WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

Обоснование новых технологий реконструктивно-восстановительной маммопластики (анатомо-экспериментальное и клиническое исследования)

-- [ Страница 5 ] --

На втором этапе операции через 10-15 суток выкраивают сложный лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку и ткань большого сальника с сохранением сосудистой ножки большого сальника. Удаляют полихлорвиниловую пленку. Лоскут через подкожный тоннель перемещают в реципиентную область и послойно фиксируют над силиконовым протезом к краям раны (рис. 19).

В юношеском возрасте длина сальниковой ножки составляет от 21 до 24 см (22,00±0,25) и ширина кожной части на уровне средней трети от 13 до 15 см (14,60±0,16 см). В первом и втором зрелом возрастном периоде на основе большого сальника возможно выкроить трансплантат длиной от 28 до 36 см (32,80±0,74 см) и шириной средней трети его кожной части от 16 до 19 см (18,84±0,09 см). Глубина раны была 5,09±2,24 см и угол наклона оси операционного действия – 82±0,32°.

В заключение следует отметить, что показаниями для использования большого сальника при маммопластике являются: 1. формирование достаточно большого объёма молочной железы; 2. сложные трансплантаты на мышечной основе не могут быть использованы из-за предварительных оперативных вмешательств, врождённых дефектов или выраженной атрофии; 3. разлитые гнойные процессы, захватывающий боковые отделы грудной клетки и эпигастральную область; 4. ожоговые деформации груди и эпигастрия; 5. больная предпочитает иметь рубец на передней брюшной стенки, а не на спине.

Топографо-анатомические обоснования техники формирования сложных трансплантатов на основе контралатеральной молочной железы и на коммуникационной основе. (Федеральный патент РФ № 2135093).

Установлено, что молочные железы в изучаемые возрастные периоды получают кровоснабжение из следующих источников: грудоакромиальная артерия (грудная ветвь); латеральная грудная артерия (латеральные ветви молочной железы); внутренняя грудная артерии (ветви молочной железы); межреберные артерии (ветви молочной железы).

При астеническом типе молочной железы в её кровоснабжении участвуют в среднем 9 сосудистых пучков. При нормостеническом типе железы в её кровоснабжении участвуют в 12 сосудистых пучков, а при гиперстеническом типе 13 сосудистых пучков. Наибольшей емкостью артериального русла во все возрастные периоды обладают нижне-медиальный и верхне-латеральный квадранты, что позволяет их использовать в качестве трансплантата.

Основные приёмы разработанного способа маммопластики заключаются в следующем. В проекции здоровой молочной железы производят горизонтальный эллипсовидный разрез вплоть до фасции большой грудной мышцы. Открытая часть разреза направлена в сторону грудины (рис. 20). Нижнюю половину молочной железы, включающую нижне-медиальный и нижне-латеральный квадранты, препарируют от фасции большой грудной мышцы (рис. 21). С целью профилактики перегиба лоскута его медиальная питающая ножка, представленная прободающими ветвями от внутренней грудной артерии, глубоко препарируется (рис. 22). Сформированный трансплантат на мобильной сосудистой ножке ротируют на 180°, перемещают на сторону воспринимающего ложа грудной стенки. Послойно фиксируют лоскут к краям раны передней грудной стенки контрлатеральной стороны симметрично с оставшейся частью донорской железы (рис. 23,24).

 Схема операции. Выкраивание сложного трансплантата -19
Рис. 22. Схема операции. Выкраивание сложного трансплантата Рис. 23. Схема операции.Мобилизация сложного трансплантата. Рис. 24. Схема операции. Сосудистая ножка сформированного трансплантата. Рис. 25. Схема операции. Выполненная маммопластика

Получены следующие данные. У лиц с астенической молочной железой длина кожной пластинки – 10,22±0,43 см, ширина – 7,08±1,54 см. Глубина раны была 2,40±0,05 см и угол наклона оси операционного действия – 85±0,47°. У лиц с нормостенической молочной железой длина кожной пластинки - 12,46 см, ширина – 9,09±1,15 см, глубина раны – 2,63±0,11 см и угол наклона оси операционного действия – 88±0,23°. У лиц с гиперстенической молочной железой длина кожной части сложного трансплантата составляет 13,03±1,72 см, ширина – 9,12±1,11 см. Глубина раны была 3,09±0,24 см и угол наклона оси операционного действия – 84±0,42о.

Преимуществом сложного трансплантата на основе контралатеральной молочной железы является: 1. возможность для мобилизации значительного количества кожной составляющей лоскута; 2. возможность послойного устранения дефекта грудной стенки; 3. трансплантат может имитировать форму здоровой молочной железы; 4. невозможность использовать трансплантаты на мышечной основе; 5. при повреждениях в результате рентгеновского облучения.

