WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных с аффективными расстройствами

-- [ Страница 2 ] --

Для изучения распространенности и выраженности таких АР как тревога и депрессия у больных БА, всем наблюдаемым пациентам было предложено пройти тест с помощью соответствующих опросников. Для выполнения скринингового исследования использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), а для подтверждения наличия депрессии - опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI).

Далее, после проведенного тестирования для возможности оценки взаимного влияния выраженности ТДР и тяжести клинических проявлений БА пациенты, отвечающие критериям включения в исследование, были разделены на группы (нулевой визит). Разделение производилось с помощью стратификации. В качестве стратификационного признака использовалось наличие или отсутствие у пациента ТДР. В результате было сформировано две группы. В первую из них включались пациенты с БА и ТДР. Вторая группа состояла из пациентов с БА, у которых ТДР выявлено не было. Эта группа являлась контрольной. Пациенты обеих групп до начала лечения получали только стандартную противоастматическую терапию.

Для возможности изучения взаимного влияния выраженности ТДР и тяжести клинических проявлений БА у данной категории пациентов, а также для оценки обоснованности фармакологической коррекции ТДР у больных БА, пациенты первой группы с помощью рандомизации были разделены на две подгруппы (1а и 1б). Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Пациентам группы 1а (основная) в дополнении к стандартной противоастматической терапии осуществлялась фармакологическая коррекция выявленных у них ТДР. Пациенты группы 1б (дополнительная) получали стандартную противоастматическую терапию, а в качестве коррекции ТДР использовался аутотренинг, основам которого они были обучены.

В ходе начального (нулевого) визита производился общий осмотр, сбор жалоб и анамнеза, выполнялся весь спектр лабораторных обследований в рамках стандартов оказания медицинской помощи (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Также определялись исходные показатели ФВД, проводилась оценка КЖ и разъяснялся порядок заполнения индивидуального дневника самоконтроля.

Через одну неделю (визит №1) производился повторный общий осмотр больного, оценка комплаентности пациента и контроль возникновения НЛР.

Визит №2 производился на пятой неделе наблюдения и предполагал общий осмотр пациента, оценку психологического статуса с помощью опросников HADS и BDI, определение параметров ФВД и КЖ, контроль комплаентности и НЛР.

Через десять недель наблюдения во время визита №3 производилась оценка результатов терапии. Выполнялись рутинные лабораторные анализы, определялись показатели ФВД, КЖ по опроснику MOS SF-36 и психологического статуса с помощью шкал HADS и BDI.

При возникновении НЛР или состояний, связанных с ухудшением самочувствия пациент имел возможность осуществить незапланированный визит к врачу для решения вопроса о дальнейшем продолжении терапии.

Для оценки ФВД определялись следующие показатели: пиковая скорость выдоха (ПСВ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), мгновенная объемная скорость 25% (МОС 25), мгновенная объемная скорость 50% (МОС 50), мгновенная объемная скорость 75% (МОС 75), средняя объемная скорость 25-75% (СОС 25-75), средняя объемная скорость 75-85% (СОС 75-85). Указанные показатели определялись с использованием компьютерного анализатора «Flowscreen» фирмы «Jaeger», Германия.

КЖ пациентов оценивалось по опроснику MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short – Form Health Status).

В дневнике самоконтроля пациенты отмечали количество и тяжесть дневных и ночных симптомов БА по представленной шкале, потребность в бронхолитиках (2-агонистах) короткого действия, с помощью индивидуальных пикфлоуметров измеряли пиковую скорость выдоха (ПСВ) утром и вечером, один раз в 5 недель заполняли опросник (тест) по контролю над астмой (Asthma Control Test). Соблюдение схемы лечения и комплаентность пациентов оценивалась по количеству принятых ЛС с помощью методики подсчета доз и таблеток, а также отметками в дневнике самоконтроля.

Регистрация всех исследуемых параметров проводилась в индивидуальной регистрационной карте.

Исходно все больные получали однотипную терапию в соответствии с национальными стандартами лечения БА средней степени тяжести (Step 3, Step 4 по GINA 2009). Терапия включала ингаляционные кортикостероиды (будесонид-форте или беклометазона дипропионат 200 мкг в дозе 200-600 мкг/сут или флутиказона пропионат 250 мкг в дозе 250-500 мкг/сут) в сочетании с 2-агонистами длительного действия (сальметерол 25 мкг в дозе 100 мкг/сут или формотерол 12 мкг в дозе 24-48 мкг/сут), 2-агонисты или м-холинолитики короткого действия по требованию (сальбутамол 100 мкг в дозе 200-800 мкг/сут, фенотерол 50 мкг в дозе 100-200 мкг/сут, ипратропия бромид 20 мкг в дозе 40-160 мкг/сут). Для последующей оценки затрат на стандартную противоастматическую терапию изучалась структура используемых препаратов, как по международным непатентованным наименованиям (МНН), так и по торговым названиям. Учитывая, что пациенты применяли не только моно-, но и комбинированные препараты различных фармацевтических форм, среднее значение дозы рассчитывалось исходя из доли действующих веществ в каждом конкретном препарате.





