WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Роль и место ингибиторов if -каналов синусового узла в лечении больных ибс с синдромом бронхиальной обструкции

-- [ Страница 3 ] --

Среди тех, кому были назначены любые из препаратов стандартной терапии ИБС (n=384), средства для улучшения прогноза получали 84% (323/384) больных: при этом полноценную терапию, улучшающую прогноз, назначали только 21,7% (70/323) пациентов, а 78,3% (253/323) принимали всевозможные комбинации препаратов. Ожидаемым было то, что корректную терапию для улучшения прогноза назначали, преимущественно (94,3% - 66/70) пациентам, которые лечили ИБС как основное заболевание. Но совершенно неожиданным оказался факт, что при лечении таких больных в профильном отделении общая частота адекватной терапии, улучшающей прогноз, составляла всего 35,5% (за счёт небольшой частоты назначения статинов). На фоне других назначений для лечения ИБС ни одного средства для повышения выживаемости не получали 15,9% (61/384) больных. В основном (82% - 50/61) это были пациенты, обратившиеся в стационар в связи с обострением астмы или ХОБЛ.

 Общая частота назначения различных групп препаратов для лечения ИБС-0  Общая частота назначения различных групп препаратов для лечения ИБС-1

Рис. 1. Общая частота назначения различных групп препаратов для лечения ИБС стационарным пациентам (n=420).

Рис. 2. Назначение антиангинальных препаратов стационарным пациентам, получающим терапию ИБС (n=384).

Примечание: ИАПФ – ингибиторы АПФ, АРА – антагонисты ангиотензиновых рецепторов, АСК – аспирин, СТ – статины, ББ – бета-адреноблокаторы, НИТ – нитраты, АК – антагонисты кальция, МЦ – миокардиальные цитопротекторы, ИФК – ингибиторы If-каналов.

Среди препаратов для улучшения прогноза наибольшие опасения у больных ИБС с сопутствующим бронхообструктивным синдромом обычно вызывают бета-адреноблокаторы. Эта группа абсолютно противопоказана больным бронхиальной астмой и имеет относительные противопоказания у больных ХОБЛ (Lopez-Sendon J., Swedberg K., McMurray J. et al., 2004). По данным нашего исследования общая частота назначения бета-адреноблокаторов больным бронхиальной астмой составила 8,3% (12/144), чаще всего (75% - 9/12) их назначали пульмонологи. При этом, на фоне общей очень небольшой частоты (9,1% - 18/198) использования бета-адреноблокаторов пульмонологами, доля больных астмой, которые получали эти препараты, составила 50%. Напротив, половина пациентов, которые находились на лечении по поводу ИБС, получали бета-адреноблокаторы, но из них только 3,2% (3/94) страдали бронхиальной астмой.

Антиангинальную терапию принимали большинство пациентов (89,6% - 344/384), поскольку основной клинической формой ИБС хронического течения была стенокардия напряжения (89%), преимущественно ФК II-III. Частота назначений антиангинальных препаратов не зависела от причин госпитализации в стационар – 95,7% (178/186) больных кардиологического и 83,8% (166/198) больных пульмонологического профиля госпитализации принимали средства для профилактики приступов стенокардии: в первую очередь нитраты и антагонисты кальция, а затем бета-адреноблокаторы (рис. 2). Лечение преимущественно назначали в виде монотерапии или комбинированной терапии двумя препаратами. При этом основными монопрепаратами у больных, госпитализированных в связи с ИБС, были нитраты, бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, а в комбинированной терапии одним из препаратов чаще всего был нитрат. В подгруппе «ИБС - сопутствующее заболевание» нитраты и антагонисты кальция занимали лидирующие позиции и как монопрепараты, и как основная комбинация.

Согласно позициям доказательной медицины, максимально доказанным антиангинальным эффектом (уровень доказательности А) обладают бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция (Диагностика и лечение стабильной стенокардии, рекомендации ВНОК, 2008). В рассматриваемой нами ситуации нишу бета-адреноблокаторов прочно занимают нитраты (уровень доказательности С), что объясняет сопутствующий ИБС бронхообструктивный синдром, который и ограничивает использование антиадренергических препаратов в этом случае. Однако, нитраты никогда не будут полноценной заменой бета-адреноблокаторам, поскольку не влияют на прогноз и обладают нестабильной антиангинальной активностью, связанной с развитием толерантности. Последний аспект приводит не только к потере превентивного эффекта в отношении развития ангинозного приступа, но и утрате способности купировать приступ стенокардии нитроглицерином – единственным на сегодняшний день средством неотложной помощи в этой ситуации (ESC Guidelines, 2006).

