WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Хирургическое лечение больных с местнораспространенными опухолями молочной железы с одномоментной пластикой грудной стенки тrам-лоскутом хирургия -

-- [ Страница 4 ] --

Эти послеоперационные осложнения явились, по нашему мнению, следствием выраженного перифокального инфицирования опухоли и тканевой гипоксии, так как в этой группе больных перед операцией была выявлена выраженная анемия, (уровень гемоглобина составлял в среднем 80 г/л), в результате распада, кровоточивости опухоли и интоксикации.

В случаях незначительного краевого некроза (трое больных) выполнена некрэктомия под местным обезболиванием.

У 1 пациентки (4,8 %) при контрольном обследовании через 6 месяцев после операции была диагностирована послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.

Однако, несмотря на осложненный послеоперационный период, состояние этих пациенток в результате выполненного вмешательства улучшилось, что позволило проводить им в последующем полноценное системное комплексное лечение по поводу рака молочной железы.

В исследуемой группе больных не было отмечено случаев постмастэктомического отёка верхней конечности.

Ни в одном случае рака молочной железы не было выявлено продолженного роста или местного рецидива опухоли.

Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака или саркомы молочной железы с использованием модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.

К настоящему времени (более 10 лет наблюдения) умерло 19 пациенток, что составляет 90,5 % от общего числа прооперированных с использованием данной методики. Три женщины погибли в течение полугода от момента выполнения операции вследствие прогрессирования злокачественного процесса. В одном случае (59 лет) отмечен продолженный рост фибросаркомы молочной железы в средостение. Продолжительность жизни после операции составила 1 месяц. У двух больных (67 и 38 лет) смерть наступила через 2,5 и 6 месяцев соответственно, в связи с генерализацией рака молочной железы и образованием множественных метастазов в легкие, печень и отдаленные лимфоузлы. У восьми умерших пациенток в этой группе продолжительность жизни составила от 13 до 60 месяцев. За этот период четыре пациентки выбыли из-под нашего контроля по различным причинам и судьба их неизвестна.

У 4-х больных, у которых отсутствовал перитуморальный воспалительный процесс, помимо пластики раневого дефекта, мы выполнили реконструкцию груди с одномоментной редукцией живота (по типу абдоминопластики). В этих случаях был получен удовлетворительный косметический результат, что положительно отразилось на физическом и психологическом состоянии пациенток.

По данным литературы комплексный метод с включением оперативного этапа является основным в лечении местнораспространенного рака молочной железы. Результаты лечения данной группы достоверно лучше, чем показатели выживаемости, полученные при проведении только консервативной терапии (Летягин В.П. с соавт., 2000). С учетом этого, представленные результаты наглядно демонстрируют значение и целесообразность активной хирургической тактики на первых этапах комплексного лечения местнораспространенного или метастатического рака молочной железы. Это и не оспаривается ни кем из хирургов, серьезно и избранно занимающихся проблемой оперативного лечения рака молочной железы.

С 1995 по 1999 годы в отделении общей онкологии Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, по поводу местно-распространенного рака или саркомы молочной железы, в случаях значительного местного распространения опухоли, сопровождающегося распадом с нагноением и кровотечением, было выполнено 33 так называемых санитарных мастэктомий (СМЭ). Это были операции отчаяния и выполнялись по жизненным показаниям. Паллиативно удаляли молочную железу в одной из модификаций РМЭ, однако нередко приходилось оставлять часть опухоли из-за распространения последней за пределы молочной железы.

Мы смогли проследить судьбу 19 больных из этой группы. На момент исследования (10 лет наблюдений), умерли все пациентки. Семь пациенток умерли в течение первого года наблюдений, 9 пациенток погибли от прогрессирования злокачественного процесса в последующие три года и ни одна из больных этой группы не пережила пятилетний рубеж. Средняя продолжительность жизни в этой группе больных МРРМЖ составила 32,7 ± 5,41 месяца. Динамика выживаемости представлена в рисунке 2.

Таким образом, пять больных (23,8 %) МРРМЖ после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом пережили пятилетний рубеж. За период от пяти до девяти лет умерло ещё трое больных, но причины смерти нам не известны. Это могли быть причины не онкологического плана, но в своих статистических расчётах мы учитывали их, как умерших от прогрессирования злокачественного процесса. Средняя продолжительность жизни больных МРРМЖ после РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом составила 56,2 ± 8,32 месяца, что достоверно (р ‹ 0,01) отличается от средней продолжительности жизни в группе больных МРРМЖ, которым была выполнена СМЭ. Средняя продолжительность жизни в этой группе больных МРРМЖ составила 32,7 ± 5,41 месяца и ни одна из пациенток не пережила пятилетний рубеж.

У 4-х больных, у которых отсутствовал перитуморальный воспалительный процесс, помимо пластики раневого дефекта, мы выполнили реконструкцию груди с одномоментной редукцией живота (по типу абдоминопластики). В этих случаях был получен удовлетворительный косметический результат, что положительно отразилось на физическом и психологическом состоянии пациенток.

