WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

Роль и место ингибиторов if -каналов синусового узла в лечении больных ибс с синдромом бронхиальной обструкции

-- [ Страница 5 ] --

Примечание: р – критерий Манна-Уитни.

Учитывая, что верапамил SR обладает и другими фармакологическими свойствами, способными уменьшать потребность миокарда в кислороде (отрицательный инотропный эффект, уменьшение постнагрузки), а ивабрадин изолированно действует только на ЧСС, то он должен урежать её в большей степени. Это подтвердилось результатами 24-часового мониторирования ЭКГ. В группе амбулаторных больных ивабрадин достоверно уменьшил исходно сопоставимые с группой верапамила SR среднесуточный уровень ЧСС (на 10 уд/мин), ЧСС в дневные (на 9 уд/мин) и ночные (на 10 уд/мин) часы, а также максимальную (на 18 уд/мин) и минимальную ЧСС (на 4 уд/мин) через 16 недель терапии. В результате появились достоверные различия с группой верапамила SR, где статистически значимо по сравнению с исходом уменьшилась только средненочная ЧСС (на 5 уд/мин).

В отличие от амбулаторных пациентов, в группе ивабрадина у госпитализированных больных исходные показатели среднесуточной, максимальной и средненочной ЧСС при Холтеровском мониторировании ЭКГ были достоверно выше, чем в группе верапамила SR. Однако кратковременная терапия ивабрадином в стационаре также привела к статистически значимому снижению данных показателей ЧСС (соответственно на 7 уд/мин, 18 уд/мин и 6 уд/мин) и исчезновению различий между группами. Среднедневная и минимальная ЧСС достоверно уменьшилась в группе ивабрадина по сравнению с исходом (на 9 и 5 уд/мин соответственно), но отличий от группы сравнения по этим показателям не было ни исходно, ни перед выпиской пациентов из стационара. В группе верапамила SR показатели ЧСС во время 24-часового мониторирования ЭКГ у больных ИБС с обострением бронхообструктивных заболеваний за период госпитализации достоверно не изменились. Способность ивабрадина снижать показатели ЧСС в течение суток была отмечена и другими исследователями (Вундервальд Д.С., Хохлов А.Л., Лисенкова Л.А., 2010; Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Агафонов А.Н., 2011).

Ивабрадин уменьшал не только ЧСС покоя и ЧСС, зарегистрированную во время обычной двигательной активности пациентов в течение суток, но и ЧСС на фоне физической нагрузки. Через 8 недель терапии у амбулаторных пациентов группы ивабрадина ЧСС после окончания 6-ти минутного теста уменьшилась на 20 уд/мин по сравнению с исходным уровнем постнагрузочной ЧСС и стала статистически значимо (р=0,001) отличаться от группы верапамила SR, в которой произошло менее выраженное снижение этого показателя (на 15 уд/мин). Эффект и достоверность различий сохранялись до момента окончания исследования (16 недель). В группе больных ИБС, госпитализированных в связи с обострением бронхообструктивного заболевания, были выявлены подобные изменения: постнагрузочная ЧСС в группе ивабрадина уменьшилась на 18 уд/мин по сравнению с исходом и стала достоверно (р=0,004) отличаться от подобного показателя в группе верапамила SR (снижение на 10 уд/мин по сравнению с исходом).

Оба препарата увеличивали переносимость пациентами физической нагрузки как на фоне длительной терапии во время ремиссии бронхообструктивных заболеваний, так и за короткий период госпитализации. Продолжительность дистанций 6-ти минутного теста в момент окончания исследований достоверно изменилась по сравнению с исходом, но между группами статистически значимо не различалась (таб. 4).

Таблица 4

Дистанция 6-ти минутного теста в группах ивабрадина и верапамила SR

Амбулаторные пациенты Стационарные пациенты
Ивабрадин (n=42) Верапамил SR (n=42) Ивабрадин (n=28) Верапамил SR (n=28)
Дистанция 6МТ исход, м 391 (308; 433) 361 (310; 417) 372 (338; 424) 356 (334; 410)
p=0,66 р=0,37
Дистанция 6МТ оконч. исслед., м 435 (374; 479) 403 (354; 450) 394 (363; 440) 378 (356; 421)
p=0,05 р=0,25

Примечание: р – критерий Манна-Уитни.

