WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Хирургическое лечение больных с местнораспространенными опухолями молочной железы с одномоментной пластикой грудной стенки тrам-лоскутом хирургия -

-- [ Страница 3 ] --

Техника реконструкции молочной железы ТRАМ-лоскутом на питающей ножке.

Основным и строго соблюдаемым принципом обсуждаемых оперативных методик является максимально возможный радикализм по отношению к имеющемуся опухолевому процессу. Соблюдение этой позиции, ясное представление оперирующего хирурга и пациента, что операция выполняется не с реконструктивной целью, что косметический эффект от операции желателен, но вторичен, имеет свое отражение уже на первом этапе вмешательства, т.е. при выполнении предоперационной разметки.

Отмечаются границы операционного разреза, окаймляющего опухоль. Следует подчеркнуть, что границы разреза наносятся на кожу именно по отношению к опухоли, а не молочной железе, так как во всех описываемых случаях, опухолевый процесс выходил за пределы молочной железы или, по крайней мере, занимал её полностью. Следуя принципам радикализма, мы всегда отступали от видимых границ опухоли не менее, чем на 5 см. В случаях инфильтративного роста и при отсутствии клинически определяемых границ опухоли, мы ориентировались на максимально возможное распространение опухолевого процесса на ткани передней грудной стенки и от этих границ отступали на 5 – 7 см, т.е. выполняли разрез в пределах здоровых тканей. Наносимая нами разметка являлась модификацией поперечного разреза, наиболее часто используемого в практике при выполнении радикальной мастэктомии в классическом варианте.

Следующим этапом являлось непосредственное выполнение РМЭ. Даже при столь распространенных злокачественных процессах, мы не придерживаемся мнения о необходимости обязательного выполнения РМЭ с удалением обеих грудных мышц (в модификации Холстеда). Само по себе удаление большой и малой грудных мышц не повышает радикализма оперативного вмешательства, и выполнялось только в случаях прорастания мышц опухолью. В ряде случаев, если создавалось впечатление о фиксации опухоли к подлежащим тканям, мышцы иссекали частично на достаточном расстоянии от опухоли. Таким образом, мы считаем, что только оперирующий хирург во время операции может принять решение, какие из известных модификаций РМЭ выполнить в каждом конкретном случае. Разметка абдоминального лоскута, выполняемая до начала хирургического вмешательства, носит предварительный характер и обычно уточняется после выполнения мастэктомии.

Выбор питающей ножки, расположенной на гомо- или контралатеральной стороне по отношению к стороне поражения, на наш взгляд, не существенен. Но предпочтение мы отдавали контралатеральной стороне. Безусловно, имеет значение фактор наличия послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. В этих случаях мы использовали лоскут на гомолатеральной ножке (таблица 3).

В трех случаях, как указано выше, мы использовали методику перемещения лоскута на двух прямых мышцах живота. Подразумевается, выполнение этой методики в тех случаях, когда требуется еще больший объем перемещаемых тканей. Безусловно, использование двух прямых мышц, уменьшает риск нарушения кровоснабжения в перемещаемых тканях. Однако данный вариант имеет и свои отрицательные особенности, а именно: увеличивается дефект передней брюшной стенки, что требует использования синтетических сеток, приводит к нарушению функции брюшного пресса, а объём перемещаемых тканей увеличивается, но незначительно.

Перемещенный через подкожный туннель кожно-мышечный лоскут без натяжения и дополнительных швов фиксируется к краям раны передней грудной стенки. Подмышечное пространство дренируется трубчатым дренажом для активной аспирации в течение 3 – 5 суток. Помимо этого используются 2 – 4 резиновых выпускника по ходу швов. На этом этап укрытия раневого дефекта передней грудной стенки заканчивается.

Ушивание раны передней брюшной стенки у части пациенток пониженного питания также сопровождается некоторыми техническими трудностями, так как требует определенного резерва тканей. Поэтому, нередко, для укрытия раневого дефекта, мы использовали ткани латеральной поверхности передней брюшной стенки, как бы совмещая поперечный и вертикальный типы TRAM-лоскута, что логично и удобно, учитывая асимметрию раны. Послеоперационный рубец, таким образом, преобразовывался в Т-образную форму.

В послеоперационном периоде активацию больных проводили на 2 – 3 сутки. Обезболивание, профилактическую антибактериальную терапию назначали в обычных режимах и дозировках индивидуально по отношению к каждой конкретной больной.

Непосредственные результаты хирургического лечения местно-распространенного рака или саркомы молочной железы с использованием модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.

Нами выполнено 21 оперативное вмешательство по поводу местнораспространенного рака или саркомы молочной железы с использованием модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.

По поводу саркомы молочной железы, занимающий весь её объем или выходящей за граница органа оперированы три пациентки, по поводу местнораспространенного узлового (Т4) рака молочной железы – 16 больных и 2 пациентки оперированы по поводу отечно-инфильтративной формы первичного рака молочной железы.

Синхронное поражение второй молочной железы имело место в двух случаях. Этим больным была выполнена одномоментная двухсторонняя РМЭ в одной из модификаций с односторонней пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.

Предоперационная неоадъювантная полихимиотерапия по схемам CMF, FAC или CAF, а также лучевая терапия в режиме крупного фракционирования существенно не влияли на ход операции и течение послеоперационного периода.

Случаев ближайшей послеоперационной летальности не было отмечено.

У 3 больных (14,3 %) в послеоперационном периоде отмечен незначительный краевой некроз. В одном случае (4,8 %) отмечен некроз 2/3 лоскута (таблица 4). Это осложнение обусловлено комбинацией неблагоприятных исходных данных: наличие тканевой гипоксии при уровне гемоглобина 75 г/л и сложные условия перемещения лоскута, когда верхний край раны грудной стенки находился на уровне ключицы, и швы накладывали со значительным натяжением.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом.

методика TRAM-пластики количество больных интраоперационные осложнения осложнения со стороны лоскута осложнения со стороны брюшной стенки прочие осложнения Послеоперационная летальность
краевой некроз некроз 1/3 лоскута некроз 2/3 лоскута
на контра-латеральной ножке 15 нет 2 1 нет 1 нет 0
на гомо-латеральной ножке 6 нет 1 нет 1 нет нет 0
всего операций: абс. % 21 100% 0 0 3 14,3% 1 4,8% 1 4,8% 1 4,8% 0 0 0 0


Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.