WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения инфаркта миокарда

-- [ Страница 3 ] --

По итогам 2011 года, наиболее затратной технологией лечения ИМ, в расчете на 100 больных, является проведение ЧКВ со стентированием коронарных артерий, на которое приходится 54% от всех затрат; на 2 месте – затраты на проведение ТЛТ – 37%, на 3 месте – на антитромботические ЛС – 5%; затраты на остальные ЛС составляют менее 5%.

С целью изучения хронологической динамики затрат на медикаментозное лечение 1 больного инфарктом миокарда нами оценивались ежегодные затраты. Динамика затрат на ЛС для 1 больного при лечении ИМпST и ИМбпST за период 2003-2011 гг. с учетом дисконтирования (тыс. рублей) представлена на рисунке 3.

 Динамика затрат на лекарственные средства для 1 больного при-3

Рисунок 3. Динамика затрат на лекарственные средства для 1 больного при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема ST за период 2003-2011 гг. с учетом дисконтирования (тыс. рублей).

Обращает внимание рост затрат на ЛС в 2008-2011 гг. при лечении больных ИМпST – с 2,5 до 12,2 тыс. руб. на 1 больного. В структуре затрат на ЛС при лечении больных ИМ до 2008 года лидировали антикоагулянты, с 2009 года - тромболитические ЛС, расходы на которые в 2011 году в 4 раза превысили сумму затрат на остальные ЛС.

С учетом преобладания затрат на проведение ТЛТ и ЧКВ со стентированием коронарных артерий в общей структуре затрат на лечение больных ИМ, в дальнейшем проведен более подробный анализ клинической и экономической эффективности применения указанных вмешательств.

  1. Прогностическая модель риска неблагоприятного исхода у больных инфарктом миокарда в реальной клинической практике

В целях определения прогноза риска летального исхода в стационаре создана интегральная модель, отражающая индивидуальные особенности больных и характер течения заболевания, независимо влияющие на развитие неблагоприятного исхода инфаркта миокарда в госпитальном и отдаленном периодах. Анализ ассоциации независимых факторов риска с зависимой бинарной переменной (летальный исход в стационаре) осуществлялся с помощью метода логистической регрессии. Для количественных переменных, показавших высокую прогностическую значимость, с использованием метода ROC – анализа определена «точка разделения» – показатель с равной чувствительностью и специфичностью. При проведении многофакторного анализа методом логистической регрессии у больных ИМпST наиболее сильная связь со смертельным исходом заболевания установлена для показателей: возраст старше 65 лет у мужчин, старше 75 лет у женщин (ОШ 4,3 (95%ДИ 2,1 - 8,9), р<0,0001); уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин/1,73м2 (ОШ 3,5 (95% ДИ 1,5 – 8,0), р=0,003); класс тяжести Killip III – IV (ОШ 10,1 (95% ДИ 4,9 - 21,2), р<0,0001); уровень гемоглобина крови менее 90 г/л (ОШ 35,8 (95% ДИ 9,5 – 134,9), р<0,0001), гипертоническая болезнь II и III cтадии в анамнезе (отрицательная связь, ОШ 0,6 (95% ДИ 0,4 - 0,8), р=0,004). У больных ИМбпST определены наиболее значимые прогностические факторы: класс тяжести Killip III – IV (ОШ 6,9 (95% ДИ 1,6 – 7,9), р<0,0001), уровень СКФ менее 45 мл/мин/1,73м2 (ОШ 3,7 (95% ДИ 1,7 – 8,0), р=0,001), уровень глюкозы крови при поступлении более 8 мМоль/л (ОШ 3,3 (95% ДИ 1,6 – 6,9), р=0,002), гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь, ОШ 0,5 (95% ДИ 0,3 – 0,7), р=0,001), передняя локализация инфаркта миокарда (ОШ 3,1 (95% ДИ 1,4 – 6,7), р=0,004).

Стандартизованные коэффициенты независимых факторов, ассоциированных с летальным исходом в стационаре, и их доверительные интервалы представлены на рисунке 4.

 А. Б. Стандартизованные коэффициенты независимых-4  А. Б. Стандартизованные коэффициенты независимых-5
А. Б.

