WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Сравнительная оценка результатов запланированной и срочной релапаротомии при перитоните и послеоперационных внутрибрюшных осложнениях

-- [ Страница 3 ] --

* - p<0,05 по сравнению с релапаротомиями

# - p<0,05 по сравнению с однократными лапаротомиями

** - p<0,05 по сравнению со средней и тяжелой степенью

^ - p<0,05 по сравнению со средней степенью

При применении этапной хирургической тактики ПРЛТ летальность статистически достоверно меньше при легкой степени РГП - 16,6+3,9% (p<0,05), и не имели различий между средней и тяжелой степенью (p>0,05).

При выполнении ЭРЛТ «по-требованию» статистически достоверных различий показателей летальности в зависимости от степени тяжести получено не было (p>0,05), что, объясняется малым числом наблюдений.

При применении тактики полузакрытого ведения брюшной полости с помощью однократной ЛТ с дренированием установлен значительный рост летальности по мере возрастания степени тяжести перитонита (р<0,001).

Установлено, что при легкой степени тяжести перитонита летальность ниже при ЛТ, чем при ПРЛТ и ЭРЛТ (p<0,05). По мере утяжеления исходного состояния пациентов соотношения несколько меняются – летальность после ПЛРТ достоверно ниже, чем при однократных ЛТ (p<0,05), что связано с реализуемой возможностью этапного контроля интраабдоминальной инфекции при плановых санациях брюшной полости и, напротив, невозможностью активного воздействия при полузакрытых вариантах ведения гнойно-воспалительного процесса брюшной полости. В сравнении с ЭРЛТ – плановая сопровождается меньшей летальностью при любой степени тяжести перитонита и в целом на 12,8% ниже - 25,9 + 2,1% против 38,7 + 7,0% (p>0,05).

Следует отметить, что пациентов средней и тяжелой степени тяжести РГП в группе ПРЛТ было значительно больше - 125 из 143 (87,4%), чем в группе ЭРЛТ – 17 из 31 (54,8%), и в группе однократных ЛТ – 106 из 161 (65,8%). 34 (91,9%) умерших пациента из 37 в группе ПРЛТ относились к наиболее тяжелой категории с ЭИ 2-3 степени.

Таким образом, не смотря на изначально более тяжелое течение интраабдоминальной инфекции у пациентов, которым предприняты ПРЛТ – показатели летальности были сопоставимы с таковыми при ЭРЛТ.

Полученные результаты хирургического лечения больных с РГП свидетельствуют об эффективности используемой лечебно-диагностической тактики. Ранняя ПРЛТ в сочетании с открытой лапаростомией может быть широко использована в хирургии распространенного гнойного перитонита, что позволяет снизить летальность и улучшить результаты лечения.

Результаты релапаротомии при ПВО.

Проанализированы результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у 140 больных, оперированных на органах брюшной полости. ПВО чаще всего развивались у больных, которым оперативные вмешательства выполнены по поводу острого холецистита - 22,1%, злокачественных новообразований желудка и толстой кишки - 17,8%, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстой кишки, осложненной кровотечением - 12,8%, открытой и закрытой травмы живота - 10,7%. Первичные операции, после которых развивались осложнения заключались: в холецистэктомии - 22 (15,7%), резекции желудка - 17 (12,1%), грыжесечении - 10 (7,1%), ушивании полого органа - 9 (6,4%). ПВО были выявлены у 13 (9,3%) пациентов после плановых и у 127 (90,7%) после срочных операций.

Показанием для выполнения ЭРЛТ явились осложнения раннего послеоперационного периода в виде острой ранней спаечной и динамической кишечной непроходимости (21,4%), несостоятельности анастомозов (12,8%), желчного перитонита (11,4%), внутрибрюшного кровотечения (8,6%). Большинство ЭРЛТ выполнено на 1-3 сутки от момента лапаротомии - 52 пациента (37,2%) и были обусловлены развитием ранних ПВО, которые были диагностированы в ближайшее время от момента операции. Наличие клинико-лабораторных признаков нарастания ЭИ в сочетании с данными дополнительных методов диагностики являлось показанием для выполнения ЭРЛТ. Для диагностики ПВО использовали весь диагностический арсенал: УЗИ, эндоскопические, рентгенологические методы, компьютерную томографию, в том числе контрастно-усиленную, лапароскопию.

Больные с ПВО 2 и 3 степени тяжести по классификации В.К. Гостищева до лапаротомии составили 41,4 + 3,5 % (58), что было статистически достоверно меньше, чем пациентов с ЭИ 1 степени и без ЭИ – 58,6 + 4,9 % (82) (p<0,01). Больные с ПВО 2 и 3 степени тяжести перед выполнением ЭРЛТ составили 63,5 + 5,3 % (89), что было связано с прогрессированием тяжести состояния при развитии осложнений, и было выше, чем количество больных с первой степенью ЭИ - 36,5 + 3,1 (p<0,001)

Из 140 пациентов, у которых развились ПВО, в 65 случаях диагностирован послеоперационный перитонит, что составило 46,4 + 3,9%. Перитонит был гнойный в 20 случаях, что составило 30,7 + 3,7%, и, в подавляющем большинстве случаев (18) – распространенным (90,0 + 19,4%); местный гнойный перитонит был только у двух пациентов – 10,0 + 2,1% (p<0,01). Из 45 пациентов с серозным перитонитом процесс был распространенным у 35 (77,8 + 11,5%), местным – у 10 (22,2 + 3,2%) (p<0,01).

Наиболее частыми причинами ПВО были: желчеистечение, несостоятельность анастомозов, перфорации полых органов, острая кишечная непроходимость. В структуре причин развития послеоперационного РГП подавляющее большинство составили осложнения, связанные с несостоятельностью кишечных швов и перфорацией полых органов (острые язвы).

