WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения инфаркта миокарда

-- [ Страница 2 ] --

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда

Показатели, N=1405 ИМ с подъемом ST (n=762) ИМ без подъема ST (n=643) р
Абс. % Абс. %
Средний возраст, лет 63,8±11,2 67,0±11,8 <0,0001
ОНМК в анамнезе 114 14,9 93 14,5 0,768
Сахарный диабет 164 21,5 140 21,8 0,943
Гипертоническая болезнь 602 79,0 522 81,2 0,337
Хроническая ИБС 490 64,3 487 75,7 <0,0001
ХСН, ФК III и IV 230 30,2 249 38,7 <0,0001
Цереброваскулярные заболевания 270 35,4 281 43,7 0,002
Ожирение 82 10,8 84 13,1 0,213
Инфаркт миокарда в анамнезе 175 23,0 211 32,8 <0,0001

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс.

В рамках проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования использована методология определения суточной дозы – Defined Daily Dose (DDD). Величина DDD для каждого конкретного препарата была взята из информации Центра потребления лекарственных средств (ЛС) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Исследование потребления ЛС проводилось в соответствии с ATC/DDD методологией ВОЗ (ВОЗ, 2003).

Анализ используемых методов лечения ИМ проводился с применением частотного, АВС и VEN-анализа. Клиническая эффективность и безопасность методов лечения ИМ оценивалась путем сравнения частоты достижения конечных точек в сопоставимых группах: первичная – смерть в госпитальный и отдаленный период, вторичные конечные точки – число инфарктов миокарда с зубцом Q, рецидивов ИМ, аневризм сердца. Рассчитывался абсолютный риск в группе лечения – ART (absolute risk with treatment), абсолютный риск в группе контроля ARC (absolute risk with control), снижение абсолютного риска – ARR (absolute risk reduction) рассчитывалась по формуле: ARR = ARC – ART, и снижение относительного риска – RRR (relative risk reduction): RRR= ARR/ ART. Определялся показатель NNT (number need to treat) – величина, обратная снижению абсолютного риска, интерпретируемая как число больных, которых надо пролечить для предупреждения одного неблагоприятного исхода: NNT=1/ARR. Расчет отношения шансов производился с помощью методов четырех квадратов: OR=AD/BC, расчет относительного риска – по формуле: RR = [A/(A+B)]/[C/(C+D)].

Следующий этап работы был посвящен проведению фармакоэкономического исследования. Информация о ценах на ЛС взята на официальном сайте Минздрава РФ для Республики Коми на 2012 год, использовались средние оптовые цены поставщиков; информация о стоимости услуг – на официальном сайте ГУ РК «Кардиологический диспансер». Проведен ABC/VEN–анализ. В анализе «затраты / эффективность» для каждого фармакотерапевтического режима определялось соотношение затраты / эффективность по формуле: CЕR = (DC + IC)/Ef, где DC – прямые затраты, IC – непрямые затраты – в данном исследовании не учитывали, Ef – эффективность лечения. При проведении фармакоэкономического анализа наименьшее соотношение «затраты / эффективность» с фармакоэкономической точки зрения оценивали как предпочтительное, так как данное соотношение выявляло вмешательства, которые характеризовались наименьшими затратами на единицу эффективности. Инкрементальный анализ, позволяющий определить прибавленную стоимость, то есть стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода, проводился в том случае, если более эффективный метод был более дорогим и выявить доминантный метод лечения не удавалось. Расчет инкрементального соотношения затраты / эффективность проводился по формуле: ICER = ((DC1+IC1) - (DC2+DC2))/(Ef1-Ef2), где: DC1 и DC2 – прямые затраты первого и второго методов лечения, IC1 и IC2 – непрямые затраты первого и второго методов лечения (не оценивались), Ef1 и Ef2 – эффективность первого и второго методов лечения соответственно.





