WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 |

Оптимизация гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях хирургического межрайонного центра

-- [ Страница 2 ] --

Для осуществления гемостаза у больных с установленным источником гастродуоденального кровотечения техническое оснащение больницы позволяло использовать следующие методики эндоскопического гемостаза: инъекционный гемостаз; электрокоагуляция; клипирование источника кровотечения; лигирование варикозно-расширенных вен пищевода. Наряду с изолированным использованием представленных методик, нами широко использовалось различное их сочетание.

Применение эндоскопических методик гемостаза невозможно без необходимого набора приборов и инструментов. Для выполнения диагностической и оперативной эзофагогастродуоденоскопии в нашем распоряжении находились фиброгастроскопы «Olympus» GIF-30, «Olympus» GIF-40, «Olympus» GIF-Е. Данные приборы имеют торцевую оптику и снабжены инструментальным каналом диаметром 2,8 мм. Для выполнения инъекционного гемостаза применялся инжектор «Olympus» MAJ-67. Для электрокоагуляционного воздействия на источник кровотечения применяли электрохирургический блок «Olympus» UES-10 c монополярным электродом, имеющим шаровидною рабочую часть. Клипирование источника кровотечения выполняли с помощью клип-аппликатора «Оlympus» НХ-5LR-1. Для выполнения эндоскопического лигирования используется лигатор «Olympus» НХ-20L-1, петли лигирующие нейлоновые «Olympus» MAJ-339.

Статистический анализ выполнялся с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. (USA, 2001) параметрическим методом. Различия между показателями, характеризующими исследуемые группы наблюдений, принимали достоверными при 0,95 уровне вероятности безошибочного суждения ( p 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из представленного обзора литературы выяснилось, что в хирургии существует огромное количество тактических установок по ведению больных с ГДК. Все они основаны на материале клиник, имеющих не только научные разработки и существенный опыт по ведению пациентов с ГДК. В подавляющем большинстве таких клиник имеется школа опытных хирургов и эндоскопистов, адаптированное к данным условиям обеспечение для выполнения различных видов гемостаза. Остается неясным, где же концентрируется основная масса больных с ГДК: в крупных клиниках или на «периферии».

Для установления мест концентрации больных с ГДК были проанализированы данные по госпитализации лиц с ГДК в ЦРБ, МРЦ и клиники города Саратова с 2006 по 2011 годы (рис. 1).

 Количество больных с ГДК, поступивших в различные стационары-0

Рисунок 1 - Количество больных с ГДК, поступивших в различные стационары Саратовской области

Из представленного рисунка видно, что большинство больных с ГДК поступают в районные больницы, отдаленные от университетских клиник и Областной клинической больницы. Тяжесть состояния таких «областных» больных не позволяет своевременно доставлять их в специализированные центры. До сих пор причинами нетранспортабельности такого рода пациентов являются даже некоторые социальные и природные факторы.

В период с 1999 года по 2011 год в Городскую больницу №1 г. Балаково поступило 726 больных, у которых источником кровотечения была гастродуоденальная язва. Для выработки тактики ведения этих больных решено сравнить 2 группы. Согласно классификации J. Forrest (1974) больные с язвенным ГДК распределены в зависимости от интенсивности кровотечения и степени гемостаза (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение больных с язвенным ГДК по классификации J. Forrest (1974) по группам

Степень интенсивности кровотечения по J.Forrest Группы больных
основная (n = 359) сравнения (n = 367)
абс. кол-во % абс. кол-во %
Forrest Ia 15 4,2 11 3,0
Forrest Ib 74 20,6 83 22,6
Forrest IIa 53 14,8 55 15,0
Forrest IIb 112 31,2 99 27,0
Forrest IIc 21 5,8 33 9,0
Forrest III 84 23,4 86 23,4
Всего 359 100,0 367 100,0




Наиболее тяжелой в плане эндоскопической диагностики и применения методик эндоскопического гемостаза является группа больных с гастродуоденальной язвой, осложненной кровотечением Forrest Ia. Методики эндоскопического гемостаза, применявшиеся у данной категории больных, а также количество оперированных больных и послеоперационная летальность представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Методы гемостаза у больных с гастродуоденальной язвой, осложненной кровотечением Forrest Ia в двух группах

Методы гемостаза Группы больных
основная (n=15) сравнения (n=11)
абс. кол-во % абс. кол-во %
клипирование электрокоагуляция инъекционный метод хирургическая операция 14 0 4 6 (1)* 93,3** 0 26,7 40,0 (6,7) 4 1 9 9 (0) 36,4 9,1 81,8 81,8(0)

Примечания. * в скобках количество умерших и п\о летальность; ** сумма процентов использования методик эндоско пического гемостаза больше 100%, т.к. применялась комбинация методик.