Улучшение переносимости физической нагрузки на фоне назначения ивабрадина было выявлено как при проведении аналогичного 6МТ теста (Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Зарубина Е.Г., 2008; Шилов А., Осия А., Мацеевич Д. и др., 2008), так и велоэргометрии (Tardif J.C., Ford I, Tendera M et al., 2005; Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al., 2007; Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Бирюченко М.В., 2008).

Кроме того, нами был установлен ряд преимуществ ивабрадина перед верапамилом SR по показателям переносимости физической нагрузки:





  • прирост дистанции 6МТ в группе ивабрадина через 12 недель терапии амбулаторных больных стал достоверно (р=0,01) большим (40 (16; 59) м) по сравнению с группой верапамила SR (21,5 (10; 39) м) с дальнейшим увеличением этого показателя через 16 недель терапии в обеих группах (54 (14; 78) м и 25 (13; 51) м соответственно) и сохранением достоверности (р=0,02) различий. Преимущества ивабрадина в приросте дистанции 6МТ (20 (14; 33) м) по сравнению с группой верапамила SR (15 (7; 25) м) были установлены у больных ИБС также на фоне обострения бронхообструктивных заболеваний (р=0,02);
  • через 16 недель терапии ивабрадином в группе амбулаторных пациентов достоверно (р=0,028) увеличилась доля больных с ФК I (NYHA) (12/42) по сравнению с группой верапамила SR (5/42). Подобные изменения произошли и в группе стационарных пациентов: в момент окончания исследования доля пациентов с ФК I (NYHA) в группе ивабрадина (13/28) статистически значимо (р=0,04) отличалась от группы верапамила SR (5/28);
  • через 8 недель в группе ивабрадина уменьшилась доля амбулаторных пациентов (с 26/42 до 5/42), которые исходно не смогли выполнять ходьбу в течение 6-ти минут без остановок, что достоверно отличалось (р=0,035) от группы верапамила SR (14/42). Указанные отличия сохранялись до момента окончания исследования (16 недель);
  • субъективная оценка амбулаторными пациентами тяжести одышки по шкале Borg до и после проведения 6-ти минутного теста в группе ивабрадина достоверно (р=0,03) уменьшилась уже через 4 недели терапии по сравнению с этим показателем в группе верапамила SR.

Выявленные преимущества ивабрадина перед верапамилом SR в переносимости физической нагрузки отразились и на оценке пациентами качества жизни. На фоне сопоставимого антиангинального/антиишемического эффекта обоих препаратов по сравнению с исходом значительно увеличилась оценка качества жизни, связанного со стенокардией, через 16 недель терапии как в группе ивабрадина, так и в группе верапамила SR. Однако пациенты группы ивабрадина считали, что стенокардия оказывает меньшее влияние на переносимость физической нагрузки (оценка по шкале PL опросника SAQ 56,6 баллов), чем в группе верапамила SR (51,2 балла), полученные различия стали достоверными (р=0,001). Сопоставимое улучшение качества жизни больных со стенокардией при назначении ивабрадина в дозах 10-15 мг/сут по данным специализированного опросника SAQ было также показано в клинической части исследования АЛЬТЕРНАТИВА (Карпов Ю.А., Деев А.Д., 2008).

Оценка общего качества жизни через 16 недель терапии также увеличивалась в обеих группах лечения по всем шкалам опросника MOS SF-36. Однако и здесь был выявлен ряд преимуществ ивабрадина: пациенты, которые получали этот препарат, сообщили о достоверно меньшем влиянии боли на ежедневную активность (ВР), более высокой оценке общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), меньшем влиянии психологического здоровья на социальную активность (SF) по сравнению с больными группы верапамила SR. В результате произошедших изменений оценка общего физического благополучия (PCS) в группе ивабрадина стала соответствовать средненопуляционной норме, достоверно (р=0,002) отличаясь от подобного показателя в группе верапамила SR, пациенты которой не смогли достичь этого уровня. Показатель общего психологического благополучия (MCS) пациенты группы ивабрадина также оценивали достоверно (р=0,03) выше, чем в группе верапамила SR, в обоих случаях он превысил среднепопуляционную норму.

