом ВЭЖХ на хроматографе с флуоресцентным детектором (Shimadzu, Япония), при длине волны экстинкции 283 нм и длине волны эмиссии 328 нм. В качестве стандарта использовали ивабрадин гидрохлорид (Technologie SERVIER, Франция).

На основании ТЛМ строили кривые зависимости концентраций аторвастатина и ивабрадина от времени получения биопроб. Основные фармакокинетические параметры (AUC, Cmax, Tmax, Cl, Vd) аторвастатина и ивабрадина рассчитывали по фармакокинетическим кривым внемодельным методом. Для анализа параметров аторвастатина модельным методом использовали результаты ТЛМ, полученные только в D-оптимальные моменты времени.

Статистическую обработку всех результатов исследования проводили с помощью пакетов программ SPSS 11.0 и BIOSTAT. Результаты представлены в виде медианы и квартилей (Me (LQ: UQ)). Для выявления внутригрупповых различий повторных измерений с исходом применяли критерии Фридмана и Даннета. При отсутствии промежуточных данных для установления внутригрупповых различий между исходными и окончательными результатами использовали критерий Вилкоксона. Для межгрупповых сравнений использовали критерии Манна-Уитни и двусторонний критерий Фишера. Статистически значимыми считались значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате фармакоэпидемиологического исследования были установлены многочисленные проблемы терапии ИБС у больных с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями на этапах стационарной и амбулаторной помощи.

Выявлено, что 8,6% (36/420) стационарных больных вообще не получали препараты, указанные в рекомендациях ВНОК по лечению ИБС. Преимущественно (94% - 34/36) это были пациенты, у которых ИБС являлась сопутствующим заболеванием. Общая частота назначений препаратов для лечения ИБС представлена на рис.1.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.