WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Сравнительная оценка результатов запланированной и срочной релапаротомии при перитоните и послеоперационных внутрибрюшных осложнениях

-- [ Страница 2 ] --

190

14,7 + 0,4

Лапаротомия (однократная)

906

69,9 + 1,9 *

Всего

1296

100

p

> 0,05

* - p<0,001 по сравнению с плановыми и экстренными релапаротомиями

В исследовании использовали клинические, лабораторые, лучевые и эндоскопические методы. Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с компьютерными программами «Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.1».

Основные результаты исследований.

Результаты хирургического лечения больных с осложненными

острыми заболеваниями органов брюшной полости

В данном разделе работы анализированы результаты лечения 941 пациента с ООЗОБП: 730 с однократной лапаротомией, 156 - экстренные релапаротомии, 55 – запланированные релапаротомии. Большинство ЭРЛТ выполнено на 1-3 сутки от момента лапаротомии - 44 пациента (28,2%) и были обусловлены развитием ранних ПВО, которые были диагностированы в ближайшее время от момента операции.

Общая летальность у больных с ООЗОБП - 19,4 + 0,6%. В группе ПРЛТ летальность - 41,8 +5,6% и была выше (p>0,05), чем при ЭРЛТ (34,6 + 2,7%) в связи с тем, что в этой группе самые тяжелые пациенты с изначально неблагоприятным прогнозом. Летальность зависела от сроков выполнения ПРЛТ: умерших в группе, где первая ПРЛТ выполнялась до 24 часов, было 17 из 23 (73,9%) и это было обусловлено тем, что 13 из 17 умерших - это пациенты с мезентериальным тромбозом, которым ПРЛТ выполнялись в режиме «second look». Без учета этих пациентов летальность - 18,2 + 3,0% (4 из 22 пациентов), что на 9,6% ниже, чем при первой ПРЛТ на 2-е сутки. Среднее количество ПРЛТ при ООЗОБП на одного пациента - 1,5.

Большинство наиболее тяжелых больных с послеоперационным перитонитом умерло после однократной ПРЛТ – 19 из 38 (50%). Однако из 19 умерших – 13 были с мезентериальным томбозом (68,4%), что и обусловило высокую летальность. Без учета этих пациентов летальность составила - 24,0 + 2,5% (6 из 25 пациентов), что на 10,7% выше, чем после двух ПРЛТ (p<0,05) и обусловлено крайне тяжелым исходным состоянием пациентов. Двое больных умерло после 4 ПРЛТ от тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 2. Показатели летальности у больных с ООЗОБП

в зависимости от степени тяжести и способа хирургического лечения

Степень тяжести перитонита ПРЛТ (n=55) ЭРЛТ* (n=156) ЛТ (n=730) Всего (n=941) p
M+m M+m M+m M+m
Легкая (n=545) 5 от 24 20,8 +4,2** 11 от 72 15,3 +1,7 39 от 426 9,1 + 0,4 55 от 545 10,1 + 0,4 <0,001
Средняя (n=255) 8 от 14 57,1+14,1$ 17 от 41 41,5 +6,4^^ 35 от 207 16,9 + 1,1 60 от 255 23,5 + 1,4 >0,05
Тяжелая (n=141) 10 от 17 58,8+14,6^ 26 от 43 60,5+9,2 32 от 97 33,0 + 3,3 68 от 141 48,2 + 4 <0,01
Итого (n=941) 23 от 55 41,8 +5,6# 54 от 156 34,6 + 2,7 106 от 730 14,5 + 0,5 183 от 941 19,4 + 0,6 <0,001
p <0,01 <0,001 <0,001 <0,001




*- на момент развития послеоперационных осложнений

** - p > 0,05 по сравнению с легкой степенью ЭРЛТ

^ - p > 0,05 по сравнению с тяжелой степенью ЭРЛТ

# - p > 0,05 по сравнению с ЭРЛТ

$ - p > 0,05 по сравнению с тяжелой степенью ПРЛТ

^^ - р > 0,05 по сравнению с тяжелой степенью ЭРЛТ

В группе ПРЛТ летальность на 7,2% выше по сравнению с ЭРЛТ и значительно выше, чем в группе однократных ЛТ (p<0,001). Такие показатели летальности обусловлены тем, что 18 умерших пациента из 23 в группе ПРЛТ относились к наиболее тяжелой категории с ЭИ 2-3 степени.

