WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

Обоснование новых технологий реконструктивно-восстановительной маммопластики (анатомо-экспериментальное и клиническое исследования)

-- [ Страница 4 ] --

Во всех наблюдениях определено, что иннервируется прямая мышца живота 6-9 межреберными нервами. Причем при малом числе нервов, что чаще бывает при брахиморфном телосложении, направление стволов горизонтальное, а территория их иннервации сохраняет выраженную сегментарность. И наоборот, при мезо- и особенно при долихоморфном типе телосложения в мышцу входит большее количество нервов, направление их косое, отмечаются перекрытия и смещения территорий их иннервации. Отсюда следует, что при данных типах телосложения трансплантаты из прямой мышцы живота должны обладать большей жизнеспособностью и функциональной активностью.

Таким образом, во все возрастные периоды для маммопластики, целесообразно в его состав включать проксимальный отдел прямой мышцы живота и кожно-подкожно составляющую над ним. Прямая мышца живота имеет доминантный сосудистый пучок – верхнюю надчревную артерию и вену, топография которых постоянна по отношению мечевидному отростку и свободному краю мышцы.

Опираясь на полученные результаты анатомических исследований, нами была разработана техника операций с использованием сложного трансплантата (кожно-подкожно-фасциально-мышечного) на основе прямой мышцы живота и на коммуникационной основе для пластики молочной железы.

Техника формирования сложных трансплантатов на основе прямой мышцы живота.

Оригинальность разработанных операций заключается в том, что дополнительно производят выделение проксимального отдела мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают её от места начала, восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части лоскута. С целью удлинения сосудистой ножки, предупреждения ее сдавления и натяжения, верхний край мышцы отделяют от места прикрепления к ребрам, а также поднадкостнично резецируют хрящи VIII-XI ребер на протяжении 5-6 см. Затем кожно-подкожно-фасциально-мышечный трансплантат подводят на грудную стенку и послойно фиксируют к окружающим тканям.

При формировании вертикального кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата (рис. 10,13) вертикальный участок кожи и подкожной клетчатки, который может быть использован для маммопластики, имеет следующие размеры. При долихоморфном типе телосложения длиной 14,09±1,62 см и шириной 11,32±2,51 см, при мезоморфном типе телосложения длиной 13,54±1,09 см и при брахиморфном типе телосложения длиной 10,34±1,17 см и шириной 11,57±1,26 см.

При формировании горизонтального кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата (рис. 11,13) существует два вида горизонтальных кожно-подкожно-фасциально-мышечных лоскутов на основе прямой мышцы живота: надпупочный и подпупочный. Согласно результатам проведенных анатомических исследований надпупочный лоскут может быть использован при всех типах телосложения. Подпупочный лоскут у лиц брахиморфного типа телосложения использовать нецелесообразно, т.к. это связано с опасностью атрофии расположенного ниже пупка участка мышечной части лоскута.

Кожно-подкожная часть лоскута, которая может быть использована для маммопластики, имеет следующие размеры. При надпупочном способе: у лиц долихоморфного типа телосложения длиной 24,36±3,45 см и шириной 12,64±2,62 см; у лиц мезоморфного типа телосложения длиной 26,42±1,54 см и шириной 14,76±1,04 см; у лиц брахиморфного типа телосложения длиной 24,48±2,94 см и шириной 8,93±2,12 см. При подпупочном способе: у лиц долихоморфного типа телосложения длиной 20,76±2,04 см и шириной 10,42±1,17 см; у лиц мезоморфного типа телосложения длиной 23,04±1,96 см и шириной 12,03±2,13 см; у лиц брахиморфного типа телосложения длиной 23,37±1,37 см и шириной 7,98±1,37 см.

При формировании трансплантата на основе обеих прямых мышц живота (рис. 12,13) кожно-подкожная часть лоскута может иметь следующие размеры у лиц долихоморфного типа телосложения длиной 27,84±2,36 см и шириной 12,01±2,01 см; у лиц мезоморфного типа телосложения длиной 30,92±2,84 см и шириной 13,12±2,62 см; у лиц брахиморфного типа телосложения длиной 32,94±2,26 см и шириной 10,43±1,22 см.

 Рис 10. Схема операции. Формирование вертикального-9  Рис 10. Схема операции. Формирование вертикального-10  Рис 10. Схема операции. Формирование вертикального-12
Рис 10. Схема операции. Формирование вертикального кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата Рис. 11. Схема операции. Формирование горизонтального кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата Рис. 12. Схема операции. Формирование кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе обеих прямых мышц живота. Рис. 13. Схема операции. Выполнение маммопластики.

При выполнении разработанных способов формирования сложных трансплантатов на основе прямой мышцы живота сосудистая ножка имеет достаточную длину и позволяет трансплантату свободно перемещаться в горизонтальной плоскости на расстояние не менее 7 - 8 см и производить его ротацию на 180° вокруг своей оси. Исключается перегиб, сдавление и натяжение коммуникационной основы сложного трансплантата. Создание для проксимального конца мышечной части сложного трансплантата новой точки фиксации предотвращает ее функциональное бездействие. Восстановление целостности фасциального футляра лоскута позволяет сохранить уровень внутритканевого давления, повысить резистентность мышечной части лоскута к инфекции.

Топографо-анатомические обоснования техники формирования сложных трансплантатов на основе большого сальника и на коммуникационной основе. (Федеральный патент РФ № 2115369).

Установлено, что большой сальник подвержен возрастной и индивидуальной изменчивости. Наиболее интенсивное приращение жировой ткани приходится на юношеский возрастной период (табл. 4).