Для оценки инкрементальных показателей использовано понятие «порог готовности платить» (ПГП). По рекомендациям комиссии ВОЗ по макроэкономике, показатель ПГП считался равным трем величинам внутреннего валового продукта (ВВП) в пересчете на душу населения. В Российской Федерации, по оценкам на 2012 год, порог готовности платить составляет 1 102 900 руб. Если дополнительные затраты на единицу эффективности меньше ВВП на душу населения, то оцениваемое медицинское вмешательство является выгодным вложением; от одного до трех ВВП на душу населения (1 ПГП) – медицинское вмешательство экономически эффективно (рентабельно); от одного ПГП до двух ПГП (3 – 6 ВВП на душу населения) –медицинское вмешательство погранично приемлемо; выше уровня двух ПГП (6 ВВП на душу населения) – медицинское вмешательство считается неприемлемым,так как сопряжено с высокими затратами. Оценка затрат на длительное применение методов лечения ИМ проводилась с учетом дисконтирования: Result D = Result ND*(1-(DR/100))(N-1), коэффициент дисконтирования принят равным 3%.

Заключительный этап работы посвящен выявлению факторов, независимо определяющих летальный исход в стационаре и на отдаленном этапе с последующим учетом этих предикторов при оценке эффективности методов лечения больных ИМ путем проведения многофакторного регрессионного анализа. Указанные факторы также легли в основу построения прогностической модели неблагоприятного исхода, которая в дальнейшем была использована для стратификации риска больных с последующим изучением клинической и экономической эффективности методов лечения в различных группах риска.

Статистическая обработка данных

Создание и обработка базы данных проводилось при помощи электронных таблиц Microsoft Excel 2007, статистический анализ проводился с использованием пакетов программ XLSTAT 2012, BIOSTAT. Для статистической обработки полученных результатов применялись методы параметрической и непараметрической статистики (Лакин Г.Ф., 1980; Реброва О.Ю., 1980). Характер распределения данных оценивался с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Количественные значения исследуемых признаков, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлялись в виде (М±), где М – среднее арифметическое значение, – стандартное отклонение. Оценка достоверности различий между парными независимыми выборками проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Для определения линейной зависимости между двумя величинами использовался коэффициент корреляции Пирсона. При характере распределения результатов, отличном от нормального, оценка отличий между группами проводилась с помощью методов непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера. Анализ ассоциации независимых факторов риска с зависимой бинарной переменной (летальный исход в стационаре) осуществлялся с помощью метода логистической регрессии. Все анамнестические, клинические, лабораторные и функциональные переменные использовались в качестве предикторов; всего оценивалось по 58 факторов у больных ИМ как с подъемом, так и без подъема ST. Относительный вклад отдельных предикторов выражался величиной статистики Вальда 2 (Wald Chi-Square) и стандартизованного коэффициента регрессии. Вероятность «р» вычислялась из уравнения регрессии. Показатели с низкой прогностической значимостью были исключены из дальнейших исследований. Для количественных переменных, показавших высокую прогностическую значимость, при проведении ROC – анализа определялась «точка разделения» – показатель, характеризующийся равной чувствительностью и специфичностью. Отдаленная выживаемость оценивалась с применением метода многофакторного анализа – пропорциональной модели рисков Кокса, при сравнении выживаемости в сопоставимых группах использовался однофакторный анализ – метод Каплана-Майера. Влияние переменной на вероятность клинического события оценивалось с помощью отношения шансов (ОШ) и соответствующего 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при p<0,05.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  1. Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования

Первым этапом настоящего исследования было выполнение фармакоэпидемиологического анализа на основании данных медицинских карт стационарного больного, основной задачей которого явилось изучение особенностей назначения ЛС при фармакотерапии ИМ. В соответствии с современными национальными и международными рекомендациями, больным с инфарктом миокарда в остром периоде показано проведение реперфузионных вмешательств и адекватного обезболивания, а также назначение лекарственных средств, улучшающих прогноз или купирующих симптомы заболевания: органических нитратов, дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел), гепарина, бета-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ).

Частота назначения ЛС при ИМпST и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) за период 2003 – 20012 гг. представлена на рисунке 1.

 А. Б. Частота назначения лекарственных средств при инфаркте-0

А.

 Б. Частота назначения лекарственных средств при инфаркте миокарда-1

Б.

Рисунок 1. Частота назначения лекарственных средств при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (А) и без подъема сегмента ST (Б) в 2003 2012 гг.

Примечание: цифрами обозначена частота назначений указанной группы лекарственных средств.