Для назначения адекватной терапии в случае, когда ИБС является фоновым заболеванием, безусловно, необходима консультация специалиста-кардиолога. Однако такую консультацию получили только 39% (90/232) больных ИБС, госпитализированных с обострением бронхообструктивного заболевания. При этом рекомендации были полностью выполнены у 29% (26/90) проконсультированных пациентов, а в 17% (15/90) случаев оставлены лечащим врачом без внимания.

В общей структуре назначений перечню ЖНВЛС (Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждён распоряжением Правительства РФ от 29 марта 2007 г. N 376-р), действующему в 2009г, соответствовали 75% лекарственных средств. Препараты для лечения ИБС, бронхообструктивных заболеваний и других показаний составляли примерно равные доли (30, 37 и 33%, соответственно) в общей структуре назначений.

Были выявлены следующие различия в предпочтениях назначаемых препаратов кардиологами и пульмонологами:





  • основным ингибитором АПФ у пульмонологов был эналаприл (72%), кардиологи вместе с ним (31%) активно назначали периндоприл (27%) и лизиноприл (22%);
  • из группы статинов кардиологи использовали симвастатин (63%), пульмонологи – аторвастатин (67%);
  • из группы бета-адреноблокаторов для пульмонологов основным препаратом был бисопролол (72%), а в кардиологических отделениях также назначали и метопролол (54 и 32%, соответственно);
  • основной антагонист кальция для пульмонологов – верапамил (76%), кардиологи отдавали предпочтение амлодипину (59%).
  • кардиологи использовали и изосорбида динитрат (41%), и изосорбида-5-мононитрат (34%), пульмонологи предпочитали первый (68%) из перечисленных препаратов.

Все препараты внутри перечисленных групп обладают одинаковыми фармакодинамическими эффектами, кроме антагонистов кальция, эффекты подгрупп которых принципиально различаются (Kones R., 2010). Возможным объяснением предпочтений пульмонологов в выборе верапамила является необходимость контролировать ЧСС у пациентов с сопутствующим диагнозом ИБС на фоне активной бронхолитической терапии обострения бронхообструктивного заболевания, не назначая при этом препараты из группы бета-адреноблокаторов. Кардиологи решали проблему тахикардии у больных ИБС как с помощью верапамила, так и с помощью бета-блокаторов, попытку назначения которых возможно выполнить у больных со стабильным течением ХОБЛ.

Для оценки объёма потребления мы смогли включить только 75,5% (154/204) лекарственных средств, которые обладали необходимыми характеристиками для применения ATC/DDD методологии ВОЗ. Эти препараты составляли большую часть (89,2% - 3635/4074) от общей структуры назначений.

Сегмент DU-90% соответствовал перечню ЖНВЛС на 97% (43846 DDD/45265 DDD). В общем объёме потребления препараты для лечения ИБС составляли 30%, что было в 1,5 раза меньше объёма потребления препаратов для лечения бронхообструктивных заболеваний (46%). В указанном сегменте (41 препарат) оказались препараты всех групп, которые определены рекомендациями ВНОК для лечения хронических форм ИБС (рис.3), кроме группы ингибиторов If-каналов синусового узла, относительно недавно появившейся на фармацевтическом рынке Российской Федерации (2005 г).

 Объём потребления (в сегменте DU-90%) различных препаратов для лечения-2 Рис. 3. Объём потребления (в сегменте DU-90%) различных препаратов для лечения ИБС стационарными пациентами (n=420).

Примечание: указано название препарата и ATC-код

При анализе подгрупп было установлено, что у больных с основным диагнозом ИБС в сегмент DU-90% вошли все необходимые группы препаратов, что говорит о полном соответствии потребления современным рекомендациям по лечению ИБС. Наиболее потребляемыми из них были ингибиторы АПФ, аспирин, нитраты и антагонисты кальция.