Таблица 4.

Размеры большого сальника в возрастном аспекте

Возрастные периоды Тип телосложения и основные параметры
долихоморфный тип, n=30 мезоморфный тип, n=40 брахиморфный тип, n=30
ширина длина ширина длина ширина длина
Юношеский 14,52±1,26 18,29±2,08 24,38±1,19* 17,68±1,87* 34,65±1,43 15,15±1,64
Первый зрелый 23,23±1,82* ** 31,51±2,16* ** 33,77±3,12* ** 25,75±2,41* ** 44,57±2,45* ** 20,48±1,96* **
Второй зрелый 21,69±1,71 29,43±1,47* 29,64±2,81* 24,37±2,32* 39,58±2,11* 19,74±1,46*




* - достоверные отличия показателя по сравнению с юношеским возрастом (р<0,01)

** - достоверные отличия показателя по сравнению с первым зрелым возрастом (р<0,01)

У лиц мезоморфного типа телосложения однолопастной тип строения большого сальника определился на 22 препаратах (55%) (рис. 14). В 10 случаях (25%) выявлен двухлопастной сальник. В остальных случаях определялся многолопастной сальник.

При долихоморфном типе телосложения однолопастной сальник отмечен на 15 препаратах (50%), двулопастной - на 9 препаратах (30%) (рис. 15), а многолопастная форма - на 6 препаратах (20%).

Ренгеновазограмма большого сальника
Рис. 14. Однолопастная форма. Препарат № 24. Рис. 15. Двухлопастная форма. Препарат №15 Рис 16. Многолопастная форма. Препарат № 3

Чаще всего при брахиморфном типе телосложения верифицировался многолопастной сальник – 15 случаев (50%) (рис. 16). Однолопастной сальник встречался на 11 препаратах (40%), а двухлопастной на 4 препаратах (10%).

Проведённые исследования позволяют определить четырехугольную форму однолопастного большого сальника самую оптимальную для формирования трансплантата. Лоскуты можно выкраивать как из левой, так и правой его половин, сохраняя основные источники их питания. При однолопастном сальнике треугольной формы условием формирования лоскута является сохранение селезеночной ветви и обеих желудочно-сальниковых артерий.

Из большого сальника двухлопастной формы возможно формирование трансплантатов двух видов: длинный – из левой половины с основанием на правом фланге; короткий – из левого фланга большого сальника.

Из большого сальника многолопастной формы можно сформировать лоскут, включающий только его левый отдел с оставлением в составе питающей ножки сальниковой ветви от селезеночной артерии. Вследствие поперечного хода этой ветви, левая половина сальника оказывается укороченной, что ограничивает возможность ее применения.

Сравнительный анализ кровоснабжения показывает, что при однолопастной форме большого сальника левая и правая половины органа имеют одинаковое кровоснабжение. При двухлопастной форме в более выгодных условиях по кровоснабжению находится правая половина, что позволяет рекомендовать её использование в хирургии. При многолопастной форме за счет наличия хорошо выраженной сальниковой ветви от селезеночной артерии, левый фланг находится в более оптимальных условиях васкуляризации, чем правые отделы.

При формировании сложных трансплантатов на основе большого сальника сосудистая ножка имеет достаточную длину и позволяет трансплантату свободно производить его ротацию на 180° вокруг своей оси. На одной питающей ножке длина лоскута увеличивается на 2/3. При мобилизации лоскута на обеих питающих ножках возможно удлинить БС на 1/2. Полностью исключается перегиб, сдавление и натяжение питающей ножки сложного трансплантата.

При изучении ангиоархитектоники кожно-подкожного слоя передней брюшной стенки выявлено, что у лиц долихоморфного типа может быть выкроен кожный лоскут, имеющий следующие границы: от линии, проходящей вдоль латерального края противоположной прямой мышцы живота на уровне ее верхней и средней третей до линии, проходящей по передней подмышечной линии уровне верхней и средней третей брюшной стенки на стороне операции. У лиц брахиморфного типа телосложения граница кожной части трансплантата расположена от линии, проходящей вдоль латерального края противоположной прямой мышцы живота на уровне ее верхней трети, до линии, проходящей по передней подмышечной на уровне верхней трети брюшной стенки на стороне операции. У лиц мезоморфного типа телосложения границы кожного лоскута находятся в пределах: от линии, проходящей вдоль латерального края противоположной прямой мышцы живота на уровне ее верхней и средней третей до линии, проходящей по передней подмышечной линии на уровне верхней брюшной стенки на стороне операции.

Способ формирования сложных трансплантатов на основе большого сальника и на коммуникационной основе. (Федеральный патент РФ № 2115369) заключается в следующем. На I этапе формируют лоскут большого сальника и выводят на переднюю брюшную стенку через верхний угол лапаротомной раны, которую ушивают (рис. 17). Кожу с подкожной клетчаткой передней, брюшной стенки отсепаровывают от фасций прямых мышц живота и от наружных косых мышц. Лоскут укладывают под кожу в проекции предполагаемого кожного лоскута. Для предотвращения срастания сосудистой ножки с окружающими тканями, а также поверхности большого сальника с мышцами передней брюшной стенки между ними фиксируется полихлорвиниловая пленка. Кожную рану ушивают (рис.18).

Рис. 17. Схема операции. Мобилизация большого сальника. Рис. 18. Схема операции. Помещение лоскута в подкожное ложе. Рис. 19. Схема операции. Выполнение маммопластики.


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.