При сравнении показателей у пациентов с наиболее тяжелыми формами перитонита установлено, что летальность в группе ПРЛТ 58,8 + 14,6 и была на 1,7% ниже чем в группе ЭРЛТ 60,5 + 9,2% (p>0,05). В группе ЛТ у больных с 3 степенью тяжести летальность составила 14,5 + 0,5 и была ниже на 27,3% по сравнению с ПРЛТ (p<0,001). Летальность у данной категории пациентов связана с развитием экстраабдоминальных осложнений, которые послужили причиной смерти у целого ряда больных.

Таким образом, при ООЗОБП применение ПРЛТ может быть обусловлено исключительно тяжелой хирургической патологией в режиме «second-look» при прогнозировании прогрессирования процесса или высоком риске развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Тактика послеоперационного периода может основываться на применении экстренных релапаротомий «по-требованию» у большинства пациентов.

Результаты запланированной и срочной релапаротомии в лечении распространенного гнойного перитонита

Из 1296 пациентов с ООЗОБП распространенный гнойный перитонит (РГП) был в 335 случаях (25,8%). Для проведения сравнительного анализа результатов лечения выделено 3 группы: 1-я – больные, которым изначально планирована санационная релапаротомия (ПРЛТ) - 143 пациента; 2-я - больные, которым выполнялась однократная ЛТ - 192 пациента; из этой группы больных выделена 3-я - пациенты, которым потребовалось выполнить экстренную релапаротомию (ЭРЛТ) по поводу возникших ПВО или при продолжающемся перитоните (контрольная группа) – 31 пациент, в том числе – 6, которым в дальнейшем потребовалось выполнение ПРЛТ.

Больные старше 60 лет составили 50,7%, а старше 70 лет – 34,3%; мужчин было 55,2%. Основными причинами РГП были: перфорации полого органа (29,3%), острый аппендицит (26%), онкологическая патология (19,4%), деструктивный холецистит (5%). В группе ПРЛТ и ЭРЛТ наибольшее количество больных было с перфорацией полого органа - 30% и 35,5%, и аппендицитом 22,4 и 22,6% соответственно; в группе однократных лапаротомий – чаще встретился аппендицит - 29,8% и перфорация полого органа – 27,4%.

Все больные были разделены на группы по тяжести РП на основе модифицированной нами балльной оценочной шкалы. В группе ПРЛТ и ЛТ больные средней и тяжелой степени составили 87,4% и 65,8% соответственно. В группе ЭРЛТ преобладали пациенты легкой степени 45,2%.

Каждому пациенту выполнялось от 1 до 7 запланированных РЛТ: одна программная РЛТ была выполнена в 80 случаях (56%), две РЛТ выполнены в 35 случаях (24,5%), три – у 20 пациентов (14%). Частота выполнения ПРЛТ зависела от тяжести РГП: у пациентов легкой степени было достаточно 1-2 ПРЛТ для купирования перитонита, что подтверждалось положительной динамикой маркеров ЭИ. Из 18 пациентов с перитонитом легкой степени однократно выполнено 12 ПРЛТ, двухкратно – 5, четыре ПРЛТ выполнено у одного пациента в связи с продолжающимся перитонитом.

Во время выполнения ПРЛТ в 34 случаях были выявлены и устранены различные послеоперационные осложнения, отчетливо не проявившиеся клинически. Это острая ранняя спаечная и динамическая кишечная непроходимость - 53%, перфорация полого органа - 11,8%, несостоятельность швов полого органа - 8,9%, некроз толстой кишки - 5,9%, абсцессы живота - 5,9%

Для коррекции синдрома интраабдоминальной гипертензии в отдельных случаях нами был использован метод лапаростомии с временным закрытием живота новым полимерным эндопротезом Реперен-3 и Реперен-Люкс, разработанный совместно с ООО «Репер-НН» Нижний Новгород в 2012 г.

