WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Фармакоэпидемиологические и генетические аспекты хронической сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии

-- [ Страница 3 ] --

Примечание: ГЭ – госпитальный этап, АЭ-1 – амбулаторный этап за 1 год, АЭ-5 – амбулаторный этап за 5 лет; * - р<0,05 при сравнении аналогичных групп на разных этапах

В группе больных без ХСН на амбулаторном этапе количество назначенных препаратов заметно меньше. Чаще всего использовалось сочетание назначения ИАПФ с ББ, АА и диуретиками. В группе контроля преобладало назначение комбинации ИАПФ и ББ.

Эффективность лечения больных с ХСН оценивалась на основании клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2010). Оценка соответствия стандарту проводилась с использованием шкалы, разработанной в клинике (А.Л. Хохлов, 2003). Данная шкала учитывала такие критерии, как количество применяемых препаратов, дозировку, длительность и своевременность начала фармакотерапии.

На амбулаторном периоде сроком 1 год соответствие стандарту лечения ХСН (более 80%) отмечалось в 63,9%, а за 5 лет до госпитализации – в 70,8% случаев. Прогрессирование ХСН в течение пятилетнего периода отмечено в 10,9% случаев. Соблюдение стандартов лечения на госпитальном этапе позволило снизить частоту декомпенсированных форм ХСН в 1,3 раза, на амбулаторном этапе - в 1,2 раза за пятилетний период.

Даже при соблюдении стандартов лечения в амбулаторных условиях в 27,9% случаев успешность лечения была недостаточной, что сопровождалось однократной госпитализацией больных в течение года и низким качеством жизни (в 1,4 раза). Этот факт актуализирует проблему персонализированного подхода к лечению и необходимость изучения генетических факторов. При несоответствии стандарту лечения однократная госпитализация больных в течение года наблюдалась в 29,1% случаев и сопровождалась также более низким качеством жизни (в 1,4 раза).

Нерациональная фармакотерапия на амбулаторном этапе за 1 год связана с отсутствием назначения бета-адреноблокаторов в 29,1%, антагонистов альдостерона в 74,7%, петлевых и тиазидных диуретиков в 63,3 и 26,6%, ИАПФ/АРА в 5,1% и систематического применения средств в 6,4%, с назначением ИАПФ и АРА в низких дозах.

Достаточная степень приверженности к фармакотерапии на амбулаторном этапе за 1 год и 5 лет до госпитализации при ХСН наблюдалась в 67,6 и 49,8%, низкая степень соответственно в 1,8 и 8,2% наблюдений. В группе контроля достаточная степень приверженности имела место на амбулаторных этапах соответственно в 77,8 и 42,9% случаев.

Установлено, что ведущими факторами, влияющими на уровень приверженности к фармакотерапии на амбулаторных этапах при ХСН, являлись забывчивость (32%), недооценка тяжести состояния (27,8%) и недостаток материальных средств (26,9%). В группе контроля преобладали недооценка тяжести состояния (60,4%), забывчивость (12,9%) и другие факторы (47,5%).

При использовании шкал для оценки клинического состояния больных полученные результаты соответствовали стадиям ХСН. Более низкие показатели наблюдались при 2Б стадии. Аналогичная направленность выявлена по шкале RECTOR. При оценке физического и психического компонента здоровья по шкале SF36 выявлено, что более высокий уровень качества жизни отмечался при 1 стадии ХСН (407,1+27,3 баллов), а более низкий - при 2Б стадии (224,8+65,4 баллов).

Как уже отмечалось, генетические исследования выполнены в общей сложности у 212 больных, у 111 с ХСН и 101 пациента без ХСН. Данные группы различались по возрастным критериям, но были сопоставимы по половой принадлежности. Средний возраст мужчин между группами не отличался. В группе с ХСН средняя длительность АГ составила 15,1+9,7 лет, в группе контроля 4,5+3,9 лет. Средняя длительность ХСН составила 10,5+6,3 лет. 1 стадия ХСН наблюдалась у 36%, 2А у 42,3% и 2Б у 21,6% больных. В зависимости от функциональных классов 1 ФК имел место в 34,2%, 2 ФК в 22,5% и 3-4 ФК в 43,2% случаев. В группе с ХСН все пациенты имели АГ 3 стадии, 1 степень встречалась у 34 (30,6%), 2 степень – у 31 (28%), 3 степень – у 46 (41,4%) больных. В группе контроля АГ 1 стадии наблюдалась у 19 (18,8%), 2 стадии – у 82 (81,2%), 1 степени – у 63 (62,4%), 2 степени – у 36 (35,6%), 3 степени – у 2 больных (2%).