Для проведения фармакологической коррекции ТДР использовался препарат из группы селективных ингибиторов пресинаптического нейронального обратного захвата серотонина (СИОЗС). Такой выбор является обоснованным, поскольку ЛС этой группы являются препаратами выбора согласно национальным рекомендациям по терапии психосоматических расстройств. Они обладают меньшей выраженностью побочных проявлений и, следовательно, хорошей переносимостью (Погосова Г.В., 2007). В отличие от бензодиазепинов и трициклических антидепрессантов, СИОЗС практически не вызывают вялости и дневной сонливости, не обладают побочными соматовегетативными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания), считаются оптимальными препаратами при тревожной депрессии ввиду их анксиолитического и тимоаналептического эффекта, а также хорошей переносимости (Воробьева О.В., 2004). Более того, в ряде исследований было показано, что СИОЗС обладают некоторыми терапевтически желательными соматотропными эффектами в отношении бронхолегочной системы у больных БА. Предполагается, что, воздействуя непосредственно на выход серотонина, эти антидепрессанты могут способствовать купированию бронхоспазма, что является немаловажным у пациентов, страдающих БА.

Выбор конкретного препарата из группы СИОЗС в пользу флувоксамина обусловлен тем, что, обладая избирательной психотропной активностью, он способствует коррекции депрессии легкой и средней степени тяжести.

В диссертационном исследовании использовался препарат Феварин 100 мг (Abbott Healthcare SAS, Holland). Режим дозирования осуществлялся в соответствии с аннотацией к препарату. Стартовая доза составляла 50 мг 1 раз в сутки, назначаемая вечером, и в течении недели повышалась до рекомендуемой 100 мг 1 раз в сутки. В этой дозе препарат назначался в течение 9 недель, т.е. до конца периода наблюдения. Таким образом, общая длительность назначения флувоксамина составила 10 недель. Прием препарата начинался через 10 дней после выписки из пульмонологического стационара. Это было обусловлено тем, что использование антидепрессанта в первые дни стационарного лечения могло бы привести к полипрагмазии, что, в свою очередь, повлекло бы за собой возникновение НЛР.

На третьем этапе для оценки экономической целесообразности фармакологической коррекции ТДР при их выявлении у пациентов с БА, получающих стандартную противоастматическую терапию, было выполнено фармакоэкономическое исследование.

Первоначально, проводилась разработка методологии агрегации данных по заболеваемости населения. Эта разработка производилась для того, чтобы на ее основе мог быть составлен прогноз объема потребления ЛС в соответствии с динамикой больничной и внебольничной заболеваемости, а также осуществлен расчет затрат на лекарственную терапию. Был проведен анализ персонифицированных данных ТФОМС Волгоградской области по показателям заболеваемости болезнями органов дыхания лиц старше 18 лет за последние 5 лет, с последующим прогностическим моделированием фармакоэкономических показателей. Вначале были изучены интенсивные показатели, такие как первичная заболеваемость (собственно заболеваемость, incidence) и распространенности заболеваний (болезненность, prevalence), затем экстенсивные показатели, описывающие структуру заболеваемости.

Далее был произведен расчет затрат на фармакотерапию при лечении пациентов в условиях амбулаторно-поликлинического звена и для стационара. Он осуществлялся с помощью ATC/DDD анализа на основании данных персонифицированного учета. ATC/DDD анализ проводился на основании данных всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по препаратам, используемым для стандартной базисной терапии БА и препаратам для купирования приступов бронхиальной обструкции.

Для оценки целесообразности лекарственной коррекции ТДР у пациентов с БА был выполнен фармакоэкономический анализ с помощью метода «затраты - эффективность». При проведении анализа использовались прямые медицинские затраты, к которым относились затраты на базисную противоастматическую терапию и терапию, необходимую для купирования приступов астмы, а также на фармакотерапию коррекции ТДР. Анализ затрат на ЛС осуществлялся в соответствии с данными о структуре используемых препаратов и их розничной стоимости в рублях на основе данных крупнейшего поставщика Волгоградской области ГУП «Волгофарм». В завершение анализа затрат рассчитывалась стоимость лечения пациентов за период наблюдения.

Критериями эффективности терапии БА являлись показатели ФВД, выраженность дневных и ночных симптомов астмы (в баллах), а также показатели КЖ больных. Для расчета использовалось значение % – разница между достигнутым и исходным значением показателя за период наблюдения по отношению к исходному значению.

Расчет производился по формуле: CEA = DC / Ef

где: CEA – соотношение затрат и эффективности (cost – effectiveness analysis);

DC – прямые затраты на терапию;

Ef – эффективность.

Соотношение было рассчитано по каждому из критериев эффективности в группах 1а и 1б, где соответственно у больных БА в дополнение к стандартной противоастматической терапии либо осуществлялась фармакологическая коррекция выявленных у них ТДР, либо использовался аутотренинг.

