WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 |

Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных

-- [ Страница 2 ] --

26-32 недели

14

9

4

33-36 недель

7

3

0

Доля беременных с соматической патологией в обеих группах была практической одинаковой и составила – 28,1% и 30,8% соответственно.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза выявило высокий процент хронических заболеваний полового тракта. Общая гинекологическая заболеваемость в группе проспективного исследования «А» составила 26,7%, проспективного исследования «В» – 25,0% и ретроспективного – 24,7%.

Группы являлись сопоставимыми по клинико-морфологической характеристике острого аппендицита у беременных, возрасту пациенток, срокам гестационного периода, частоте и структуре сопутствующей соматической, гинекологической и акушерской патологии, срокам оперативного вмешательства
и характеру проводимого лечения (p<0,05).

Протокол исследования включал:

  • Анамнестический и клинический анализ;
  • Оценку центральной и системной гемодинамики (на мониторе «Тритон» (Россия) и ультразвуковом сканере «HYTACHI EUB – 5500» (Япония));
  • Допплерографическое исследование маточно-фето-плацентарного кровотока («HYTACHI EUB – 5500» (Япония));
  • Изучение состояния системы гемостаза (оценка состояния тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза общепринятыми методами исследования, согласно рекомендациям Международного комитета
    по стандартизации в гематологии);
  • Исследование биохимического статуса (общепринятыми методиками);
  • Мониторинг внутрибрюшного и абдоминально-перфузионного давления осуществляли непрямым методом при помощи закрытой системы для измерения внутрипузырного давления UnometrTM Abdo-PressureTM (Unomedical).

Исследования проводились на следующих этапах: перед операцией; 1-е, 3-е
и 5-е послеоперационные сутки.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Statistica 6,0 с применением параметрических (дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента, критерий z, хи-квадрат (2), точный критерий Фишера)
и непараметрических методов статистики (критерии Манна-Уитни (u)
и Краскала-Уоллиса). Корреляционный анализ проводили используя корреляцию Пирсона (r).

За консультативную помощь в работе выражаю глубокую признательность
и благодарность Д.В. Маршалову. Результаты исследования отражены
в совместных публикациях.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При детальном рассмотрении структуры осложнений периоперационного периода у беременных ретроспективной группы, выявленное их многообразие потребовало дальнейшей систематизации. Выделено три группы осложнений: хирургические, акушерские и экстраперитонеальные осложнения. Также выделялись интраоперационные (ИО) и послеоперационные осложнения (ПО).

Частота встречаемости хирургических, экстраперитонеальных и, особенно акушерских послеоперационных осложнений была достоверно выше в подгруппе беременных, оперированных лапароскопическим методом (Рис. 1).

Анализ данных выявил достоверные межподгрупповые различия не только по частоте, но и по структуре осложнений (Рис. 2).

У больных II подгруппы гораздо чаще наблюдались: висцеральный травматизм (ВТ) - интраоперационное повреждение сосуда (в 5 раз), преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) (в 3 раза), в 2 с половиной раза была выше частота острой внутриутробной гипоксии плода (ОВГП), почти

в 2 раза – преждевременных родов (ПР), интра- и послеоперационные нарушения системной гемодинамики (НГ) (в 3,6 раза), встречаемость перинатальных потерь (ПП) в 1,3 раза, экстренного кесарева сечения (ЭКС) в 2,5 раза. И только частота раневой инфекции (РИ) в I подгруппе была достоверно выше, по сравнению со II.

Нами также была проведена оценка структуры и частоты периоперационных осложнений в зависимости от метода операции с учетом срока гестации
и клинико-морфологических форм аппендицита. Анализ данных, приведенных
в таблице 2, показал, что наибольшее количество периоперационных осложнений, независимо от метода, встречается в III триместре гестации. Вместе с тем, частота встречаемости хирургических интраоперационных, акушерских
и экстраперитонеальных осложнений достоверно выше во II подгруппе. Высокая частота висцерального травматизма и интраоперационных гемодинамических нарушений обусловлена трудностью интраабдоминального манипулирования хирургическим инструментарием и негативным влиянием создаваемой внутрибрюшной гипертензии.

Таблица 2

Частота и структура периоперационных осложнений в зависимости от метода аппендэктомии и срока гестации

Осложнения пери-операционного периода I триместр (%) II триместр (%) III триместр (%)
I (n=61) II (n=19) I (n=87) II (n=11) I (n=26) II (n=4)
хирургические интраоперационные 0 0 0 9,0** 15,3 50,0**
хирургические после-операционные местные 9,8 0* 3,4 18,2** 57,7 0**
хирургические после-операционные системные 21,3 31,6 11,5 9,0 50,0 75,0
акушерские интраоперационные 6,5 10,5 1,1 0 30,8 75,0*
акушерские послеоперационные 57,4 100* 56,3 63,6 100 100
экстраперитонеальные интраоперационные 9,8 10,5 5,7 27,3** 34,6 75,0*
экстраперитонеальные послеоперационные 27,9 47,3 19,5 9,0* 100 50,0*
количество осложнений / на 1 беременную, абс. 1,84 ±0,43 2,42 ±0,63 1,17 ±0,22 2,45 ±0,90 5,73 ±1,01 7,0 ±2,35
среднее количество вовлеченных систем, абс. 0,16 ±0,09 0,32 ±0,19 0,09 ±0,04 0,09 ±0,09 0,73 ±0,22 0,5 ±0,5




Примечание: I - первая подгруппа, II - вторая подгруппа; % рассчитан от числа беременных в данном триместре беременности; количество осложнений / на 1 беременную и среднее количество вовлеченных систем представлены в абсолютных числовых значениях.

