WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 ||

Оптимизация гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях хирургического межрайонного центра

-- [ Страница 3 ] --

Примечание. *сумма процентов в таблице больше 100, так как использовалось сочетание эндоскопических методик, а при неэффективности их больные оперированы в экстренном порядке.

Из представленной таблицы видно, что у больных с синдромом Меллори-Вейсса в подавляющем большинстве случаев возможно осуществление гемостаза, а также профилактика рецидива кровотечения с помощью эндоскопических методик. Наиболее приемлем у таких больных инъекционный гемостаз. В отдельных случаях при хорошей визуализации дефекта возможно выполнение эндоскопического клипирования. Учитывая полученные результаты лечения данных больных рекомендуем следующий алгоритм лечения (рис. 3).

Рисунок 3 - Алгоритм лечебной тактики в случае кровотечения при синдроме Меллори-Вейсса

Эндоскопическое лигирование ВРВП выполнено 128 больным. С продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВП поступило 64 больных, из которых 58 (90,6%) пациентам выполнено эндоскопическое лигирование ВРВП. 70 (54,7%) больным эндоскопическое лигирование выполнялось с целью первичной профилактики кровотечения из ВРВП. Рецидив кровотечения через 5 месяцев после лигирования возник только у 1 (2,0%) больного с декомпенсированным циррозом класса С, а в течении второго года после лигирования у 2 (4,1%) больных с циррозом класса С, что привело к летальному исходу у данных больных. Эндоскопическое лигирование ВРВП у большинства (94,8%) больных предотвращает рецидив кровотечения. Поэтому считаем целесообразным применение следующего алгоритма лечения больных с кровотечением из ВРВП (рис. 5).

Рисунок 5 - Алгоритм лечебной тактики у больных с кровотечением из ВРВП

Осуществление гемостаза заключается не только в местной остановке кровотечения, но и за счет изменений в системе свертывания крови. Анализ коагулограммы, выполненный при поступлениив ГБ №1 у 636 (87,6%) больных с язвенным ГДК показал, что уровень фибриногена был выше нормы у 482 (75,8%) данных больных (табл. 7). АЧТВ ниже нормальных показателей у 429 (67,4%) больных. Таблица 7 - Зависимость уровня фибриногена крови от наличия сопутствующих заболеваний у больных с язвенным ГДК (n = 137)

Сопутствующие заболевания Уровень фибриногена Итого
<2 (n = 29) 2-4 (n = 33) >4 (n = 75) 137
заболевания бронхов 1(6,25 +4,5%) *р<0,05 3 (18,75+6,8%) 12 (75,0+5,0%) **p>0,5 16
ишемическая болезнь сердца 7 (29,15+2,5%) *р>0,5 7 (29,15+4,4%) 10 (41,7+5,6%) **p>0,5 24
гипертоническая болезнь 5 (9,8+3,8%) *р>0,5 10 (19,6+5,0%) 36 (70,6+7,1%) **p>0,5 51
сахарный диабет 2 (18,2+3,1%) *р>0,5 6 (54,52,17+%) 3 (27,3+5,9%) **p>0,5 11
цирроз печени, гепатит 11 (78,6+0,2%) *р>0,5 3 (21,4+5,7%) - *р<0,05 14
хронический пиелонефрит 2 (15,4+5,18%) *р>0,5 2 (15,4+4,0%) 9 (69,2+5,6%) **p>0,5 13
другие заболевания 1 (12,5+4,6%) *р>0,5 2 (25,0+5,2%) 5 (62,5+4,3%) **p>0,5 8
Всего 29 (21,2+4,2%) *р>0,5 33 (24,1+3,8%) 75 (54,7+1,7%) **p>0,5 137 (100%)

Примечания. *p - достоверность различий между группами с нормальным и пониженным уровнем фибриногена; **p -достоверность различий между группами с нормальным и повышенным уровнем фибриногена.

В группе больных с синдромом Меллори-Вейсса уровень фибриногена определялся у 174 больных. Выше нормы уровень фибриногена был у 113 (64,9%) больных. АЧТВ определено у 102 (58,2%) больных. Ниже нормы данный показатель был у 87 (85,3%) больных.

Представленные данные свидетельствуют об активации внутреннего звена гемостаза и, следовательно, о гиперкоагуляции у больных с неварикозным ГДК. В условиях гиперкоагуляции назначение гемостатической терапии таким пациентам приводит к тромбэмболичесим осложнениям.

Уровень фибриногена определен у 52 больныхс кровотечением из ВРВП (табл. 8).

Таблица 8 - Зависимость уровня фибриногена крови от класса цирроза печени у больных с кровотечением из ВРВП по классификации Чайлда - Туркотта в модификации Паг ( n = 52)

Степень тяжести цирроза печени Уровень фибриногена Всего
<2 (n = 29) 2-4 (n = 18) >4(n = 5) 52
класс А 0 1 (33,3+27,2 %) 2 (66,7+ 27,2%) *р>0,5 3
класс В 16 (47,1+ 6,8%) *р>0,5 15 (44,1+ 8,51%) 3 (8,8+ 4,9%) **р<0,05 34
класс C 13 (86,7+ 8,8%) *р<0,05 2 (13,3+ 8,8%) 0 15
Итого 29 (55,8+6,9%) *р<0,05 18 (34,6+6,6%) 5(9,6+4,1%) *р<0,05 52 (100%)




Примечания. *p - достоверность различий между группами с нормальным и пониженным уровнем фибриногена; **p -достоверность различий между группами с нормальным и повышенным уровнем фибриногена.

