WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения инфаркта миокарда

-- [ Страница 9 ] --

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп ЧКВ и без ЧКВ

У больных ИМбпST в группе ЧКВ наблюдалось снижение средней продолжительности пребывания в кардиологическом и реанимационном отделениях, что привело к сокращению разницы затрат между группами больных, получивших и не получивших ЧКВ. У больных ИМбпST низкого и среднего риска показатель «затраты-эффективность» выше, чем у больных без ЧКВ, за счет стоимости самого метода. Использование ЧКВ у больных ИМбпST высокого риска ассоциировалось с уменьшением длительности пребывания в реанимации и в кардиологическом отделении и снижением уровня летальности. По данным инкрементального анализа, наименьшее дополнительное вложение затрат на 1 единицу полезности при использовании ЧКВ установлено у больных ИМбпST высокого риска – 366,2 тыс. рублей на 1 сохраненную жизнь («выгодное вложение»). В группе среднего риска дополнительные затраты на ЧКВ составили 2,3 млн. рублей на 1 сохраненную жизнь – метод является погранично приемлемым с экономической точки зрения. Наибольшее дополнительное приращение затрат при использовании ЧКВ выявлено в группе больных ИМбпST низкого риска при отсутствии снижения уровня летальности.

По результатам фармакоэкономического анализа, установлена наибольшая экономическая эффективность проведения ЧКВ у больных ИМпST и ИМбпST среднего и высокого риска. При этом проведение ЧКВ в группе ИМбпST способствует улучшению отдаленной выживаемости пациентов.


  1. Оценка амбулаторного этапа лечения

С применением регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса, установлены независимые предикторы отдаленной смертности больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST: острая сердечная недостаточность по Killip (р<0,0001, ОР 1,314 (95% ДИ 1,133 - 1,523)), возраст (р<0,0001, ОР 1,054 (95% ДИ 1,037 - 1,072)), уровень креатинина крови (р<0,0001, ОР 1,304 (95% ДИ 1,151 - 1,478)). При проведении многофакторного регрессионного анализа, выживаемость больных ИМпST, получивших ТЛТ, не отличалась от данного показателя у больных без ТЛТ (р=0,266, для больных без ТЛТ – ОШ 1,295 (95 % ДИ 0,821 – 2,041)); выполнение стентирования коронарных артерий улучшало отдаленную выживаемость больных ИМпST и ИМбпST (коэффициент регрессии – 1,619, р=0,024, ОШ 0,198 (95% ДИ 0,049 – 0,805)). Ассоциировалось с улучшением отдаленной выживаемости больных ИМ: назначение в остром периоде бета-адреноблокаторов (р=0,001), гепаринов (р=0,042), статинов (р=0,048), стентирование коронарных артерий (р=0,028).

На амбулаторном этапе лечения соблюдение рекомендаций врачей отмечалось в 73,5% случаев. Средняя частота посещений поликлиники – 8,2±2,4 в год. 1-я степень комплаенса (К) выявлена у 69,2% женщин и 65,5% мужчин, 2-я – у 30% женщин и 24% мужчин, 3-я степень – у 10,5% мужчин. Клопидогрел назначался в 100% больным, перенесшим ЧКВ и стентирование коронарных артерий в острый период ИМ – 24 больных, в том числе с металическими стентами – 11, с лекарственным покрытием – 13. Приверженность к лечению больных, получающих клопидогрел: 1 степень – 63,5%, 2 степень – 32,4%, 3 степень – 4,1%. Высокая приверженность больных к назначенной терапии ассоциировалась с достаточной медико-социальной информированностью (р<0,05), значимостью рекомендаций врача (р<0,05), эффективностью лечения (р<0,01), соблюдением диеты (р<0,05). Выявлены не модифицируемые факторы низкого комплаенса: мужской пол, срок после инфаркта миокарда более 1 года, отсутствие клинических проявлений заболевания, недостаточность финансовых средств; условно модифицируемый фактор – «забывчивость»; управляемые факторы низкой приверженности к лечению: низкий уровень медико-социальной информированности, недостаточная эффективность лечения, курение, несоблюдение диеты, полипрагмазия.

Проведение комплексной фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической оценки лечения острого инфаркта миокарда позволило выработать концепцию оптимального лечения этих пациентов.

  1. Этап.

Стратифицировать больных ИМпST и ИМбпST на группы риска в соответствии с предложенной прогностической шкалой.

  1. Этап.
    1. У больных ИМпST, при возможности быстрой доставки в центр, имеющий возможность проведения инвазивного вмешательства – проведение первичной ЧКВ без тромболитической терапии.
    2. У больных ИМпST, при невозможности быстрой доставки в центр: проведение ТЛТ преимущественно на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, по возможности, в срок до 2,2 часа от болевого синдрома; у больных ИМпST среднего и высокого риска – проведение после ТЛТ последующего ЧКВ со стентированием коронарных артерий.
    3. У больных ИМбпST среднего и высокого риска – проведение ЧКВ со стентированием коронарных артерий.
    4. У больных ИМбпST низкого риска – оптимальная медикаментозная терапия, рассмотрение вопроса о проведении ЧКВ по показаниям.
    5. У всех больных ИМ показано проведение оптимальной медикаментозной терапии.