 Oценка общего качества жизни по шкалам опросника MOS-SF 36 в группах-5

Рис. 6. Oценка общего качества жизни по шкалам опросника MOS-SF 36 в группах ивабрадина и верапамила SR через 16 недель терапии.

Примечание: (*) – р<0,05, (**) – p<0,01 сравнение между группами (критерий Манна-Уитни).

Очень важным вопросом для ивабрадина в рассматриваемой нами ситуации является его влияние на течение сопутствующего бронхообструктивного синдрома. Несмотря на то, что фармакологической основы для такого влияния нет, существуют примеры, когда подобные эффекты выявлялись неожиданно. Например, один из предшественников ивабрадина в ряду лекарственных средств, изолированно урежающих ЧСС, препарат затебрадин, достоверно снижал скоростные показатели выдоха (ОФВ1) у больных бронхиальной астмой лёгкого и среднетяжёлого течения вне обострения по сравнению с группой плацебо (Maesen F.P., Smeets J.J., van Noord J.A. et al., 1994).

По данным дневников пациентов было установлено, что в группе амбулаторных больных ИБС с сопутствующими ХОБЛ или бронхиальной астмой вне обострения произошло уменьшение количества приступов удушья (с 1,8 (1; 2,5) до 1(0; 1,3) прист./нед.) и связанной с этим потребности в бронхолитиках короткого действия (с 2 (1; 4) до 1 (0; 2) доз/нед.) на фоне терапии ивабрадином сопоставимо с группой верапамила SR (с 2 (1; 3) до 1 (0; 2) прист./нед.; с 4 (1; 6) до 1,1 (0; 3,3) доз/нед.) уже через 1 неделю после их назначения. Значения указанных показателей уменьшились с дальнейшим увеличением доз препаратов и сохранялись до момента окончания исследования в обеих группах лечения. Показатели ФВД при этом достоверно не изменились ни у больных ХОБЛ, ни у больных астмой в течение 16 недель терапии обоими препаратами. Объяснить полученный нами факт можно только тем, что больные расценивали эквивалент стенокардии одышку как приступ удушья. При назначении антиангинальной терапии количество таких эквивалентов уменьшилось, что и привело к полученному нами быстрому результату.

У больных с обострением бронхообструктивного заболевания также произошло уменьшение приступов удушья и потребности в бронхолитиках короткого действия, клинические данные сопровождались сопоставимым улучшением показателей ФВД на фоне активного лечения обострения в обеих группах лечения. Назначение ивабрадина не приводило к увеличению сроков госпитализации (12,4±3,2 сут) по сравнению с верапамилом SR (13,0±2,7 сут). Таким образом, ивабрадин и верапамил SR не ухудшали течение бронхообструктивных заболеваний и в фазе обострения.

Показатели ФВД на фоне 4-х недельной терапии ивабрадином в дозе 10 мг/сут у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ стадии II-III стабильного течения оценивали российские коллеги и также отмечали нейтральность ивабрадина в отношении скоростных показателей выдоха (Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Зарубина Е.Г., 2008). В небольшом плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании (n=20) назначение ивабрадина (20 мг/сут) в течение 4,5 дней больным с контролируемой астмой не приводило к статистически значимым изменениям показателей ОФВ1 и ПСВ, а также изменению частоты приступов удушья и потребности в бронхолитиках короткого действия (Babu S., Gadzik F., Holgate S.T., 2008).

