WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Особенности течения эпилепсий у детей и подростков с продолженной эпилептиформной активностью во сне

-- [ Страница 3 ] --

Симптоматический вариант электрического эпилептического статуса медленного сна

97

7.

Симптоматические фокальные эпилепсии

88,9

8.

Когнитивная эпилептиформная дезинтеграция симптоматический вариант

75

Роландическая эпилепсия и симптоматический вариант когнитивной эпилептиформной дезинтеграции показали результаты с невысокой диагностической точностью (78% и 75% соответственно), что вероятно обусловлено атипичным течением роландической эпилепсии и возможно, диагностическими ошибками из-за низких возможностей нейровизуализации (1,5 Тл), которые не позволили исключить симптоматические фенокопии роландической эпилепсии.

При исследовании неврологического статуса у пациентов в двух группах определялась выраженность каждого неврологического симптома по 4-х бальной системе (Ермоленко Н.А.,1998). Неврологический дефицит отсутствовал у 37% обследованных больных – у 64% пациентов I группы и всего у 8% пациентов II группы. Наряду, со стойкой неврологической симптоматикой, определяющей степень тяжести патологии ЦНС, были выявлены неврологические симптомы, которые носили транзиторный характер, т.е. были функциональными, и не коррелировали со степенью тяжести неврологического дефицита. Транзиторные неврологические симптомы – функциональная дизартрия, функциональные парезы, ингибиторная атаксия определялись достоверно чаще у детей II группы (41% против 31%, p<0,05). Их возникновение, обусловлено длительным существованием продолженной эпилептиформной активностью во сне (Tassinari C.A. et al., 2000, Мухин К.Ю., 2005).

Одной из главных характеристик состояний, ассоциированных с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД, является наличие, характер и частота эпилептических приступов, которые регистрировались у 3/4 всех включенных в обследование больных (n=92). Эпилептические приступы не возникали на протяжении всего периода наблюдения у 24,6%. Распределение больных без эпилептических приступов в нозологических группах представлено на рисунке2.

 Распределение больных без эпилептических приступов в-0

Рисунок 2. Распределение больных без эпилептических приступов в нозологических группах

При анализе семиологии приступов (рисунок 3) выявлено преобладание фокально моторных приступов у пациентов I группы (идиопатический вариант) (100% против 61%, p<0,05) связанных со сном (78% против 41%, p<0,05).

 Сравнительный анализ семиологии эпилептических приступов в двух-1

Рисунок 3. Сравнительный анализ семиологии эпилептических приступов в двух группах сравнения

Однако, гемиклонические (22% против 11%, p<0,05) и вторично-генерализованные судорожные приступы (30% против 9%, p<0,05) чаще отмечались среди пациентов II группы (симптоматический вариант) и достоверно чаще возникали в бодрствовании, по сравнению с больными I группы (35% против 17%, p<0,05).

Выявлено, что у детей раннего возраста превалируют вторично-генерализованные приступы, фокальные моторные с нарушением сознания и фокальные с автономными симптомами (в возрасте 3,0±1,5 лет, 4,4±2,0 лет и 5,0±1,5 лет соответственно), что обусловлено незрелостью коры головного мозга и склонностью к диффузному распространению эпилептического разряда. Фокальные моторные приступы без нарушения сознания начинают доминировать у детей после 6 лет, что видимо, обусловлено созреванием коры головного мозга.

При анализе состояния высших психических функций у 89% всех вошедших в исследование пациентов были верифицированы когнитивные расстройства различной степени тяжести. У пациентов I группы когнитивные функции были сохранными в 19% случаев или страдали изолированно, в 56% случаев, речевые, праксические функции, расстройства школьных навыков и нарушения поведения. У пациентов II группы верифицировались достоверно чаще по сравнению с пациентами I группы более тяжелые когнитивные расстройства с тотальным нарушением развития всех ВПФ (60% против 24%, p<0,05), а также «преморбидная» задержка их формирования с раннего возраста у 50% пациентов, с резким нарастанием когнитивного дефицита после появления эпилептических приступов и/или продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

При анализе электроэнцефалографических особенностей было выявлено, что в бодрствовании у пациентов в двух группах достоверно чаще регистрировалась региональная продолженная эпилептиформная активность с индексом от 15 до 85% в 46% случаев по сравнению с диффузной активностью у 24% больных, мультифокальной – у 20% пациентов и унилатеральной активностью у 10% детей.

Региональная продолженная эпилептиформная активность паттернов ДЭРД в бодрствовании преобладала у детей I группы (66% против 34%, p<0,05). У пациентов II группы достоверно чаще в бодрствовании наблюдалась диффузная продолженная эпилептиформная активность (68% против 39%, p<0,05).