У больных с послеоперационным перитонитом мы отдельно оценивали тяжесть эндотоксикоза, используя MPI с целью прогнозирования летальности, а также установления показаний для проведения ПРЛТ у больных с разлитым гнойным перитонитом. Пациентов со 2 и 3 степенью тяжести по MPI с послеоперационным перитонитом было 24 (37,0 + 4,5%), т. е., статистически достоверно меньше, чем с MPI<20 баллов – 41 (63,0+7,7) (p<0,01), что объясняется преобладанием серозного (негнойного) перитонита в структуре форм перитонита среди всех пациентов данной подгруппы. Среди пациентов с послеоперационным РГП MPI>20 баллов определялся в 90% случаев, что характеризовало тяжесть пациентов в этой подгруппе.





Все больные с послеоперационным перитонитом были разделены на группы по тяжести на основе модифицированной нами балльной оценочной шкалы. При подсчете по этой шкале распределение больных по тяжести состояния отличалось от распределения больных только по значению MPI, так как учитывало одновременно и степень ЭИ. Т.о., пациенты 2 и 3 степени тяжести составили 72,3 + 8,9% (47) т.е., статистически достоверно больше, чем с MPI<20 баллов - 27,7+3,4 (18) (p<0,001). В группе пациентов с послеоперационным РГП средняя и тяжелая степень составила 95% (p<0,001).

Показания к ПРЛТ у больных с послеоперационным РГП устанавливали во время релапаротомии на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации: гнойного экссудата, массивных плотных наслоений фибрина, расширенных петель кишечника с отсутствием перистальтики, выраженных изменений брюшины, признаков анаэробной инфекции, а также наличия степени тяжести перитонита 2-3.

Плановые РЛТ выполняли при РГП, каловом и послеоперационном перитоните на фоне несостоятельности анастомозов. Из 65 пациентов с послеоперационным перитонитом у 28 потребовалось дальнейшее выполнение ПРЛТ, что составило 43%. Отказ от выполнения ПРЛТ при послеоперационном гнойном перитоните приводил к значительному утяжелению состояния пациентов, развитию осложнений, а иногда к летальному исходу. Все первые ПРЛТ выполнены на 1-3 сутки: до 24 часов выполнено 11 первых ПРЛТ (39,3%), на 2-е сутки - 14 первых ПРЛТ (50%), через 48 часов выполнено 3 первых ПРЛТ (10,7%). Каждому пациенту выполнялось от 1 до 6 ПРЛТ. Одна ПРЛТ была выполнена в 9 случаях (32,1%), две ПРЛТ выполнены в 11 случаях (39,2%)., три РЛТ потребовались у 4 пациентов (14,3%), четыре – у 3-х пациентов (10,7%), шесть ПРЛТ было у одного пациента (3,6%). Частота выполнения ПРЛТ зависела от тяжести послеоперационного перитонита: у пациентов легкой степени было достаточно 1-2 плановых санаций брюшной полости для купирования перитонита, что подтверждалось положительной динамикой маркеров ЭИ. Из 6 пациентов с послеоперационным РГП легкой степени однократно выполнено 3 ПРЛТ, двухкратно – 3 ПРЛТ.

При выполнении программных санаций в 9 случаях из 28 (32,2+5,9%) интраоперационно были выявлены различные ПВО, не проявившиеся клинически: динамическая тонкокишечная непроходимость – 2 (22,1%), несостоятельность анастомоза – 2 (22,1%), несостоятельность холецистостомы – 2 (22,1%) и другие. ПРЛТ позволила своевременно выявить и устранить ПВО, предотвратив прогрессирование послеоперационного перитонита.

Общая летальность у больных с ПВО составила 35% (49). В структуре летальности у больных с ПВО преобладали интраабдоминальные причины - 69,4% (34 пациента). Среди них: продолжающийся перитонит - 8 (16,4%), ЗНО с интоксикацией - 5 (10,3%), деструктивный холецистит - 4 (8,2%). Экстраабдоминальные причины составили 30,6% (15).

Летальность у больных с послеоперационным РГП - 46,2% (30) и обусловлена наличием у данных больных ЭИ 2 - 3 степени, полиорганной недостаточности, сопутствующей декомпенсированной соматической патологии. Летальность была ниже при легкой степени тяжести 22,2+5,3 % (p<0,05) и не имела статистически достоверных различий у пациентов с гнойным и серозным послеоперационным перитонитом при любой степени тяжести процесса.

Проведен анализ летальности у больных с послеоперационным РГП в зависимости от степени тяжести, оцененной на момент завершения ЭРЛТ и тактики РЛТ. Однократная ЭРЛТ была выполнена 37 из 65 больных (56,9%), у остальных 28 пациентов после ЭРЛТ потребовалось выполнение ПРЛТ.

Таблица 5. Летальность в группе больных c послеоперационным перитонитом

в зависимости от степени тяжести перитонита и тактики релапаротомии

Степень тяжести ПВО ПРЛТ (n=28) ЭРЛТ (n=37) Всего (n=65) p
M+m M+m M+m
Легкая (n=18) 2 из 7 28,6 + 11,2 2 из 11 18,2 + 5,5 4 из 18 22,2 + 5,3 * >0,05
Средняя (n=24) 7 из 11 63,6 + 19,7 6 из 13 46,1 + 17,2 13 из 24 54,2 + 11,2 >0,05
Тяжелая (n=23) 5 из 10 50,0 + 16,5 8 из 13 61,5 + 17,4 13 из 23 56,5 + 11,9 >0,05
Итого (n=65) 14 из 28 50,0 + 9,5 16 из 37 43,2+ 7,0 30 из 65 46,1 + 5,6 >0,05
p >0,05 >0,05 >0,05


Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.