WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

Эндохирургия в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений

-- [ Страница 6 ] --

________________________________________________________________________________________
ЧД – чрескожное дренирование.

Таким образом, различные виды ЧКВ с лечебной целью были применены у 239 пациентов с интраабдоминальными осложнениями в послеоперационном периоде. Лечебно-диагностические пункции были эффективны в 72,4% наблюдений, чрескожное дренирование – в 18,4%. Ввиду неэффективности ЧКВ при лечении интраабдоминальных абсцессов (n=13), билом (n=7), нагноившихся гематом (n=2) в 9,2% наблюдений определены показания к релапароскопиям, релапаротомии в конечном итоге выполнены в 0,8% клинических ситуаций (n=2).

Тактика и результаты лечения абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Оперативные вмешательства выполнены в 84 наблюдениях, при этом с целью определения оценки эффективности предоперационной лапароскопии пациенты были разделены на 2 группы: основная группа 36 (42,86 %) наблюдений – пациенты, которым предварительно была выполнена диагностическая лапароскопия; контрольная группа 48 (57,14 %) наблюдений – пациенты, которым с целью коррекции имеющихся осложнений была выполнена первичная лапаротомия.

Была оценена частота встречаемости абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Данные осложнения можно разделить на 3 основных группы: геморрагические, инфекционные и другие.

Было выявлено, что геморрагические осложнения можно разделить на несколько групп: гипокоагуляционные (медикаментозные) кровотечения в забрюшинное пространство или в свободную брюшную полость; кровотечения, обусловленные дефектом анастомоза (прорезывание швов); кровотечения, вследствие ятрогенной перфорации сосуда; аррозивные кровотечения.

К группе инфекционных осложнений были отнесены послеоперационные абсцессы брюшной полости, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, эвентрация кишечника.

Подгруппа «другие» в основном была представлена язвенным ишемическим колитом и некрозом кишечника в результате мезентериального тромбоза.

Диагностическая лапароскопия не выполнялась пациентам с эвентрацией, которая по определению не требует лапароскопии, т.к. брюшная полость уже открыта, остается только выполнить ревизию, санацию брюшной полости и наложить вторичные швы. В результате, по поводу инфекционных осложнений, предоперационная лапароскопия была выполнена у 4 из 6 пациентов. Диагностическая лапароскопия выполнялась в 2-х случаях в связи с подозрением на межкишечный абсцесс брюшной полости и в одном - на острый аппендицит. Необходимо отметить высокую диагностическую ценность метода, т.к. во всех наблюдениях диагноз был верифицирован. Своевременная диагностика в группе пациентов с лапароскопией позволила во всех случаях успешно ликвидировать осложнение. Летальных исходов в данной группе не было. Первичная лапаротомия также позволила диагностировать осложнения, но в связи с тем, что диагностика в ряде случаев была запоздалой, в 3 наблюдениях наблюдался летальный исход.

Повторные вмешательства по поводу интраабдоминальных кровотечений выполнялись 49 пациентам. В 27 наблюдениях первично была выполнена лапаротомия (контрольная группа «С»), в 22 клинических ситуациях на начальном этапе применяли лапароскопию (основная группа «С»). В группе пациентов, которым первично была выполнена лапаротомия в 7 случаях наблюдался летальный исход, в группе лапароскопии летальный исходов был у 2-х пациентов.

Особенностью течения мезентериального тромбоза после реконструктивных операций является смазанность клинической картины. При этом именно раннее выявление послеоперационного мезентериального тромбоза способствует своевременному выполнению повторного оперативного вмешательства и является залогом выздоровления пациента. Методами, которые способны точно верифицировать диагноз являются методы непосредственной визуализации кишечника.

По поводу мезентериального тромбоза наблюдали 16 пациентов, из них 9 сразу были оперированы. В семи клинических ситуациях при подозрении на мезентериальный тромбоз была выполнена диагностическая лапароскопия.

В наших наблюдениях применение лапароскопии позволило поставить диагноз острой ишемии кишечника в более ранние сроки. Так, в группе пациентов, которым выполняли диагностические лапароскопии, релапаротомия, которая являлась естественным продолжением лапароскопии, была выполнена в среднем через 3,5 суток после первичной операции, в группе, где данный метод не использовался, через 5,33 суток. В результате, в группе, где применялась лапароскопия (n=7) 5 пациентов были своевременно повторно оперированы. В 4 клинических ситуациях удалось добиться выздоровления. В группе первичной лапаротомии (n=9) в 7 клинических ситуациях наблюдались летальные исходы.