Достоверность межподгрупповых различий – *- р<0,05; ** - р<0,001.

Результаты исследования показали, что частота периоперационных осложнений зависела от клинико-морфологической формы острого аппендицита. Среднее количество осложнений достоверно увеличивалось с тяжестью патологического процесса в обеих подгруппах беременных. Наряду с этим, сопряженность частоты осложнений и клинико-морфологической формы аппендицита зависела от метода аппендэктомии. Так, во II подгруппе частота послеоперационных хирургических системных осложнений при флегмонозной форме возросла, по сравнению с I подгруппой, в 1,4 раза, а при гангренозно-перфоративной с местным перитонитом – в 3,1 раза.

Выполнение лапароскопической аппендэктомии при гангренозно-перфоративной форме с местным перитонитом в 100% случаев осложнилось угрозой прерывания беременности, развитием функциональной кишечной недостаточности и гемодинамическими нарушениями.

В результате нашего исследования была установлена превалирующая роль таких, тесно сопряженных клинико-функциональных и лабораторных предикторов, как: выраженный парез кишечника, повышение сосудистого сопротивления, высокий индекс интоксикации, коагулопатия, представляющих собой единый симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной дисфункции. Внутрибрюшная гипертензия является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний.

Следующим этапом нашего исследования было изучение динамики ВБД в периоперационном периоде у беременных с острым аппендицитом и оценка влияния интраабдоминальной гипертензии на частоту осложнений и исход операции. Результаты проведенного исследования показали, что до операции
у беременных величина ВБД зависела от клинико-морфологической формы аппендицита и срока гестации. Так если в первом триместре уровень ВБД даже при гангренозно-перфоративной форме с перитонитом не превышал уровня
1 степени ВБГ, то в третьем соответствовал 3 степени по классификации международного общества по интраабдоминальной гипертензии (Рис. 3).

Проведение корреляционного анализа зависимости тяжести осложнений
от исходного уровня ВБД, выявило наличие между этими переменными сильной положительной связи - r=0,789 (Рис. 4).

 Исходный уровень ВБД в зависимости от клинико-морфологической-2  Исходный уровень ВБД в зависимости от клинико-морфологической-3
Рис. 3. Исходный уровень ВБД в зависимости от клинико-морфологической формы ОА и срока беременности Рис. 4. Зависимость количества осложнений от уровня исходного ВБД

Таким образом, повышенное внутрибрюшное давление являлось достоверным неблагоприятным прогностическим признаком развития периоперационных осложнений и позволяло судить о степени тяжести состояния пациентов.

Для определения возможности использования показателя ВБД в качестве критерия, влияющего на выбор метода операции у беременных, следующим этапом нашего исследования было изучение периоперационной динамики ВБД

с учетом метода аппендэктомии.

Как видно на рисунках 5 и 6 средние значения ВБД у беременных, оперированных разными методами, существенно различаются, что объяснимо разными сроками гестации и клинико-морфологической формой аппендицита, при которых выполнялась операция. Лапароскопические аппендэктомии чаще выполнялись в первой половине беременности и при менее выраженной интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости.

Проведенный сравнительный анализ особенностей динамики ВБД в зависимости от метода, продемонстрировал статистически достоверное повышение ВБД в 1-е послеоперационные сутки у беременных, аппендэктомия которым была выполнена лапароскопическим методом. К 3-им послеоперационным суткам отмечалось однонаправленное снижение ВБД в обеих группах пациенток. Однако в группе с открытой аппендэктомией уровень ВБД
на 10% стал ниже его исходного значения, а в группе, где аппендэктомия была выполнена лапароскопическим методом – среднее значение ВБД, по-прежнему, превышало его исходную величину на 15 %, хотя достоверно и не отличалось.

 Периоперационная динамика ВБД при открытой аппендэктомии Рис.-4  Периоперационная динамика ВБД при открытой аппендэктомии -5
Рис. 5. Периоперационная динамика ВБД при открытой аппендэктомии Рис. 6. Периоперационная динамика ВБД при лапароскопической аппендэктомии

Применив метод математического узнавания и расстановки критических уровней, мы определили значения ВБД, отражающие состояние компенсации-декомпенсации в синдроме полисистемной дисфункции, вызванной острым воспалительным процессом в брюшной полости на фоне беременности. Наши исследования показали, что «высокий ущерб», связанный с развитием острой хирургической патологии и операцией, сопряжен с количеством периоперационных осложнений, критическим уровнем которого является число «6». Исходя из этого, нами определено критическое значение исходного ВБД, при достижении которого, неблагоприятный исход реализуется с высокой степенью вероятности.

Как это представлено на рисунках 7 и 8, отражающих корреляционную связь исходного ВБД и среднего количества осложнений на одну пациентку, критическое значение ВБД для беременных, оперированных открытым
и лапароскопическим методом, различно. Так, при открытой аппендэктомии, оно соответствует 19 мм рт. ст., а при лапароскопической – 13 - т.е. значимо ниже. И, если в первом случае, неблагоприятный исход при достижении ВБД более 19 – неизбежность, то во втором, причиной осложненного исхода может стать
сам метод операции.

 Зависимость количества осложнений от исходного ВБД при открытой-6  Зависимость количества осложнений от исходного ВБД при открытой-7
Рис. 7. Зависимость количества осложнений от исходного ВБД при открытой аппендэктомии Рис. 8. Зависимость количества осложнений от исходного ВБД при лапароскопической аппендэктомии


Pages:     | 1 || 3 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.