WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 | 2 ||

Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных

-- [ Страница 3 ] --

На основании полученных результатов был разработан алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности (Рис. 9). Согласно данному алгоритму при выявлении у пациенток клинических признаков распространенного перитонита, аппендэктомия должна быть выполнена открытым методом.

Если признаки распространенного перитонита не выявляются или сомнительны, необходимо провести оценку внутрибрюшной гипертензии. При ВБД более 12 мм рт. ст. целесообразен открытый метод аппендэктомии.

В случае если ВБД менее 12 мм рт. ст. принятие решения о возможности альтернативного метода аппендэктомии осуществляется на основании анализа предикторов осложненного исхода операции: возраст менее 16 и более 35 лет; наличие отягощенного акушерского анамнеза; наличие хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости; операции на органах брюшной полости в анамнезе; артериальная гипертензия; морбидное ожирение; тромбоцитопения; срок от начала заболевания более суток. При наличии сочетания нескольких факторов риска (более 2), метод выбора операции – открытая аппендэктомия.

В случае отсутствия перечисленных факторов риска неблагоприятного исхода принятию окончательного решения поможет выполнение диагностической лапароскопии.

При наличии осложненного аппендицита во второй половине II триместра (20-27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить открытым методом. В остальных случаях возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии.

Рис. 9. Алгоритм выбора метода аппендэктомии при беременности

Исследование эффективности предлагаемого алгоритма выбора метода операции
у беременных с острым аппендицитом показало, что дифференцированный подход с учетом анамнестических факторов риска и оценкой уровня исходного ВБД, позволяет достичь достоверно лучших результатов по сравнению
с общепринятым.

Общее количество хирургических осложнений в группе «В» ниже показателей группы «А» в 2,3 раза, акушерских осложнений в 1,6 и экстраперитониальных осложнений в 3,7 раза. Межгрупповые различия были статистически достоверными. Следует отметить, что улучшение послеоперационных исходов было достигнуто, прежде всего, за счет более тщательного отбора пациенток для лапароскопической аппендэктомии. Именно поэтому пациентки с более вероятным осложненным исходом лечения, были оперированы открытым методом, что отразилось на увеличении среднего количества осложнений в подгруппе оперированных открытым методом.
В аналогичной подгруппе проспективной группы «А» этот показатель был ниже, однако достоверно не отличался. Вместе с тем, полученные данные демонстрируют статистически значимое снижение среднего количества осложнений у пациенток, оперированных лапароскопическим методом, показатели которой отличались от аналогичных группы «А» в 3,4 раза. Представленные данные подтверждают высокую эффективность примененной нами тактики выбора метода аппендэктомии. Данная тактика отбора больных позволила снизить число периоперационных осложнений более чем в 2 раза (Рис. 10).

 Различия количества периоперационных осложнений в зависимости от-8

Рис. 10. Различия количества периоперационных осложнений в зависимости от подхода к выбору метода аппендэктомии

Следовательно, полученные результаты внедрения алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности свидетельствуют о возможности улучшения непосредственных результатов хирургического лечения данной группы больных.