В подгруппе «ИБС - сопутствующее заболевание» в сегмент DU–90% вошли только вышеперечисленные 4 группы: ингибиторы АПФ, аспирин, нитраты и антагонисты кальция. И если отсутствие бета-адреноблокаторов в основном сегменте объясняет обострение бронхообструктивного заболевания у таких пациентов, то объяснить отсутствие статинов в основной группе потребления можно только плохим качеством лечения.

При анализе показателя потребления препаратов различных групп для стационарных пациентов (DDD/100 к-дней), который отражает процент больных ежедневно получающих 1 DDD препарата во время всего периода госпитализации, было установлено, что потребление ингибиторов АПФ (58,8 DDD/100 к-дней) соответствовало частоте их назначения (59%).

Потребление ацетилсалициловой кислоты (47,9 DDD/100 к-дней) было меньше частоты его назначения (52,6%). Учитывая, что 1DDD ацетилсалициловой кислоты не зависит от дозы препарата (1 таблетка), выявленный факт свидетельствует о приёме препарата не каждый день госпитализации. Такая же тенденция сохранялась и при анализе подгрупп «ИБС-основное заболевание» (63,2 DDD/100 к-дней и 72,3%) и «ИБС-сопутствующее заболевание» (32,8 DDD/100 к-дней и 36,6%).

Из группы бета-адреноблокаторов в сегменте DU-90% общего объёма потребления оказался бисопролол. Частота назначения этого препарата (15,2%) значительно превышала объём его потребления 7,6 DDD/100 к-дней. Такая же картина была установлена и в подгруппе «ИБС-основное заболевание», где в сегмент DU-90% попали 2 препарата этой группы - бисопролол (27,1%; 12 DDD/100 к-дней) и метопролол (16%; 3,7 DDD/100 к-дней). Малый объём потребления бета-адреноблокаторов скорее всего был связан с небольшими среднесуточными дозами этих препаратов, по сравнению с 1 DDD для каждого из них – бисопролол 4,6 мг (1 DDD=10 мг), метопролол 0,05 г (1 DDD=0,15 г), хотя отсутствие ежедневного приёма тоже исключить нельзя. А основным предполагаемым нами ограничением для повышения дозы бета-адреноблокаторов был сопутствующий бронхообструктивный синдром.

В общем объёме потребления антагонисты кальция в равной степени представляли как амлодипин (14,6 DDD/100 к-дней), так и верапамил (15,3 DDD/100 к-дней). При этом в подгруппе «ИБС – основное заболевание» основным потребляемым препаратом был амлодипин (20,4 DDD/100 к-дней), а в подгруппе «ИБС - сопутствующее заболевание» - верапамил (23,0 DDD/100 к-дней). Если показатель потребления амлодипина соответствовал частоте назначений этого препарата (14%), то для верапамила частота назначений была значительно выше (26,9%), что вновь указывает на небольшие дозы (1DDD=0,24 г) и отсутствие ежедневного приёма этого препарата. Показатели потребления нитратов (39,9 DDD/100 к-дней) и статинов (11,3 DDD/100 к-дней) также не соответствовали частоте назначения (48,6% и 17,1%) этих препаратов.

В отличие от других групп, общий объём потребления триметазидина 15,2 DDD/100 к-дней превышал частоту его назначений 8,3% (как и в подгруппе «ИБС – основное заболевание» - 27,3 DDD/100 к-дней; 15,4%), что можно объяснить обратной ситуацией – среднесуточная доза этого препарата (61,8 мг) была в 1,5 раза больше 1DDD (40 мг).

Таким образом, недостаточное назначение большинства препаратов для лечения ИБС сопровождалось их ежедневным потреблением в дозах меньших условной единицы потребления или приёмом препарата не каждый день.

Качественное лечение в стационаре должно обеспечить не только подбор эффективной терапии, но и составление полноценных рекомендаций для пациента и врача, который в дальнейшем будет наблюдать больного в условиях поликлиники.