Показатели фибриногена были ниже нормы у 29(55,8%), а выше нормы лишь у 5 (9,6%) больных. Уровень фибриногена крови в пределах нормы оказался у больных с компенсированным циррозом печени класса А. У половины больных с субкомпенсированным циррозом класса В по Чайлду уровень фибриногена был ниже нормы. У всех больных с декомпенсированным циррозом класса С уровень фибриногена был ниже показателей нормы. Определение АЧТВ у больных с кровотечением портального генеза показало, что у 34 (65,4%) больных данный показатель выше нормы. АЧТВ ниже нормы не отмечено ни у одного больного. Это связано с тем, что для больных с кровотечениями при портальной гипертензии характерны глубокие нарушения функций печени. Анализ коагулограммы у данной группы больных свидетельствует о необходимости назначения медикаментозной гемостатической терапии при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода.

ВЫВОДЫ

  1. Применение эндоскопического гемостаза в отделениях с максимальной концентрацией больных с ГДК позволяет снизить оперативную активность при язвенных кровотечениях с 75% до 11,4%.
  2. Дифференцированный подход позволяет индивидуализировать лечение больных с ГДК и использовать наиболее эффективные методики эндоскопического гемостаза:

при язвенном кровотечении - клипирование, что явилось эффективным у 60% больных с кровотечением Forrest Ia;

при синдроме Меллори-Вейсса – инъекционный гемостаз, который приводит к остановке кровотечения в 98,1% случаев;

для профилактики рецидива варикозного кровотечения – эндоскопическое лигирование позволяет избежать рецидива кровотечения в 90,6% случаев.

  1. Набольший эффект эндоскопического гемостаза достигается при учете состояния системы свертывания крови: при неварикозном кровотечении у 73,5% больных наблюдается гиперкоагуляция. У 55,8% больных с варикозным кровотечением имеется гипокоагуляция и только у 9,8% этих больных – гиперкоагуляция. Это необходимо учитывать при назначении гемостатической и заместительной терапии, которая является важным условием снижения числа осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В условиях ЦРБ, при поступлении больного с ГДК, необходимо широко использовать методики эндоскопического гемостаза для уменьшения количества экстренных хирургических операций.
  2. При различных источниках кровотечения необходимо учитывать эффективность применения тех или иных методик эндоскопического гемостаза: при язвенных ГДК следует использовать эндоскопическое клипирование; при синдроме Меллори–Вейсса целесообразно применять инфильтрационный гемостаз; для профилактики кровотечения из ВРВП рекомендуем эндоскопическое лигирование.
  3. Попытка выполнения эндоскопического гемостаза должна осуществляться у всех больных с неварикозным ГДК, не исключая больных с кровотечением Forrest Ia. При неэффективном эндоскопическом гемостазе необходимо экстренное хирургическое пособие в минимальном объеме.
  4. В интенсивной терапии ГДК инфузионная терапия должна проводиться с учетом состояния системы свертывания крови.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шмелев С.Н. Федоров В.Э. Шевцов В.И. Иванникова Тактика лечения больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из ВРВП в Городской больнице №1. / Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвыщенной 40-летию отделения нейрохирургии. Балаково; 2009; С. 198.
  2. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Сергеев И.В., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями. / Медицинский альманах. Н.Новгород №1, 2010 С. 116
  3. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Сергеев И.В., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Опыт эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным кровотечением в условиях хирургического межрайцентра. / Материалы XIV московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М; 2010.
  4. Федоров В.Э Шмелев С.Н. Шевцов В.И. Современные методы эндоскопического лечения гастродуоденальных кровотечений. / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» Нальчик; 2010; С185.
  5. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Сергеев И.В., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Эндоскопические методы гемостаза у больных с гастродуоденальным кровотечением в условиях хирургического межрайцентра. / Материалы Всеросийского форума «Пироговская хирургическая неделя» С.Петербург; 2010; С 234
  6. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Сергеев И.В., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Тактика лечения больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из ВРВП. / Материалы Всеросийского форума «Пироговская хирургическая неделя» С.Петербург; 2010; С 235
  7. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Сергеев И.В., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Тактика лечения больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из ВРВП в Городской больнице №1 г.Балаково Саратовской области. / Материалы II Всероссийской паучно-практической конференции «Актуальнык вопросы эндоскопии» С.Петербург; 2011; С142
  8. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Возможности современной эндоскопии при лечении кровотечений из варикозных вен пищевода. / Материалы межрегиональной научной конференции с международным участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии» Саратов; 2011; С 137
  9. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Современные эндоскопические технологии в лечении гастродуоденальных кровотечений. / Материалы межрегиональной научной конференции с международным участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии» Саратов; 2011; С 139
  10. Шмелев С.Н., Федоров В.Э. Алгоритм хирургической деятельности в сельских районах. / Медицинский альманах. Н.Новгород №2, 2012; С. 127
  11. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Гоголадзе М.М. Опыт пилоросохраняющих резекций желудка у больных с язвенной болезнью. / Медицинский альманах. Н.Новгород №2 2012; С 142
  12. Шмелев С.Н., Шевцов В.И. Опыт оперативного лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в условиях хирургического межрайонного центра. / Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии и неврологии» Балаково; 2012; С 290
  13. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Шевцов В.И., Иванникова С.Э., Бобрышева Э.А. Опыт эндоскопического лигирования ВРВП у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением в условиях хирургического межрайонного центра. / Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии и неврологии» Балаково; 2012; С 295
  14. Шмелев С.Н., Федоров В.Э., Шевцов В.И., Иванникова С.Э. Опыт эндоскопического лигирования ВРВП у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением в условиях хирургического межрайонного центра. / Материалы I Российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоскопия» Москва; 2012; С 30.


Pages:     | 1 | 2 ||
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.