ВЫВОДЫ

  1. Осложнения периоперационного периода, возникающие в результате оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита у беременных, встречаются в большем числе случаев при лапароскопическом методе, чем при открытой аппендэктомии. При лапароскопическом методе аппендэктомии частота висцерального травматизма выше в 3,82 раза, острой внутриутробной гипоксии плода в 2,53 раза, преждевременных родов в 1,91 раза, интра-
    и послеоперационные нарушения системной гемодинамики в 3,69 раза, экстренного кесарева сечения в 2,53 раза, перинатальных потерь в 1,37 раза
    и функциональной кишечной недостаточности в 1,49 раза. Частота осложнений зависит от клинико-морфологической формы аппендицита и срока беременности.
  2. К факторам риска возникновения периоперационных осложнений при аппендэктомии при беременности относятся не только клинико-морфологическая форма аппендицита и срок беременности, но и срок от начала заболевания
    до операции, возраст беременной менее 16 и более 35 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение, выраженность исходной эндотоксемии и нарушений в системе гемостаза. Важное значение имеют признаки, оцениваемые
    в послеоперационном периоде: время появления перистальтических шумов, уровень ОПСС и индекс резистентности маточных артерий
    на 3-и послеоперационные сутки.
  3. Частота периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом зависит от исходного внутрибрюшного давления и метода аппендэктомии. Потенцирование негативных эффектов внутрибрюшной гипертензии, обусловленных беременностью, острым воспалительным процессом в брюшной полости и созданием пневмоперитонеума при лапароскопической аппендэктомии, приводит к значимым системным расстройствам, от выраженности которых зависит исход операции. Величина внутрибрюшного давления может служить дополнительным диагностическим критерием выбора хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.
  4. Разработанная на основании логистического регрессионного анализа система оценки вероятности развития осложнений в сочетании с динамикой внутрибрюшного давления в периоперационном периоде, позволяет объективно оценивать состояние пациентки, прогнозировать исход операции и является критерием выбора метода аппендэктомии у данной категории больных.
  5. Применение алгоритма выбора метода аппендэктомии при беременности позволило снизить частоту развития хирургических осложнений в 2,68 раза, уменьшить акушерскую патологию в 1,69 раза и избежать перинатальных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ





  1. Для ориентации в возможных вариантах осложненного исхода оперативного вмешательства, выработки оптимальной хирургической тактики и упорядочения статистической обработке информации клиницист должен пользоваться разработанной систематизацией осложнений периоперационного периода при аппендэктомии у беременных.
  2. Прогноз неблагополучного течения периоперационного периода
    и беременности при аппендэктомии до операции должен производиться исходя
    из оценки тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, учета срока гестации и наличия факторов акушерского и перинатального риска. К факторам акушерского и перинатального риска следует относить: возраст беременной менее 16 и более 35 лет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (первобеременность, количество родов более 2, бесплодие, привычное невынашивание, аборты, патологическое течение беременности, осложнения предыдущей беременности и родов, многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, эктопическая беременность, аномалии матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение.
  3. При выборе открытого метода аппендэктомии по разработанному алгоритму врач должен использовать следующие хирургические доступы в зависимости
    от срока гестации:

в I триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области;

во II триместре – косой переменный доступ в правой подвздошной области (широкий, до 7-9 см) либо параректальный доступ;

в III триместре – срединная лапаротомия.