Сформулированы требования, предъявляемые к трансплантатам применяемых для маммопластки, выполнение которых хирургами обеспечивает, по нашему мнению, благоприятный исход операции:

  • Сложный трансплантат должен иметь доминантные источники кровоснабжения, обеспечивающие как достаточный артериальный приток, так и венозный отток.
  • Предлагаемый способ операции по возможности должен исключать шов основного сосудисто-нервного пучка.
  • Разрабатываемый способ операции не должен быть травматичным для окружающих тканей, и все его этапы должны выполняться из основного доступа. Длительность этапа операции по формированию сложного трансплантата должна быть минимальной.
  • Величина трансплантата должна быть достаточных размеров, чтобы выполнить маммопластику.
  • Выделение мышечной, подкожной и кожной частей сложного трансплантата должно осуществляться с учетом «зоны гарантированного кровоснабжения» и исключать травму как основного сосудисто-нервного пучка, так и его внутримышечных разветвлений.
  • Мобилизацию сосудисто-нервного пучка следует осуществлять вместе с фасциальной «муфтой» мышцы.
  • Для поддержания нормального внутритканевого давления необходимо восстанавливать целостность фасциального футляра мышечной части лоскута.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ РАЗРАБОТАННЫХ СПОСОБОВ МАММОПЛАСТИКИ.





Динамика изменений в сложных трансплантатах при функционировании в новых условиях в целом была однотипной.

Анализ показателей, полученных, при проведении морфометрического исследования показал, что в I периоде послеоперационного наблюдения (3 - 5 дней) у животных с пластикой грудной железы имело место сужение сосудов артериального звена терминального русла и расширение венулярных сосудов по сравнению с контрольной серией животных. Причем количество венозных компонентов микроциркуляторного русла было уменьшено. В эти сроки сложные трансплантаты на различной основе испытывают определенный дефицит питания. Такую перестройку путей микроциркуляции следует рассмотреть как проявление сосудистой адаптации. Тем более что изменения в микроциркуляторной системе в последующие сроки наблюдения свидетельствуют о том, что они носили обратимый характер. Выявленные изменения подтверждаются данными реовазографического исследования.

Данные полученные через 7 - 14 дней после операции, позволили выявить отсутствие достоверной разницы (р>0,05) диаметров артериолярных сосудов и капилляров по сравнению с предыдущим сроком наблюдения хотя и обнаруживалась тенденция к их увеличению. Просвет сосудов венулярного звена (посткапилляры, венулы и вены) достоверно уменьшился по сравнению с предыдущим сроком наблюдения, однако контрольного уровня еще не достиг.

В сроки 30 - 60 дней после операции отмечалась статистически достоверно подтвержденная положительная динамика изменения диаметра сосудистых терминалей. Важно то, что диаметры артерий, артериол, посткапилляров, венул и вен приближалась к контрольным величинам (р>0,05). Лишь просвет прекапилляров и капилляров отличался от контрольного уровня.

При сравнении показателей гемомикроциркуяции в отдаленные сроки (90 - 365 дней) по сравнению с таковыми у животных предыдущего периода наблюдений и контрольных, каких-либо существенных отклонений не выявлено. Это определялось стабильностью функционирования всех компонентов сосудистого микромодуля на фоне адекватного обеспечения гемодинамических процессов. Что касается архитектоники компонентов терминального русла сложных трансплантатов на сальниковой основе, то большая часть сосудов артериального звена была извита (рис. 26,27). Появились участки хаотичного переплетения сосудов, когда дифференцировать их было трудно.

Рис. 26. Ангиоархитектоника передней грудной стенки и зоны пластики, созданной трансплантатом на основе прямой мышцы живота. Эксперимент № 3. 365 суток эксперимента Рис. 27. Терминальный отдел сосудистого русла трансплантата на мышечной основе на участке примыкающим к грудной стенке. Эксперимент № 4. 270 суток эксперимента. Об. 8, ок. 7. Инъекция тушью. Определяется дифференцированная сосудистая сеть межорганной спайки.

Данные светооптического исследования свидетельствуют о том, что процессы восстановления функциональной активности в сложных трансплантатах на различной основе происходят примерно одинаково и завершаются при первой операции (использование сложного трансплантата на мышечной основе) к началу, при второй операции (использование сложного трансплантата на основе большого сальника), к концу третьего месяца (рис. 28). При обоих типах вмешательств жизнеспособность «донорских» и реципиентных тканей в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения сохраняется (рис. 29).

 Эксперимент № 66, 90 суток после операции. Сложный-25  Эксперимент № 66, 90 суток после операции. Сложный трансплантат.-26
Рис. 28. Эксперимент № 66, 90 суток после операции. Сложный трансплантат. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 40. Большой сальник, сращённый с прилежащими тканями передней грудной стенки, имеет обычное гистологическое строение, сосуды умеренно полнокровны Рис. 29. Эксперимент № 103, 365 суток после операции. Мышечная часть трансплантата на основе широчайшей мышцы спины. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. X 100.


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.