В исследуемой группе больных не было отмечено случаев постмастэктомического отёка верхней конечности.





Проводя анализ результатов лечения каждого конкретного пациента группе больных после РМЭ с одномоментной пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом, сравнивая результаты, которые по нашему мнению, с полным правом можно назвать отдаленными (более 10 лет наблюдений), с результатами лечения подобных больных, которым оперативное вмешательство было проведено не в адекватном ("радикальном") объёме – СМЭ или не было выполнено вообще (2 случая – продолжительность жизни у обеих пациенток составила меньше 1 года), мы можем сделать вывод, что только активная хирургическая тактика на самых ранних этапах лечения, а именно – как первый этап терапии, не допускающий отлагательств, обеспечивает максимальную продолжительность жизни больных, у которых при первичном обращении диагностирован местнораспространенный злокачественных процесс.

 Выживаемость больных МРРМЖ после хирургического лечения. Также-2

Рисунок 1. Выживаемость больных МРРМЖ после хирургического лечения.

Также можно с уверенностью утверждать, что подобные оперативные вмешательства обеспечивают относительную комфортность жизни пациенток, т.е. избавляют их от утомительных, болезненных перевязок, от ежедневной привязанности этих больных к медицинскому учреждению, от зловонного запаха, который постоянно преследует этих больных и окружающих их людей.

Безусловно, последующее проведение специальной консервативной терапии в плане комплексного лечения обязательно.

Основной причиной отказа больным в операции, или же переноса предполагаемого хирургического вмешательства на более поздний срок, является представление о местно-распространенном процессе, как о нерезектабельном у большинства онкологов, в основном – у химиотерапевтов и радиологов, да и у хирургов, не имеющих достаточного представления о возможностях пластической хирургии. В процессе консервативного лечения направленного, казалось бы, на исправление ситуации, в том числе и местной, часто происходит обратное. При столь распространенном заболевании резектабельность процесса практически не изменяется, но операбельность, чаще всего, утрачивается безвозвратно.

Выводы:

  1. В Волгоградской области за период 1995-2008г.г. отмечен рост заболеваемости раком молочной железы с 650 в 1995г. до 960 – в 2008г. При этом, заболеваемость раком 3-4 стадии составляет около 40% и остается практически неизменной, а заболеваемость раком 4 стадии колеблется на уровне 11 – 14 % и также остается приблизительно постоянной величиной.
  2. Проведенный анализ непосредственных и отдаленных (10-ти летних) результатов лечения больных, страдающих МРРМЖ, с использованием методики пластического закрытия обширного раневого дефекта ТRАМ-лоскутом выявил достоверное увеличение продолжительности жизни в данной группе больных при значительном улучшении её качества.
  3. Основными показаниями к РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки у больных МРРМЖ являются обширность поражения тканей передней грудной стенки, стремление к максимальному радикализму и стремление избавить больных от интоксикации, что позволяет проводить в последующем адекватное системное комплексное лечение с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии.
  4. При выполнении модифицированной РМЭ по поводу местнораспространенного рака молочной железы следует отступать от видимых краев опухоли на 5 – 7 см в сторону здоровых тканей для достижения максимального радикализма хирургического вмешательства. При одномоментной пластике дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом предпочтение необходимо отдавать формированию перемещаемого лоскута на контралатеральной прямой мышце живота.
  5. Случаев интраоперационных осложнений и ранней послеоперационной летальности при выполнение операции по описанной нами методики в наших наблюдениях не было. Послеоперационные осложнения в виде краевого или частичного некроза перемещенного кожно-мышечного лоскута отмечены у 5-ти больных (23,8 % случаев), в виде послеоперационной грыжи передней брюшной стенки – у 1 пациентки (4,8 %), что также демонстрирует целесообразность и относительную безопасность использования пластики раневого дефекта при выполнении РМЭ в случаях МРРМЖ.
  6. Средняя продолжительность жизни больных местнораспространённым раком молочной железы после РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом составила 56,2 ± 8,32 месяцев, что достоверно выше (р ‹ 0,01) по сравнению с результатами в группе больных МРРМЖ, которым была выполнена паллиативная мастэктомия (32,7 ± 5,41 месяцев соответственно).

Практические рекомендации.