Частота назначения ЛС из групп дезагрегантов, иАПФ, бета-блокаторов, нитратов составляла от 90 до 97% при ИМпST и ИМбпST. После выхода Российских национальный клинических рекомендаций по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 2007 года наблюдается изменение тактики лечения этой категории больных: за период 2007 – 2012 гг. отмечается увеличение частоты назначения статинов с 7% до 81% (р<0,05), проведения тромболитической терапии – с 12% до 55,6% (р<0,01), коронарного стентирования – с 7% до 34,0% (р<0,05), назначения двойной антитромбоцитарной терапии (р<0,05), снижение частоты назначения нитратов с 98% до 71% (р<0,05). При сопоставлении с данными регистра ОКС Минздрава РФ установлено, что в анализируемом регистре приверженность врачей к выполнению клинических рекомендаций по лечению ИМпST по некоторым показателям была выше, чем в других Российских регионах: так, в 2011 г. в России частота назначения статинов составляла 8,9% (р<0,0001), проведения ТЛТ – 30,2% (р<0,0001), ЧКВ – 25,2%, от числа ИМпST (р<0,0001); частота проведения реперфузионной терапии в регионе в 1,5 раза превышала средние Российские показатели (р<0,05). Анализ хронологической динамики лечения больных ИМбпST также показал изменение структуры назначения ЛС после выхода Российских клинических рекомендаций по лечению ИМбпST от 2006 и 2011 года: увеличение частоты назначения статинов с 2% до 64% (р<0,05), стентирования коронарных артерий с 1,7% до 14% (р<0,05), снижение доли нитратов до 73% (р<0,05).

В структуре групп ЛС за анализируемый период отмечается переход к ЛС с более благоприятным профилем клинической эффективности и безопасности. В среднем, на 1 больного приходилось 7,8±1,2 ЛС, из них группа сердечно-сосудистых ЛС – 6,5±0,9 ЛС. Таким образом, внедрение Российских национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфаркта миокарда способствовало повышению качества оказания медицинской помощи больным ИМ.

При количественном анализе лечения ИМпST и ИМбпST установлена наибольшая интенсивность потребления ЛС группы дезагрегантов – 123,9 и 121,6 DDD/100 койко-дней, соответственно; ЛС из этой группы назначались в соответствии с существующими рекомендациями, согласно которым больным с инфарктом миокарда показана двойная антитромбоцитарная терапия. Интенсивность потребления антикоагулянтов – 61,5 и 80,8 DDD на 100 койко-дней; органических нитратов – 53,7 и 75,33 DDD/100 койко-дней соответственно. Интенсивность потребления ингибиторов АПФ – 60,6 и 75,9, бета-блокаторов – 43,7 и 52,0 DDD/100 койко-дней соответственно; средняя суточная доза иАПФ и бета-блокаторов составила 50-70% от DDD, что обусловлено использованием этих препаратов в составе комбинированной терапии, а также назначением их с целью улучшения выживаемости больных, а не для достижения антигипертензивного эффекта. Дозы статинов были ниже 1DDD. Общий объем потребления ЛС, рекомендованных для лечения ИМ, составил 369,4 DDD/100 койко-дней.

При проведении VEN-анализа в структуре данных групп ЛС препараты, являющиеся жизненно-необходимыми и отнесенные к категории V, составили 82,6%, важнейшие ЛС (категория Е) – 17,8%. Препараты из группы N не назначались. Группу DU-90% составили ЛС (в порядке убывания): ацетилсалициловая кислота (АСК), изосорбида динитрат, эналаприл, гепарин, бисопролол, клопидогрел, дальтепарин, метопролол, лизиноприл, изосорбида мононитрат. Более 70% – составили ЛС категории V и E, что свидетельствует о высоком уровне соблюдения клинических рекомендаций.

Следующей задачей нашего исследования было проведение фармакоэкономического анализа, которое основывалось на результатах предыдущих этапов работы. Поскольку частота назначений ЛС и проведения реперфузионной терапии менялись на протяжении последних 10 лет, нами проанализирована структура затрат на лечение ИМ в динамике за 10 лет.

Структура затрат на лечение больных ИМ в 2011 году (тысяч рублей в расчете на 100 больных ИМ) представлена на рисунке 2.

 Структура и объем затрат на лечение больных инфарктом миокарда в-2

Рисунок 2. Структура и объем затрат на лечение больных инфарктом миокарда в 2011 году (в расчете на 100 больных инфарктом миокарда, тысяч рублей).

Примечание: иАПФ – ингибиторы АПФ, ТЛТ – тромболитическая терапия



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.