Структура сопутствующей патологии и ассоциированных клинических состояний по сравнению с общей группой больных была аналогичной. Частота назначения лекарственных препаратов на госпитальном и амбулаторном этапах в основном соответствовала данным общей группы.

Достаточная степень приверженности к фармакотерапии на амбулаторном этапе за 1 год и 5 лет до госпитализации в группе с ХСН наблюдалась в 77,1% и 64,6%, в группе без ХСН - в 77,8% и 42,9% случаев. Среди факторов, влияющих на уровень приверженности к фармакотерапии, преобладали забывчивость (26,1%), недооценка тяжести состояния (22,5%) и недостаток материальных средств (18,9%).

Физический и психический компоненты здоровья также были наиболее высокими при 1 стадии ХСН. Соответствие стандарту лечения более 80% на амбулаторном этапе за 1 год до поступления в стационар составило 75%, за 5 лет – 86,4%.

Среди ФР развития АГ в группе с ХСН преобладали нарушение толерантности к глюкозе и возраст старше 65 лет для женщин (p<0,05). Группа контроля была отягощена по таким ФР, как курение и повышенный уровень триглицеридов (р<0,05). Анализ полиморфизмов генов при факторах риска, которые причастны к развитию ХСН, показал, что клиническая значимость их неоднозначна. Распределение частот встречаемости генотипов изучаемых полиморфизмов генов при ХСН и в группе контроля соответствовало ожидаемому по равновесию Харди-Вайнберга.





Полученные изменения наблюдались в основном в группе контроля. Среди них наиболее значимым явилась отягощенная наследственность. Данный ФР был ассоциирован с полиморфизмом гена AGT: 521 в виде гетерозиготы в 42,1% случаев.

Что касается гендерных различий, то среди мужчин выявлено повышение частоты встречаемости полиморфизма гена CYP11B2: -344 на 20,3%, среди женщин - ADD1: 1378 на 17,6%, AGT: 521 на 19,5%, AGTR1: 1166 на 21,3% и CYP11B2: -344 на 23,5%. Возраст не имел значимых различий по частоте встречаемости полиморфизмов генов и, по-видимому, не может быть использован как предиктор неблагоприятных исходов.

Частота встречаемости полиморфизмов генов значительно изменялась при избыточной массе тела. Прежде всего это касалось полиморфизмов генов ADD1: 1378 (на 23,7%, р<0,05), AGT: 521 (на 19,7%, р<0,05). Кроме того, было выявлено увеличение частоты мутации-гомозиготы полиморфизма гена CYP11B2: -344 на 20,6% (р<0,05). Данные изменения наблюдались в группе контроля. Согласно полученным данным, ожирение, по-видимому, не играет существенной роли при развитии ХСН. Увеличение частоты встречаемости полиморфизма гена CYP11B2: -344 у больных без ХСН в 1,2 раза прослеживалось при повышении уровня общего холестерина в крови, при высоком уровне ХС ЛПНП мутации-гомозиготы на 25,7%, а при сочетании с гетерозиготой на 22%. Установлено увеличение частоты встречаемости полиморфизмов генов ADD1: 1378 на 17,1% и CYP11B2: -344 на 19,9% в зависимости от повышения в крови уровня триглицеридов. При нарушении толерантности к глюкозе в группе контроля увеличивалась частота полиморфизма гена GNB3: 825 на 48,8%.

При ХСН достоверные значения были получены при повышении в крови уровня креатинина, проявляющиеся увеличением частоты встречаемости полиморфизма гена AGT: 704 в виде гетерозиготы на 38,8%.

При анализе частоты полиморфизмов генов выявлено, что группа контроля с АГ оказалась более генетически детерминированной. Это проявлялось увеличением частоты встречаемости полиморфизмов генов ADD1: 1378 на 12,2%, AGTR1: 1166 на 12,9% и CYP11B2: -344 на 13,3% (р<0,05). Во всех случаях изменения наблюдались со стороны гетерозиготы, а при ADD1: 1378 еще и при сочетании мутации-гомозиготы и гетерозиготы. Кроме того, отмечалась направленность к увеличению частоты встречаемости полиморфизма гена AGT: 521 со стороны гетерозиготы. При ХСН выявлено повышение частоты встречаемости полиморфизма гена AGT: 704 на 8,9%, данная тенденция сохраняется отдельно для мутации-гомозиготы и гетерозиготы. Но статистически значимой разницы при данном показателе не было получено. Можно предположить, что данные результаты по частоте полиморфизмов генов в группах, по-видимому, требуют дальнейшего изучения. Возможно, при ХСН и ее течении имеет значение совокупность генетических полиморфизмов с внешними факторами, а также одновременное сочетание комбинации полиморфизмов генов.