Из представленных данных следует, что применение эндоскопического гемостаза у больных с язвенным кровотечением Forrest 1а оправдано и позволяет достигнуть окончательного гемостаза у 60% больных.

Интенсивность кровотечения у большинства больных с продолжающимся язвенным кровотечением соответствовала Ib степени по классификации Forrest. В основной группе было 74 (20,6%) таких больных, а в группе сравнения у 83 (22,6%) больных при поступлении в стационар обнаружена гастродуоденальная язва, осложненная кровотечением Forrest Ib (табл. 4).

Таблица 4 - Методы гемостаза у больных с гастродуоденальной язвой, осложненной кровотечением Forrest Ib по группам

Методы гемостаза Группы больных
основная (n = 74) сравнения (n = 83)
абс.кол-во % абс. кол-во %
клипирование электрокоагуляция инъекционный метод хирургическая операция 18 1 74 22 (2)* 24,3 1,4 100** 29,7 (2,7)* 2 8 83 47 (10)* 2,4 9,6 100** 56,6 (12,0)*

Примечания. * в скобках количество умерших и п\о летальность; ** сумма процентов использования методик эндоскопического гемостаза больше 100%, т.к. применялась комбинация методик.

Широкое применение эндоскопического гемостаза и внедрение индивидуально-прогнозируемой тактики лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением позволило значительно снизить количество оперированных больных с кровотечением Forrest Ib за анализируемый период.

Наиболее многочисленная группа среди больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением представлена пациентами с сотоявшимся кровотечением и неустойчивым гемостазом Forrest II (табл.5). В основной группе больных с целью профилактики рецидива кровотечения было проведено 243 сеанса инъекционного эндоскопического воздействия (раствор адреналина). Обкалывание проводилось во время динамической фиброгастроскопии. Выполнялось до 3 сеансов обкалывания язвы у больных с гемостазом IIa по Forrest, а также по одному сеансу обкалывания язвы у больных с гемостазом Forrest IIb.

Таблица 5 - Методики эндоскопического воздействия у больных двух групп с состоявшимся язвенным ГДК и гемостазом F II

Методы гемостаза Группы больных
основная (n = 186) сравнения (n = 187)
абс. кол-во % абс. кол-во %
клипирование электрокоагуляция инъекционная методика хирургическое лечение 3 2 243 72(0) 1,6 1,1 130,6 38,7(0) - 12 73 118(2) - 6,4 39,2 63,4(1,7)

Примечания. * в скобках количество умерших и п\о летальность; ** сумма процентов использования методик эндоскопического воздействия больше 100%, т.к. части больных инъекционная методика использовалась до 3 раз.

Применение эндоскопического воздействия у больных с состоявшимся язвенным ГДК и гемостазом Forrest II с целью профилактики рецидива кровотечения позволяет избежать экстренных хирургических операций и исключить послеоперационную летальность.

Разработан алгоритм лечебной тактики при язвенных ГДК, который предусматривает широкое применение методик эндоскопического гемостаза в условиях ЦРБ (рис. 2).

Рисунок 2 - Алгоритм лечебной тактики при язвенном ГДК

В период с 1999 года по 2011год в ГБ №1 г. Балаково поступило 209 больных с кровотечением при синдроме Меллори-Вейсса. 101(48,3%) больной был в основной группе и 108 (51,7%) в группе сравнения.

Продолжающееся кровотечение в основной группе диагностировано у 16 (15,8%) пациентов, а в группе сравнения – у 17 (15,7%). Во всех случаях продолжающегося кровотечении и в большинстве случаев состоявшегося кровотечения выполнялся инъекционный гемостаз(табл. 6).

Таблица 6 - Количество больных в двух группах, которым применены методики эндоскопического гемостаза и оперативное лечение

Группы больных Группы больных
основная (n=101) сравнения (n= 108)
абс.кол-во % абс.кол-во %
инъекционный гемостаз 73 72,3* 58 53,7*
клипирование 3 3,0 - -
оперативное лечение 1 1,0 2 1,9
консервативное лечение 28 27,7 50 46,3


Pages:     | 1 || 3 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.