В связи с тем, что проведение фармакологической коррекции ТДР требовало дополнительных затрат, был проведен инкрементальный анализ, который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. Стоимость одной единицы эффективности в данном случае рассчитывалась по формуле:

CEA = (DC1 - DC2) / (Ef1- Ef2)

где: CEA – соотношение дополнительных затрат и эффективности;

DC1 – прямые затраты первого метода лечения;

DC2 – прямые затраты второго метода лечения;

Ef1 – эффективность первого метода лечения;

Ef2 – эффективность второго метода лечения.

Для оценки полученных показателей терапии БА с включением фармакологической коррекции ТДР в сравнении со стандартной терапией было выполнено прогностическое моделирование показателей с помощью модели Маркова. В качестве основы была использована апробированная модель прогрессирования БА, разработанная О.А. Немченко с соавторами (Национальный фармацевтический университет, Украина). В данной модели авторами анализировалось 11 возможных переходных состояний, в том числе: амбулаторная (А), стационарная (С) и неотложная (Н) помощь, а также ремиссия (Р). Модель была адаптирована для отечественной системы здравоохранения.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Полученные результаты были представлены в виде средней с учетом ошибки репрезентативности и доли вхождения явления. Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стьюдента, 2-критерий Пирсона, для альтернативных признаков – -критерий. Корреляционный анализ осуществляли по методу Пирсона. Статистически значимыми считали отклонения при р<0,05. Была использована программа статистической обработки данных SPSS Statistics и табличный процессор Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования для оценки уровня распространенности и выявляемости ТДР у больных БА, а также определения наиболее часто назначаемых препаратов для лечения соматогенных депрессий было проведено анкетирование врачей терапевтического профиля и специалистов психиатрической службы с помощью разработанных опросников. Среди врачей терапевтического профиля в опросе участвовало 150 человек, из них 70,9% участковые терапевты городских и районных поликлиник, а 29,1% - врачи стационара. Средний возраст врачей составил 46,3 лет. Среди опрошенных, врачи без квалификационной категории составили 47 человек (42,7%), 1-й или 2-й категории – 31 (28,2%), высшей категории – 32 (29,1%).

Анкетирование показало, что практически все респонденты (89,3%) в своей клинической практике неоднократно встречали больных БА, у которых на основании осмотра и анамнеза выявлялось наличие АР. Однако диагноз ТДР выставляли только лишь 31 (21,4%) из опрошенных врачей. Крайне важно отметить, что 77,8% врачей-терапевтов, которые ставили диагноз депрессии, имели 1-ю или высшую квалификационную категорию. Среди причин, по которым врачи-терапевты не считали необходимым выставлять диагноз ТДР на первом месте (54,4%) было недостаточное количество данных и апробированных методик для верификации диагноза.

Кроме того, до сих пор существует предубежденность больных относительно диагноза ТДР, что препятствует обращению пациентов с психосоматическими состояниями к соответствующим специалистам. Среди причин, по которым врачи не выставляли диагноз ТДР, нежелание пациента встречалось более чем в 14% случаев.

Несмотря на то, что 121 (86,4%) врач признал целесообразность дополнительно к стандартной терапии назначение антидепрессантов больным БА с признаками ТДР, лишь 48 (32,9%) опрошенных в собственной клинической практике назначают какие-либо антидепрессанты. При этом самыми распространенными группами используемых препаратов являются трициклические антидепрессанты и СИОЗС (58,3%).

Также было проведено анкетирование врачей-психиатров. Большинство респондентов (90%) отмечали, что больные с соматогенными ТДР встречаются достаточно часто. В основном (75%) это депрессия средней степени тяжести. Такие пациенты попадают на прием к психиатру преимущественно самообращением (55,6%) или по направлению от участкового терапевта (33,2%).

По мнению 62% врачей-психиатров, терапевт может поставить соответствующий адекватный диагноз ТДР. Однако, подавляющее большинство респондентов (87,5%) указало, что врач-терапевт не может самостоятельно проводить коррекцию соматогенных ТДР. Среди препаратов, которые могут назначаться врачом-терапевтом, большинство опрошенных (82,4%) отметило препараты растительного происхождения или гомеопатические средства. СИОЗС выбрали только 12,2% респондентов.

Врачи-психиатры пациентам с соматогенными ТДР преимущественно назначают трициклические антидепрессанты (66,7%) и СИОЗС (22,2%).

Таким образом, анкетирование позволило выявить достаточно высокую распространенность и при этом низкий уровень выявляемости ТДР у больных БА, а также определить наиболее часто назначаемые препараты для лечения соматогенных депрессий врачами терапевтического профиля и специалистами психиатрической службы. Полученные результаты стали отправной точкой в проведении следующего клинического этапа исследования.

На втором этапе работы при проведении клинического исследования первоначально выполнялась оценка психоэмоционального и клинического состояния больных, с учетом наличия или отсутствия у них ТДР.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.