Рисунок 4. Стандартизованные коэффициенты независимых факторов, ассоциированных с летальным исходом в стационаре, у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (А) и инфарктом миокарда без подъема ST (Б)

Примечание: * - р<0,05; м – мужчины, ж – женщины, ГБ- - отсутствие гипертонической болезни

Полученная совокупность факторов у больных ИМпST продемонстрировала специфичность – 98,0%, чувствительность 26,7% и общую прогностическую способность – 93,4%; аналогичные показатели для ИМбпST – 99,2%, 24,5% и 93,4%, соответственно. В связи со сложностью полученного логит-уровнения и трудоемкостью при использовании его в практике, а также принимая во внимание недостоверный характер различий прогностических факторов между собой и равнозначность их весов, полученная модель была упрощена. Для количественной оценки модели каждому выявленному предиктору определена значимость – 1 балл. Число набранных баллов суммировались у каждого больного ИМ. Прогностическая модель риска летального исхода представлена в таблице 2.

Таблица 2

Прогностическая модель риска летального исхода у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST

Тип инфаркта миокарда Предикторы летального исхода Баллы
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Возраст: мужчины старше 65 лет, женщины старше 75 лет 1 балл
Killip III и IV 1 балл
Гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе ( - ) 1 балл
Скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2 1 балл
Гемоглоин крови менее 90 г/л 1 балл
Инфаркт миокарда без подъема ST Killip III и IV 1 балл
Гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе ( - ) 1 балл
Скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2 1 балл
Глюкоза крови более 8 мМоль/л 1 балл
Передняя локализация инфаркта миокарда 1 балл




Для оценки прогноза риска использовалась набранная сумма баллов у каждого больного. Госпитальная летальность больных ИМ (%), имеющих различные суммы баллов прогностической модели, представлена на рисунке 5.

 А. Б. Госпитальная летальность (%) больных инфарктом-6  А. Б. Госпитальная летальность (%) больных инфарктом-7
А. Б.

Рисунок 5. Госпитальная летальность (%) больных инфарктом миокарда с подъемом ST (А) и инфарктом миокарда без подъема ST (Б), имеющих различные суммы баллов прогностической модели

Увеличение количества баллов ассоциируется с ростом госпитальной летальности: при ИМпST уравнение регрессии, полученное методом линейной регрессии и корреляции, имеет вид: Y (летальность) = -10,8 + 23,2*X (баллы), коэффициент корреляции r=0,924, р=0,02; для ИМбпST уравнение регрессии имеет вид: Y (летальность) = -12,8 + 20,2 *X (баллы), коэффициент корреляции r = 0,976, р = 0,004.

Предложенная прогностическая модель в пересчете на баллы имела высокую специфичность – 98,2% и 99,3% и общую предсказующую способность - 90,8% и 90,6% для ИМпST и ИМбпST соответственно. Стандартизованный коэффициент суммы баллов для ИМпST и ИМбпST равен 0,793 (95% ДИ 0,609-0,923) и 0,646 (95% ДИ 0,495-0,797), величина 2 составила 70,2 и 87,6, р<0,0001 соответственно, что свидетельствует о высокой прогностической способности моделей. Оценка качества полученной модели проведена с использованием метода ROC-анализа: площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,901 и 0,869 соответственно, что так же свидетельствует о хороших прогностических характеристиках предложенной прогностической модели.

Валидность предложенной модели сравнивалась с прогностическими моделями «Рекорд» и «TIMI», примененными на изучаемом контингенте больных. В модели «Рекорд» чувствительность – 100%, специфичность – 0%, площадь под ROC-кривой – 0,784 (хорошее качество модели). Чувствительность и специфичность модели «TIMI» – 100% и 0% соответственно, площадь под ROC-кривой – 0,798. Таким образом, прогностическая модель, созданная в условиях реальной клинической практики, не уступала моделям «Рекорд» и TIMI по прогностической способности в отношении летального исхода острого коронарного синдрома на стационарном этапе лечения. Дополнительными преимуществами предложенной модели являются надежность, отсутствие необходимости применения дополнительных методов исследования и простота использования в реальной клинической практике.

Стратификация больных инфарктом миокарда на группы риска


С целью более точной оценки влияния проводимого лечения на прогноз инфаркта миокарда, больные были стратифицированы по группам риска в соответствии с полученной прогностической моделью. Поиск «точки разделения» больных инфарктом миокарда на группы низкого, среднего и высокого риска летального исхода проводился с использованием метода ROC – анализа, где в качестве зависимой переменной был летальный исход, независимой переменной – число баллов прогностической модели у каждого больного. При проведении ROC-анализа пограничным значением, разделяющим больных низкого и высокого риска летального исхода, считали число баллов, характеризующееся равными показателями чувствительности и специфичности. Для больных ИМпST пограничным значением был 1 балл (чувствительность – 0,740, специфичность – 0,866, площадь под ROC-кривой 0,837, р<0,0001); для больных ИМбпST – так же 1 балл (чувствительность – 0,768, специфичность – 0,704, площадь под ROC-кривой – 0,787, р=0,001).