Топографический анализ продолженной региональной эпилептиформной активности выявил у 92% пациентов I группы лобно-центрально-височную ее локализацию. У пациентов II группы лобно-центрально-височная локализация продолженной эпилептиформной активности наблюдалась практически у половины больных (47%), вместе с тем она регистрировалась в центрально-височных отведениях у 16%, затылочных и теменно-затылочных – у 26%, в лобных отведениях у 11% пациентов.





Отмечалось усиление эпилептиформной активности во сне с появлением диффузной продолженной активности на ЭЭГ у 40% больных. Индекс эпилептиформной активности во время медленного сна варьировал в пределах 30 – 100%: у 41% пациентов он превышал 85%, у 59% больных регистрировался между 30 – 80%.

Для определения влияния локализации продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ и очаговых структурных изменений в головном мозге на характер когнитивных нарушений и ингибиторных симптомов был проведен дисперсионный анализ методом мультифакторной ANOVA. Составлена шкала оценки признаков с учетом латерализации региона эпилептиформной активности, данных МРТ, нейропсихологического тестирования и семиологии (характера) приступов. Дисперсионный анализ показал, что на характер когнитивных функций оказывает влияние только локализация структурных очаговых изменений в головном мозге (p<0,0002). Влияния локализации продолженной эпилептиформной активности на характер когнитивных нарушений, а так же на ингибиторные симптомы выявлено не было. Наши данные совпадают с мнением ряда авторов (Debialis S., Tuller L., Barthez M., 2007), которые так же не получили достоверной связи между региональными изменениями на ЭЭГ и характером когнитивных нарушений. Вместе с тем связь очаговых изменений в головном мозге с характером когнитивных нарушений широко используется в нейропсихологии и описана многими авторами (Выготский Л.С., 1995; Лурия А.Р., 1969; Симерницкая Э.Г., 1994).

На основании изучения анамнестических данных проведен анализ возраста и характера дебюта заболевания у вошедших в исследование больных.

Средний возраст дебюта заболевания с нарушения когнитивных функций (2,8±0,7 лет) был достоверно более ранним у пациентов в двух группах по сравнению с возрастом дебюта, характеризовавшимся появлением эпилептических приступов (5,3±0,6 лет) и с появления изменений на ЭЭГ (5,4±1,2 лет) (рисунок 4)

 Характер дебюта в 2-х группах сравнения Возраст дебюта-2

Рисунок 4. Характер дебюта в 2-х группах сравнения

Возраст дебюта симптоматических эпилепсий (4,1±0,6 лет) был достоверно более ранним (p<0,05) по сравнению с возрастом дебюта идиопатических эпилепсий (5,2±0,6 лет).

Таким образом, можно предположить, что характер дебюта синдромов, связанных с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД зависит от возраста дебюта и обусловлен особенностями созревания нервной ткани, а так же имеет место определенная этапность в развитии заболевания. Более ранний дебют сопровождается достоверно более тяжелым когнитивным дефицитом.

У 6% больных, у которых заболевание дебютировало с когнитивных нарушений или эпилептиформной активности на ЭЭГ эпилептические приступы присоединялись в среднем через 2 - 4 года после дебюта. Средний возраст присоединения эпилептических приступов составил 7,2±1,0 лет у пациентов без достоверной разницы между I и II группами, а так же между различными синдромами.

Для установления статистической зависимости прогноза от различных факторов использовался метод множественной регрессии. Установлено, что отдаленный прогноз заболевания (через 3 года после начала лечения) определяют следующие факторы: продолжительность эпилептиформной активности, возраст дебюта заболевания, неврологический статус и результаты лечения в течение 1 года терапии.

Более ранний дебют заболевания и длительно персистирующая продолженная эпилептиформная активность во сне, а так же наличие неврологического дефицита ухудшают прогноз заболевания.

У таких параметров как частота и характер эпилептических приступов, характер и стойкость ингибиторных симптомов, выраженность (насыщенность) паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне, изменения на МРТ не выявлено статистически значимой связи с отдаленным прогнозом заболевания.

Учитывая наиболее тесную связь отдаленного прогноза с результатами лечения в течение первого года, определены факторы, влияющие на эффективность лечения. На основании метода множественной регрессии было установлено, что результаты лечения в течение первого года зависят от продолжительности эпилептиформной активности, степени выраженности когнитивных нарушений до начала лечения и противоэпилептической терапии в течение первого года.

Анализ продолжительности периода от дебюта заболевания до назначения АЭП у пациентов с различными нозологическими формами в сопоставлении со средним возрастом дебюта показал – наиболее длительно оставались без лечения пациенты с более ранним дебютом, отсутствием эпилептических приступов в начале заболевания или атипичным их течением (с автономными признаками), что затрудняло диагностику (рисунок 5).

 Продолжительности периода от дебюта заболевания до назначения АЭП-3

Рисунок 5. Продолжительности периода от дебюта заболевания до назначения АЭП у пациентов с различными нозологическими формами

Анализ эффективности противоэпилептической терапии на первом году лечения выявил, что наиболее эффективной является дуотерапия по сравнению с монотерапией, так как достоверно чаще наступает клинико-электроэнцефалографическая ремиссия (23% против 12%, p<0,05) (рисунок 6).