  1. При МРРМЖ и значительным локальном распространением злокачественного процесса за пределы молочной железы, при распаде, инфицировании и кровоточивости опухоли, соответственно проблематичности проведения консервативной терапии, показана активная хирургическая тактика, т.е. радикальная мастэктомия с расширением объёма вмешательства для удаления первичной опухоли в пределах здоровых тканей с одномоментным пластическим закрытием дефекта передней грудной стенки.
  2. РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом при МРРМЖ избавляет больных от интоксикации и позволяет проводить в последующем адекватное системное комплексное лечение с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии.
  3. При выполнении РМЭ по поводу местнораспространенного рака молочной железы с одномоментным пластическим закрытием дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом, предпочтение необходимо отдавать формированию перемещаемого лоскута на контралатеральной прямой мышце живота.
  4. У больных местнораспространенным раком молочной железы, в случае отсутствия перитуморального воспалительного компонента, помимо первичной пластики раневого дефекта, возможно выполнение реконструкции груди с одномоментной редукцией живота
  5. Активная хирургическая тактика, при наличии соответствующих условий, может быть рекомендована онкологам для более широкого применения на первых этапах комплексного лечения местно-распространенного рака молочной железы, что приводит к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Д. Л. Сперанский, К.Б. Кубанцев. Профилактика возникновения местных рецидивов у больных распространненым раком молочной железы при помощи расширения объема радикальной мастэктомии с пластикой ТRАМ-лоскутом. – Теоритические и практические вопросы медицинской профилактики. Волгоград, 1998г. с. 121 – 124.
  2. К.Б. Кубанцев, Д. Л. Сперанский. Радикальная мастэктомия при местнораспространенном раке молочной железы с одномоментной пластикой груди ТRАМ-лоскутом. – Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 3, 1998г. с.26 – 27.
  3. К.Б. Кубанцев, Д. Л. Сперанский. Хирургическое лечение местно-распространенного рака молочной железы с одномоментной пластикой груди ТRАМ-лоскутом. – Паллиативная медицина и реабилитация. № 1. 1999г. с. 30 32.
  4. Д. Л. Сперанский, К.Б. Кубанцев. Модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой груди ТRАМ-лоскутом при местно-распространненом раке молочной железы. – Материалы 4-й Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии», апрель 1999г. Анталия, Турция, с. 21 – 22.
  5. Г. А. Ефимов, К.Б. Кубанцев, Д. Л. Сперанский. Новые подходы к хирургическому лечению местнораспространенного рака молочной железы. – Избранные вопросы онкологии. Материалы международной научно-практической конференции, 20-21 июля, 1999г, Барнаул, с. 224 – 226.
  6. К. Б. Кубанцев, Сперанский Д. Л. Обоснование объема хирургического вмешательства при местнораспространеном раке молочной железы. – Вопросы диагностики и лечения онкологических заболеваний. Сборник научных трудов. Том 55. Выпуск 4. Волгоград, 1999г., с. 153 – 159.
  7. Г. А. Ефимов, К.Б. Кубанцев, Д. Л. Сперанский. Основные принципы проведения оперативного вмешательства с использованием методики пластики груди ТRАМ-лоскутом при местнораспространенном раке молочной железы. - Вопросы диагностики и лечения онкологических заболеваний. Сборник научных трудов. Том 55. Выпуск 4. Волгоград, 1999г., с. 149 – 153.
  8. Кубанцев К. Б., Сперанский Д.Л. Особенности хирургической техники и первичной пластики обширного раневого дефекта передней грудной стенки после радикальной мастэктомии по поводу местнораспространенного рака или саркомы молочной железы. – Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии. Материалы научных трудов. Томск, 2000г., с. 117 – 125.
  9. Д. Л. Сперанский, К.Б. Кубанцев. Опыт использования ТRАМ-лоскута для пластики дефекта передней грудной стенки при радикальном хирургическом лечении местнораспространенного рака молочной железы. - Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии. Материалы научных трудов. Томск, 2000г., с. 125 – 131.
  10. Г. А. Ефимов, К.Б. Кубанцев, Д. Л. Сперанский. Некоторые особенности техники первичной пластики дефекта передней грудной стенки ТRАМ-лоскутом после радикальной мастэктомии по поводу распространенного рака или саркомы молочной железы. – Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. 4-7 октября, 2000г., Казань. т. 3. с. 30-31.
  11. Г. А. Ефимов, Д. Л. Сперанский, К.Б. Кубанцев. Новые возможности и непосредственные результаты паллиативного хирургического лечения местно-распространенного рака молочной железы. – Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. 4-7 октября, 2000г., Казань. т. 3. с. 32-33.
  12. Д. Л. Сперанский, К.Б. Кубанцев. Использование ТRАМ-лоскута для пластики дефекта передней грудной стенки при расширенных хирургических вмешательствах по поводу местнораспространенного рака молочной железы. Отдаленные результаты. Материалы третьего международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургиии. 19-21 февраля 2002г., Москва, с. 139-141.
  13. В.Н. Плохов, А.В. Семенов, К.Б. Кубанцев. Использование ТRАМ-лоскута при пластике дефекта передней грудной стенки при расширенных хирургических вмешательствах по поводу местнораспространенного рака молочной железы. Отдаленные результаты. Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии. Сборник научных трудов, Воронеж, 2008г., с. 203-204.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД артериальное давление

ДГТ дистанционная гамма терапия

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.