На основании найденной «точки разделения», больные ИМпST и ИМбпST были разделены на группы никого риска (0 баллов), среднего риска (1 балл) и высокого риска (2 балла и более) летального исхода в стационаре.

Группы риска различались между собой по возрасту больных: средний возраст больных ИМпST составил в группе низкого риска – 57,9±8,7 лет, среднего риска – 64,6±13,6 лет, высокого риска – 74,2±8,3 лет (р<0,0001); средний возраст больных ИМбпST составил: 64,5±8,1 лет, 69,9±12,1 лет и 69,7±8,3 лет соответственно (р<0,0001). Группы так же различались по показателю летальности (р<0,05).

  1. Оценка клинической и экономической эффективности лечения у больных инфарктом миокарда с применением шкалы риска


    1. Прогностическая значимость применения лекарственных средств и коронарного стентирования у больных инфарктом миокарда

Разработанная прогностическая модель использовалась в определении прогностической значимости лекарственных средств у больных инфарктом миокарда методом многофакторного регрессионного анализа.

Оценка прогностической значимости совокупности применения лекарственных и реперфузионных вмешательств оценивалась методом многофакторного регрессионного анализа с учетом суммы набранных баллов прогностической модели у каждого больного. У больных ИМпST установлены группы ЛС, ассоциировавшиеся со снижением госпитальной летальности: ингибиторы АПФ (ОШ 0,155 (95% ДИ 0,059-0,403), 2=14,6, р<0,0001); бета-адреноблокаторы (ОШ=0,095 (95% ДИ 0,039 – 0,232), 2=26,8, р<0,0001), проведение коронарного стентирования (ОШ = 0,127 (95% ДИ 0,013 – 1,242), 2=3,147, р=0,076). У больных ИМбпST со снижением госпитальной летальности ассоциировалось: назначение ингибиторов АПФ (ОШ 0,075 (95% ДИ 0,027 – 0,207), 2=24,8, р<0,0001), бета-адреноблокаторов (ОШ 0,121 (95% ДИ 0,049-0,298), 2=21,0, р<0,0001). Остальные лекарственные средства не ассоциировались с улучшением исхода в стационаре. Полученные нами данные об эффективности ингибиторов АПФ и бета-блокаторов подтверждают результаты проведенных ранее исследований.


    1. Анализ клинической и экономической эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Непосредственной причиной развития ИМпST является тромботическая окклюзия коронарной артерии, поэтому основой лечения этих больных является скорейшее восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. В Российских клинических рекомендациях по лечению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST указывается, что при отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМпST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов; одновременно подчеркивается, что наиболее частым осложнением ТЛТ являются кровотечения, опасность которых возрастает у больных старше 75 лет, женщин, а также у больных, имеющих несколько относительных противопоказаний. В связи с этим, нами была проанализирована эффективность ТЛТ у больных ИМпST различного риска.

В нашем исследовании тромболитическая терапия проведена 276 больным ИМпST, терапия без ТЛТ проводилась 513 больным. Больные ИМпST, получившие ТЛТ, по сравнению с больными без ТЛТ: были моложе (61,9±12,1 и 65,0±12,5 лет, р<0,0001), чаще с первичным ИМ (83,7% и 73,1%, р=0,001), им чаще проводилось ЧКВ с установлением коронарного стента (27,6% и 15,5%, р<0,0001). Госпитальная летальность больных, получивших ТЛТ, составила 9,8%, не получивших ТЛТ – 10,3% (ОШ 0,941 (ДИ 0,577-1,534), р=0,808).

Для оценки эффективности ТЛТ в зависимости от риска, проведена стратификация групп больных ИМпST, получивших и не получивших ТЛТ, по прогнозу риска летального исхода и сопутствующей лекарственной терапии. Больные, стратифицированные по группам риска, получали одинаковое лечение другими ЛС.

Длительность лечения, летальность, NNT больных ИМпST различной степени риска, получивших и не получивших ТЛТ, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Длительность лечения, летальность, NNT больных инфарктом миокарда с подъемом ST различной степени риска, получивших и не получивших ТЛТ

Риск летального исхода

ТЛТ

Лечение в отделении (без ОРИТ), дни

Пребывание в ОРИТ, дни

Летальность, %

ARR,%

NNT, %

RRR,%

Низкий, n=302

ТЛТ+ n=109

20,6±7,8

0,5±0,06

1,7

0,8

120

32



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.