Использование предложенной концепции позволит снизить летальность при оптимизации финансовых затрат у больных ИМпST и ИМбпST.


ВЫВОДЫ


  1. Качество лечения больных инфарктом миокарда в исследуемом регистре соответствует существующим Российским национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда: более 70% назначаемых лекарственных средств относятся к категории V и E. С 2008 г. наблюдается увеличение частоты проведения тромболитической терапии до 55,6% от числа больных инфарктом миокарда с подъемом ST (р<0,0001), ЧКВ –34,0% (р<0,0001), статинов до 73% (р=0,011). Наибольшие объемы потребления установлены у лекарственных средств из групп дезагрегантов, нитратов, антикоагулянтов. В структуре групп медикаментов за анализируемый период отмечается переход к лекарственным средствам, имеющим более благоприятный профиль клинической эффективности и безопасности.
  2. Факторами риска летального исхода инфаркта миокарда в стационаре являются: у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: возраст старше 65 лет у мужчин, старше 75 лет у женщин, уровень скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м3, класс тяжести Killip III-IV, гемоглобин менее 90 г/л, гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь); у больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: класс тяжести KillipIII и IV, уровень скорости клубочковой фильтрации менее 45 л/мин/1,73 м3, уровень глюкозы крови более 8 мМоль/л, гипертоническая болезнь II и III стадии в анамнезе (отрицательная связь). Факторами риска летального исхода в отдаленном периоде у больных инфарктом миокарда являются: возраст больных, класс Killip, нарушение функции почек.
  3. Применение ингибиторов АПФ и бета-блокаторов при инфаркте миокарда как с подъемом, так и без подъема сегмента ST ассоциируется со снижением риска летального исхода в стационаре. Ассоциировалось с улучшением отдаленной выживаемости больных ИМ: назначение в остром периоде бета-адреноблокаторов, гепарина, статинов, выполнение стентирования коронарных артерий.
  4. Проведение тромболитической терапии в сроки до 2 часов от развития болевого синдрома, в сравнении с проведением в сроки 2 – 12 часов, ассоциируется со снижением уровня летальности, частоты развития рецидива инфаркта и постинфарктной аневризмы (р<0,05). Выполнение тромболитической терапии на догоспитальном этапе, по сравнению с госпитальным тромболизисом, способствует сокращению времени от болевого синдрома до проведения реперфузии, снижению класса тяжести по Killip, уменьшению сроков пребывания больного в отделении реанимации, снижение частоты комбинированной конечной точки (все осложнения + летальность): относительного риска на 24,0% (р<0,05) и абсолютного риска на 5,3% (р<0,05), сопровождается уменьшением стоимости госпитализации в 1,2 раза.
  5. Выполнение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST низкого и среднего риска улучшает ближайший и отдаленный прогноз и является экономически эффективным методом. У больных инфарктом миокарда с подъемом ST высокого риска улучшению выживаемости больных после тромболизиса способствует последующее проведение стентирования коронарных артерий.
  6. Выполнение стентирования коронарных артерий у больных инфарктом миокарда среднего и высокого риска снижает риск летального исхода и является экономически обоснованным методом лечения; у больных инфарктом миокарда с подъемом ST низкого риска – не влияет на госпитальную летальность, но улучшает отдаленный прогноз.
  7. Проведение больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST первичного коронарного стентирования, по сравнению с фармакоинвазивной реперфузией, сопряжено со снижением частоты достижения комбинированной конечной точки (осложнения + летальность): относительного риска на 28,6%, абсолютного риска на 4,2% и способствует снижению расходов на 12,2%.
  8. Больные с перенесенным инфарктом миокарда имеют средний уровень комплаенса. Факторы низкого комплаенса: принадлежность к мужскому полу, срок после инфаркта миокарда более 1 года, отсутствие клинических проявлений, недостаточность финансовых средств, «забывчивость», недостаточная эффективность лечения, низкий уровень медико-социальной информированности.
  9. Концепция, разработанная на основании проведенного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа, позволяет использовать индивидуальный подход в лечении больных инфарктом миокарда, с целью улучшения прогноза и качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью определения прогноза инфаркта миокарда рекомендуется использовать предложенную прогностическую шкалу стратификации рисков.
  2. При выборе тактики лечения у больных с инфарктом миокарда целесообразно руководствоваться предложенной концепцией оптимального лечения.
  3. Рекомендуется проводить первичное стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии в течение 12 часов всем больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, больным инфарктом миокарда без подъема ST - преимущественно среднего и высокого риска. При отсутствии возможности быстрой доставки больного инфарктом миокарда с подъемом ST в центр, выполняющий рентгенэндоваскулярную диагностику и лечение, – проводить тромболитическую терапию при отсутствии противопоказаний, предпочтительно на догоспитальном этапе и в сроки до 2 часов 15 минут от развития болевого синдрома. Больных ИМпST среднего и высокого риска после тромболизиса целесообразно передать в центр, имеющий возможность проведения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, для последующего выполнения стентирования коронарных артерий.
  4. Полученные результаты фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа рекомендуется использовать при принятии управленческих решений по вопросам оказания медицинской помощи больным с инфарктом миокарда.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в перечень ВАК РФ



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.