При анализе генетических маркеров при ХСН среди всех полиморфизмов генов доминировали NOS3: -786, AGT: 704 и CYP11B2: -344.

В зависимости от стадийности ХСН наиболее значимые изменения прослеживались со стороны полиморфизмов генов AGTR2: 1675, CYP11B2: -344 и NOS3: -786. При этом частота встречаемости полиморфизма гена AGTR2: 1675 наиболее значительна при 2А стадии (21,3%) по сравнению с 1 стадией ХСН. Выявленные изменения были связаны с изменением частоты гетерозиготы. Влияние полиморфизма гена AGT: 704 на клинически значимые показатели ХСН представлено на рис. 1.

 Частота встречаемости полиморфизма гена AGT: 704 при различных-0

Рис.1. Частота встречаемости полиморфизма гена AGT: 704 при различных показателях ХСН

При 2Б стадии результаты исследования показали высокую частоту полиморфизмов генов AGTR2: 1675 (37,5%) и CYP11B2: -344 (62,5%). Можно предположить, что данные полиморфизмы генов отвечают за более неблагоприятное течение ХСН. Кроме того, при 2Б стадии увеличивается частота полиморфизмов генов AGTR2: 1675 на 16,2% и NOS3: -786 на 28,5% по сравнению со 2А стадией ХСН (р<0,05). Таким образом, с нарастанием тяжести ХСН частота встречаемости полиморфизмов генов повышается и достигает максимальных значений. Это касается, прежде всего, полиморфизма гена NOS3: -786, который достоверно чаще встречался при более тяжелых проявлениях ХСН (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости полиморфизмов генов в зависимости от стадии ХСН

Полиморфизмы генов 1 стадия, n=40 (36,03%) 2А стадия, n= 47 (42,3%) 2Б стадия, n= 24 (21,6%)
ADD1: 1378 - мутация-гомозигота - гетерозигота 8 (20%) - 8 (20%) 11 (23,4%) - 11 (23,4%) 7 (29,2%) 1 (4,2%) 6 (25%)
AGT: 704 - мутация-гомозигота - гетерозигота 30 (75%) 11 (27,5%) 19 (47,5%) 39 (82,9%) 16 (345%) 23 (48,9%) 20 (83,3%) 6 (25%) 14 (58,3%)

Продолжение таблицы 2

AGT: 521 - мутация-гомозигота - гетерозигота 11 (27,5%) 1 (2,5%) 10 (25%) 12 (25,5%) 2 (4,2%) 10 (21,3%) 9 (37,5%) 2 (8,3%) 7 (29,2%)
AGTR1: 1166 - мутация-гомозигота - гетерозигота 13 (32,5%) 1 (2,5%) 12 (30%) 15 (31,9%) 1 (2,1%) 14 (29,8%) 8 (33,3%) 1 (4,2%) 7 (29,2%)
AGTR2: 1675 - мутация-гомозигота - гетерозигота 15 (37,5%) 13 (32,5%) 2 (5%) 24 (51,1%) 14 (29,8%) 10 (21,3%)* 11 (45,8%) 7 (29,2%) 9 (37,5%)**
CYP11B2: -344 - мутация-гомозигота - гетерозигота 27 (67,5%) 13 (32,5%) 14 (35%) 37 (78,7%) 12 (25,5%) 25 (53,2%) 19 (79,2%) 4 (16,7%) 15 (62,5%)**
GNB3: 825 - мутация-гомозигота - гетерозигота 19 (47,5%) 4 (10%) 15 (37,5%) 23 (48,9%) 4 (8,5%) 19 (40,4%) 12 (50%) - 12 (50%)
NOS3: -786 - мутация-гомозигота - гетерозигота 33 (82,5%) 13 (32,5%) 20 (50%) 39 (82,9%) 23 (48,9%) 16 (34%) 23 (95,8%) 8 (33,3%) 15 (62,5%)#
NOS3: 894 - мутация-гомозигота - гетерозигота 18 (45%) 4 (10%) 14 (35%) 19 (40,4%) 4 (8,5%) 15 (31,9%) 9 (37,5%) 1 (4,2%) 8 (33,3%)


Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.