  1. Для контроля тяжести состояния беременных с острой интраабдоминальной патологией, прогнозирования развития осложнений и определения возможности использования альтернативных методов оперативного вмешательства, необходимо проводить измерение ВБД через мочевой пузырь по M. Cheatham et. al. (1998).
    При уровне ВБД более 12 мм рт. ст. при любом сроке гестации аппендэктомию целесообразно выполнить открытым методом.
  2. У беременных с острым аппендицитом, у которых исходный уровень ВБД более 12 мм рт. ст., а АПД менее 75 мм рт. ст., операцию необходимо завершить дренированием брюшной полости.
  3. В случае отсутствия перечисленных факторов риска неблагоприятного исхода, принятию окончательного решения должна способствовать диагностическая лапароскопия. При наличии осложненного аппендицита во второй половине
    II триместра (20-27 неделя гестации) и деструктивном аппендиците, даже
    без развития местного перитонита в III триместре, аппендэктомию рекомендуется выполнить открытым методом.
  4. Лапароскопическую аппендэктомию следует выполнять при достаточной квалификации хирурга, наличии соответствующего оборудования, отсутствии факторов риска осложненного течения периоперационного периода
    и беременности, при уровне ВБД менее 13 мм рт. ст., отсутствии распространенного перитонита в I триместре, при неосложненном аппендиците
    во II, и только при катаральной форме аппендицита в III триместре беременности.
  5. В послеоперационном периоде прогностически неблагоприятными факторами должны служить: время появления перистальтических шумов после операции более 6 часов; индекс резистентности маточных артерий более 0,8; стойко высокое ОПСС (более 1500 дин/сек-1/см-5) в течение трех послеоперационных суток; наличие признаков коагулопатии – тромбоцитопения, РФМК более 15 мг/100 мл; выраженной эндотоксемии – ЛИИ более 3,5 усл. ед.; уровень ВБД на третьи послеоперационные сутки больше исходных его значений.
  1. Измерение уровня ВБД в послеоперационном периоде, наряду с другими методами исследования, должно способствовать раннему выявлению воспалительных изменений в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке свидетельствующих о развитии осложнений. Оценка динамики АПД в послеоперационном периоде позволит оценить уровень спланхнического кровообращения.
  2. При выявлении перечисленных послеоперационных факторов риска необходима коррекция имеющихся нарушений. Должна проводиться коррекция гемодинамических нарушений, реологических изменений, эндогенной интоксикации, налаживаться эвакуаторная и барьерная функция кишечника
    с применением инфузионной терапии, дезагрегантов, гепарина, энтеросорбции, прокинетиков и ранним назначением энтерального питания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ливадный, Г.В. Выбор хирургического доступа и метода обезболивания аппендэктомии у беременных / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. – М., 2011. – С. 63-65.
  2. Ливадный, Г.В. Особенности цитокинового профиля при остром аппендиците
    у беременных в зависимости от уровня внутрибрюшной гипертензии
    / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия
    и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. – М., 2011. – С. 65-66.
  3. Ливадный, Г.В. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. – 2011. – Т. 1, № 2. – С. 29-37.
  4. Ливадный, Г.В. Значение оценки внутрибрюшной гипертензии в выборе хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных
    / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. – М., 2011 г. –
    С. 236-237.
  5. Ливадный, Г.В. Состояние регионарной микрогемодинамики у беременных с острым аппендицитом в условиях карбоксиперитонеума / Ю.Г. Шапкин,
    Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. – М., 2011 г. – С. 237-238.
  6. Ливадный, Г.В. Хирургическая тактика при остром аппендиците у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Анналы хирургии. – 2011. – № 5. – С. 24-27.
  7. Ливадный, Г.В. Влияние уровня внутрибрюшной гипертензии на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5. – С. 374-378.
  8. Ливадный, Г.В. Прогноз осложненного исхода аппендэктомии у беременных
    / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Врач-аспирант. – 2012. – № 3.1 (52). – С. 140-149.
  9. Ливадный, Г.В. Зависимость исхода аппендэктомии у беременных от уровня внутрибрюшной гипертензии и показателей маточно-фето-плацентарного кровотока / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, И.Е. Рогожина, Г.В. Ливадный,
    А.П. Петренко // Врач-аспирант. – 2012. – № 5.1 (54). – С. 138-142.
  10. Ливадный, Г.В. Влияние метода операции на исходы аппендэктомии
    у беременных / Ю.Г. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8 (2). –
    С. 452-457.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПД -абдоминально-перфузионное давление

ВБГ -внутрибрюшная гипертензия
ВБД -внутрибрюшное давление
ВТ ИО ЛИИ -висцеральный травматизм -интраоперационные осложнения -лейкоцитарный индекс интоксикации
НГ -нарушения гемодинамики
ОА -острый аппендицит
ОВГП -острая внутриутробная гипоксия плода
ОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивление
ПП -перинатальные потери
ПР -преждевременные роды
ПИОВ ПО -преждевременное излитие околоплодных вод -послеоперационные осложнения
РМФК -растворимые фибринмономерные комплексы
ЭКС -экстренное кесарево сечение

ЛИВАДНЫЙ ГЕОРГИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

Оптимизация выбора метода аппендэктомии у беременных

14.01.17 – Хирургия

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать ХХ.ХХ.2013. Формат 60х84/16

Усл.печ.л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ № ХХ

Отпечатано в типографии по адресу:



Pages:     | 1 | 2 ||
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.