Выявленные недостатки лечения в стационаре не могли не отразиться на рекомендованной терапии ИБС при выписке, которая была указана только в 84,5% (355/420) выписных эпикризов. Больным преимущественно рекомендовали антиангинальные препараты (90% рекомендаций), в основном нитраты и антагонисты кальция. Только 15% рекомендаций содержали полноценную терапию улучшения прогноза, а в 32% эпикризов не был рекомендован ни один препарат, повышающий выживаемость больных ИБС. Больным бронхиальной астмой в 12% случаев рекомендовали приём бета-адреноблокаторов. Нитраты короткого действия как средство неотложной терапии для купирования приступа стенокардии были отражены в 5% выписных эпикризов.

Оценка терапии ИБС в поликлинике показала, что подавляющее большинство пациентов наблюдались у участковых терапевтов (89%), а частота обращений к кардиологу поликлиники не превышала 10%. Наиболее часто назначаемыми (рис. 4) препаратами для улучшения прогноза были средства, блокирующие активность ренин-ангиотензиновой системы (74%), на фоне очень небольшой частоты назначений аспирина (35%) и статинов (8%). Достаточно высокую частоту назначения ингибиторов АПФ и антагонистов АТ1-рецепторов объясняют другие сопутствующие показания к назначению – хроническая сердечная недостаточность (90,5%) и гипертоническая болезнь (90,5%). Объяснений, почему больным не назначали аспирин и статины нет.

 Общая частота назначения различных групп препаратов для лечения ИБС-3  Общая частота назначения различных групп препаратов для лечения ИБС-4

Рис. 4. Общая частота назначения различных групп препаратов для лечения ИБС амбулаторным пациентам (n=359).

Рис. 5. Назначение антиангинальных препаратов амбулаторным пациентам, получающим терапию ИБС (n=354).

Примечание: ИАПФ – ингибиторы АПФ, АРА – антагонисты ангиотензиновых рецепторов, АСК – аспирин, СТ – статины, ББ – бета-адреноблокаторы, НИТ – нитраты, АК – антагонисты кальция, МЦ – миокардиальные цитопротекторы, ИФК – ингибиторы If-каналов, ТД –тиазидные диуретики; КОМБ- комбинированная терапия.

Антиангинальную терапию получали 80% (285/359) амбулаторных пациентов (рис. 5). Как и в стационаре основными назначаемыми антиангинальными средствами были нитраты и антагонисты кальция - в монотерапии или комбинации друг с другом. Бета-адреноблокаторы применяли реже и при этом их назначали каждому третьему пациенту ИБС с сопутствующей бронхиальной астмой (29% - 41/125).

Таким образом, общими проблемами стационарной и амбулаторной помощи больным ИБС с сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями, являются:

  • назначение неполноценной терапии для улучшения прогноза ИБС большинству пациентов (в первую очередь за счёт неназначения статинов);
  • назначение бета-адреноблокаторов больным ИБС с сопутствующей бронхиальной астмой, которым они абсолютно противопоказаны;
  • низкая частота привлечения специалистов-кардиологов в случае лечения ИБС как сопутствующего заболевания с последующим невыполнением рекомендаций;
  • неадекватное составление рекомендаций при выписке больных из стационара.

Решение этих проблем тесно связано с вопросами профессиональной подготовки врачей и организации оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Но есть и ещё одна общая проблема, которая не зависит от вышеперечисленных организационных моментов и которую во многом объясняет ограниченное применение бета-адреноблокаторов при бронхообструктивном синдроме, – это использование нитратов как наиболее назначаемых и потребляемых антиангинальных препаратов.

Пациентам необходим принципиально новый препарат, который по своей клинической эффективности будет соответствовать антиангинальным препаратам с максимальным уровнем доказательности, не окажет негативного воздействия на бронхиальную проходимость и сможет хорошо контролировать высокую ЧСС. Представитель новой группы антиангинальных средств – ингибиторов If-каналов синусового узла – препарат ивабрадин теоретически отвечает этим требованиям.

Выполненные нами клинические исследования сравнили эффективность ивабрадина и верапамила SR у больных ИБС на фоне ремиссии и ХОБЛ и астмы среднетяжёлого/тяжёлого течения. Общая характеристика пациентов представлена в таб. 1.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов – участников клинических исследований

Показатель

Амбулаторные

Стационарные



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.