Кроме эффективности, препарат должен хорошо переноситься пациентами и быть безопасным при назначении. Мы оценивали нежелательные лекарственные явления, анализируя дневники амбулаторных пациентов на каждом визите и наблюдая за пациентами стационара. Один из наиболее значимых нежелательных эффектов ЧСС-урежающих препаратов - брадикардия. Хотя мониторирование ЭКГ показало более выраженную способность ивабрадина контролировать ЧСС в течение суток по сравнению с верапамилом SR, он не приводил к чрезмерному снижению ЧСС. Доли амбулаторных пациентов с ЧСС<50 уд/мин в группах ивабрадина (13/42) и верапамила SR (5/42) достоверно не различались (р=0,061). Такая же ситуация (р=0,2) была установлена у пациентов стационара в группах ивабрадина (9/28) и верапамила SR (4/28). На отсутствие выраженной брадикардии при назначении ивабрадина указывают и другие исследователи (Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Агафонов А.Н., 2011).

В амбулаторной группе на фоне терапии ивабрадином также были отмечены: 1 случай диареи на этапе подбора доз (при назначении 15 мг/сут, потребовал коррекции дозы) и 3 случая развития фотопсий (7,1%) через 8 недель терапии (без коррекции дозы 15 мг/сут). У стационарных пациентов группы ивабрадина нежелательных лекарственных явлений выявлено не было.

Терапия верапамилом SR сопровождалась жалобами на парестезии у 1 амбулаторного пациента (при назначении 240 мг/сут, не повлияло на дальнейший подбор дозы) и слабость у 3-х стационарных пациентов (10,7%) при назначении дозы 480 мг/сут. Снижение САД до 110 уд/мин, ограничивало увеличение дозы верапамила SR у 3 амбулаторных пациентов (7,1%) и 23 стационарных больных (82%). Исходный уровень САД в группах амбулаторных (145 (130; 160) mmHg) и стационарных (155 (130; 165) mmHg) пациентов, получающих верапамил SR, а также базисная терапия ИБС были сопоставимы. Поэтому объяснить такое выраженное снижение АД на фоне обострения бронхообструктивного заболевания можно только активной бронхолитической терапией обострения бета-2-агонистами короткого действия. Другой выявленной проблемой верапамила SR было развитие атриовентрикулярной блокады I степени у 4 (9,5%) пациентов амбулаторной группы (дозы 240-480 мг/сут) и 4 (14,3%) стационарных пациентов (доза 360 мг/сут). Следует отметить, что в амбулаторной группе достоверное увеличение интервала PQ по сравнению с исходом было выявлено через 8 недель терапии верапамилом SR и сохранялось до окончания исследования, а в группе ивабрадина этот показатель достоверно не изменился. Через 16 недель продолжительность интервала PQ между группами стала достоверно различаться. У больных стационара произошло увеличение интервала PQ не только в группе верапамила SR, но и в группе ивабрадина, что, скорее всего, связано с более выраженным урежением сердечного ритма на фоне исходной тахикардии. Несмотря на удлинение интервала PQ, в группе ивабрадина ни одного случая AV-блокады выявлено не было.

Другой «проблемный» интервал, на который всегда обращают внимание исследователи, – это интервал QT, удлинение которого увеличивает «риск торсадогенности», связанный с развитием желудочковой тахикардии torsade de points, часто переходящей в фибрилляцию желудочков и внезапную остановку кровообращения. В нашем исследовании на фоне урежения ЧСС произошло удлинение интервалов QT как при назначении ивабрадина, так и верапамила SR в группах амбулаторных и стационарных больных ИБС с бронхообструктивными заболеваниями. Однако корректированный по ЧСС интервал QTс в группе стационарных больных достоверно уменьшился на фоне терапии обоими препаратами, а в группе амбулаторных пациентов не изменялся или уменьшался по данным большинства контрольных визитов в обеих группах лечения. Полученные нами результаты о влиянии ивабрадина на продолжительность кардиоинтервалов не противоречат имеющимся литературным данным (Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Зарубина Е.Г., 2008; Минаков Э., Хохлов Р., Кузнецова Т. и др., 2009; Царёва В.М., Хозяинова Н.Ю., Агафонов А.Н., 2011).



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.