Мы провели измерение внутрибрюшного давления у 30 пациентов различными вариантами окончания операции по поводу РГП. Внутрибрюшное давление статистически достоверно снижалось в зависимости от способа завершения операции в ряду: ушивание брюшной стенки – ушивание только кожи – лапаростомия. При лапаростомии ИАД редко превышало 13 мм вод. ст., в то же время при других способах закрытия брюшной полости он практически всегда было свыше 20 мм вод. ст. Поэтому считаем, что при наличии повышенного внутрибрюшного давления до операции или при прогнозировании его повышения в раннем послеоперационном периоде при тяжелом перитоните, необходимо учитывать этот фактор в выборе тактики хирургического лечения и своевременно определять показания для лапаростомии.

Наибольшее количество ЭРЛТ выполнено на 1-3 сутки от момента лапаротомии - 18 пациентов из 31 (58%) и были обусловлены развитием ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, которые были диагностированы в ближайшее время от момента операции.

Общая летальность у больных с РГП 31,9 + 1,7 % - умерло 107 из 335 больных. В группе ПРЛТ летальность 25,9 + 2,1% и была статистически достоверно ниже, чем в группе однократных лапаротомий - 36,0 + 2,8% (p<0,05), а так же значительно ниже – на 12,9%, чем в группе экстренных релапаротомий - 38,7 + 7,0% (p>0,05).

В структуре летальности преобладали интраабдоминальные причины: перфорация полого органа - 25%, онкологическая патология - 16,7%, несостоятельность швов полого органа – 16,7%. У пациентов из группы ЭРЛТ с послеоперационным РГП, которым выполнялись затем ПРЛТ, летальность была 50%. Отказ от своевременной ПРЛТ привел к утяжелению состояния.

Летальность в группе ПРЛТ зависела от сроков выполнения первой ПРЛТ: умерших в группе, где первая ПРЛТ выполнена до 24 часов была в 2 раза реже, чем в сроки свыше 24 часов – 32,4% и 67,6% соответственно. Летальность при выполнении первой ПРЛТ свыше 24 часов была выше, чем при выполнении ПРЛТ в срок до 24 часов (p<0,01).

Таблица 3. Летальности в зависимости от сроков выполнения первой ПРЛТ

1-е сутки (n = 61) 2-е сутки (n = 80) Всего (n = 143) #
Абс % Абс % Абс %
12 32,4+5,2 25 67,6+11,0* 37 100
19,7 + 2,5 31,3 + 3,5 * 25,9 + 2,1

# - у 2 пациентов первые плановые РЛТ выполнены через 49 и 52 часа без летальности

* - p<0,01 по сравнению с 1 сутками

Среднее количество ПРЛТ при РГП на одного пациента составило - 1,8. Большинство наиболее тяжелых больных с послеоперационным перитонитом умерло после однократной ПРЛТ. Летальность при выполнении 3 и более плановых РЛТ – 9 из 28 пациентов (32,2 + 6,1%).

Проведен анализ летальности в группе больных с РГП в зависимости от степени тяжести перитонита и способа хирургического лечения. В общей популяции больных и при отдельных способах хирургического лечения летальность возрастает пропорционально степени тяжести перитонита. При этом среди всех больных не получено статистически достоверных различий между летальностью при средней и тяжелой степени перитонита - 34,4 + 2,8% и 46,3+ 4,7% соответственно (p>0,05); при легкой степени летальность значительно ниже - 11,4 + 1,2% (р<0,001).

Таблица 4. Показатели летальности у больных с гнойным перитонитом

в зависимости от степени тяжести и способа хирургического лечения

Степень тяжести перитонита ПРЛТ (n=143) ЭРЛТ (n=31) ЛТ (n=161) Всего (n=335) p
M+m M+m M+m M+m
Легкая (n=87) 3 из 18 16,6 + 3,9** 3 из 14 21,4 + 5,8 4 из 55 7,2 + 0,9 * 10 из 87 11,4 + 1,2 >0,05
Средняя (n=151) 19 из 71 26,7 + 3,1 # 6 из 13 46,1 + 13,3 27 из 67 40,2 + 4,9 52 из 151 34,4 + 2,8 >0,05
Тяжелая (n=97) 15 из 54 27,7 + 3,7 # 3 из 4 75,0 + 43,8 27 из 39 69,2 + 10,9 45 из 97 46,3+ 4,7 ^ >0,05
Итого (n=335) 37 из 143 25,9 + 2,1 # 12 из 31 38,7 + 7,0 58 из 161 36,0 + 2,8 107 из 335 31,9 + 1,7 >0,05
p >0,05 >0,05 <0,001 <0,001


Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.