Наиболее эффективными являются комбинации вальпроатов с этосуксимидом и леветирацетамом с достижением клинико-электроэнцефалографической ремиссии от 30 до 75% случаев. В монотерапии препаратами выбора являются вальпроаты и леветирацетам.

 Сравнительные показатели достижения клинико-ЭЭГ ремиссии у-4

Рисунок 6. Сравнительные показатели достижения клинико-ЭЭГ ремиссии у пациентов на фоне приема АЭП в течение 1 года в моно-, дуотерапии и комбинации 3 препаратов

Комбинация из 3-х препаратов (вальпроатов, этосуксимида и леветирацетама) на первом году лечения была назначена 2 (3%) пациентам с тяжелой эпилептической энцефалопатией (симптоматический вариант ЭСМС). У всех пациентов была достигнута клиническая ремиссия, однако клинико-электроэнцефалографической ремиссии не было ни у одного пациента. Таким образом, вероятно целесообразно в тяжелых случаях назначать данную комбинацию из трех препаратов на первом году лечения при первичной неэффективности дуотерапии, однако эти данные нуждаются в дальнейшем изучении.

Анализ отдаленных результатов лечения спустя 3 года терапии показал, что достоверно чаще достигалась клиническая ремиссия у большинства (91%) больных без достоверной разницы между пациентами I и II групп, по сравнению с клинико-электроэнцефалографической ремиссией у 28,7% больных, что лишь на 13% больше по сравнению с первым годом лечения. Достоверно чаще клинико-электроэнцефалографическая ремиссия достигалась у больных I группы (32% против 22%, p<0,05), что указывает на более доброкачественное течение и лучший прогноз идиопатических синдромов.

Было показано, что клинико-электроэнцефалографическая ремиссия, достигнутая за 3 года лечения у 28,7% всех больных в половине всех случаев (n=17), была результатом стартовой терапии, дальнейшая смена АЭП достоверно увеличивала число пациентов с клинико-электроэнцефалографической ремиссией только при переходе на вторую схему. На фоне дальнейшей смены АЭТ отмечался несущественный прирост числа пациентов достигших клинико-электроэнцефалографической ремиссии (рисунок 7).

 Сравнительные результаты лечения больных с синдромами,-5

Рисунок 7. Сравнительные результаты лечения больных с синдромами, ассоциированными с паттернами ДЭРД на ЭЭГ через год и через 3 года терапии

Назначение карбамазепина как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами в 64% случаев приводило к аггравации и атипичной эволюции эпилептических синдромов с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне, с последующим формированием резистентности к АЭП.

Таким образом, рационально назначенная стартовая терапия (комбинации вальпроатов с этосуксимидом и леветирацетамом), приводит к ремиссии, в том числе клинико-электроэнцефалографической, за более короткий срок с применением 1 или 2 схем АЭП.

  1. ВЫВОДЫ

1. Состояния, сопровождающиеся продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне у детей и подростков, представляют собой этиологически гетерогенную группу заболеваний, среди которых выделены следующие нозологические формы: доброкачественная затылочная эпилепсия детского возраста с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса), доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия), приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера), электрический эпилептический статус медленного сна), когнитивная эпилептиформная дезинтеграция, симптоматические фокальные эпилепсии (симптоматические фенокопии идиопатических фокальных эпилепсий).

2. Определены диагностические критерии, на основании которых с надежностью от 83 до 100% можно проводить дифференциальную диагностику нозологических форм: частота и семиология (характер) эпилептических приступов, ингибиторные постприступные феномены, когнитивные нарушения, характер и продолжительность изменений на ЭЭГ, возраст дебюта заболевания, тяжесть неврологического дефицита, структурные изменения головного мозга (по данным МРТ).

3. Установлены достоверные различия факторов акушерского, перинатального анамнеза и наследственной предрасположенности к эпилептическим разрядам, семиологии (характера) и возраста возникновения эпилептических приступов в двух группах сравнения. Верифицированные при нейровизуализации врожденные структурные изменения в эпилептогенных зонах головного мозга у 41% пациентов II группы, не исключают нозологическую самостоятельность симптоматических нозологических форм.

4. Не было выявлено достоверной связи между локализацией продолженной эпилептиформной активности паттернов ДЭРД и характером когнитивных нарушений и ингибиторных симптомов. Методом мультифакторной ANOVA было доказано влияние на характер когнитивных расстройств только локализации структурных очаговых изменений в головном мозге.

5. Установлены прогностические критерии исходов нозологических форм, ассоциированных с продолженной эпилептиформной активностью паттернов ДЭРД на ЭЭГ во сне. Определены факторы, влияющие на отдаленный прогноз: продолжительность эпилептиформной активности, возраст дебюта заболевания, выраженность неврологического дефицита и результаты лечения в течение 1 года.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.