Таблица 9. Сравнительная оценка результатов лечения больных с абдоминальными осложнениями после операций на сосудах

Параметры Группы сравнения Статистическая значимость различий
Основная Контрольная
Летальность 5,5% 20,8% Pearson, 2=4,2, df=1, p=0,0404
Послеоперационный койко-день 19,5±2,7 32,4±3,6 U – M.-W., p=0,048




По нашему мнению, единственным минимально инвазивным методом, который достоверно позволяет поставить диагноз и определить показания к релапаротомии является лапароскопия. Поэтому было важно сформулировать критерии, определяющие показания к диагностической лапароскопии у пациентов с подозрением на мезентериальный тромбоз. Диагностика данного осложнения представляет собой многофакторную систему. Факторы, играющие роль в патогенезе мезентериального тромбоза, подразделяются на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные.

К предоперационным факторам можно отнести: состояние кровообращения кишечника, отсутствие или наличие стенотических процессов в мезентериальных артериях; предоперационное состояние гемостаза, способное привести к тромбозу артерий, кровоснабжающих кишечник; наличие ряда заболеваний: сахарный диабет, эритремия, врожденная или перманентная тромбофилия и др.; возраст пациента и т.д.

К интраоперационным факторам, влияющим на прогноз развития мезентериального тромбоза, относятся: интраоперационная перевязка или реконструкция мезентериальных сосудов, нестабильность гемодинамики во время вмешательства, длительность операции, тип артериальной реконструкции.

В послеоперационном периоде к критериям мезентериального тромбоза относятся: интоксикационный синдром (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации); синдром гиперкоагуляции (данные коагулограммы); признаки пареза кишечника, определяемые клинически (отсутствие перистальтики, отхождения газов, вздутый живот, симптомы раздражения брюшины, застойное отделяемое по назогастральному зонду) или инструментально (отсутствие перистальтики или появление антиперистальтики, появление жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, появление чаш Клойбера по данным обзорной рентгенографии).

Нами были определены наиболее важные факторы, позволяющие с высокой степенью вероятности заподозрить вероятность тромбоза сосудов кишечника, на основании наличия которых построена прогностическая многофункциональная регрессионная модель для определения показаний к выполнению диагностической лапароскопии. В итоге было выбрано 6 параметров, которые обладали необходимым уровнем корреляционной связи и уровнем достоверности. Ни один из параметров дооперационного обследования не вошел в регрессионную модель ввиду низкой прогностической значимости. Из параметров, характеризующих технические особенности операции вошел признак «способ формирования анастомозов» - Х1; из параметров гемостаза «степень тромботеста» - Х2, оцененная в первые сутки после операции; из параметров, отражающих интоксикационный синдром: «уровень лейкоцитов в крови на 2-е сутки после операции» - Х3 и «уровень палочкоядерных нейтрофилов на 2 сутки после операции» - Х4; также: признаки «парез кишечника по данным УЗИ на 2 сутки после операции» - Х5 и «наличие симптомов раздражения брюшины на 2-е сутки после операции» - Х6. Прогнозируемым параметром (отклик) как было указано выше, являлся признак «послеоперационная ишемия кишечника» - Y.

Уравнение регрессии выглядит следующим образом:

Y = 0,076X1 + 0,065X2 + 0,018X3 + 0,005X4 + 0,115X5 + 0,150X6 + 0,2354

Дисперсионный анализ регрессии показал, что линейная корреляция отклика с его прогнозом (коэффициент множественной корреляции) равен 0,962. Это свидетельствует о том, что выбранные признаки достаточно полно описывают условия, влияющие на величину прогностического параметра.

Ранжировать прогнозируемый параметр можно следующим образом:

«Y» от 0 до 1 – низкий уровень послеоперационного мезентериального тромбоза;

«Y» от 1 до 2 – средний уровень послеоперационного мезентериального тромбоза;

«Y» 2 до 3 – высокий уровень мезентериального тромбоза.

Таким образом, если у пациента уровень отклика колеблется от 2 до 3, пациенту показана диагностическая лапароскопия. Дальнейшая тактика лечения определялась результатами этого исследования. При выявлении признаков необратимой ишемии кишечника выполняли его резекцию с первичным анастомозом. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакторного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволила определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений.

Тактика и результаты лечения осложнений абдоминальной хирургии в целом. В общей сложности диагностическую и лечебную фиброгастроскопию выполнили 535 (40,4%) пациентам с клинической картиной внутрипросветных осложнений: желудочно-кишечного кровотечения (n=323), моторно-эвакуаторных нарушений (n=135), несостоятельности швов анастомозов без признаков разлитого перитонита (n=27), резидуального холедохолитиаза (n=50).

Рисунок 1. Тактика при клинических признаках ранних послеоперационных осложнений.

ЭГДС считали показанной для верификации предполагаемого осложнения, коррекции диагностированных осложнений эндоскопическими методами, программированного динамического мониторинга.

Противопоказаниями к выполнению ЭГДС считали крайне тяжелое, терминальное состояние больного и клинические ситуации, в которых нецелесообразность эндоскопического вмешательства очевидна на дооперационном этапе (массивное желудочно-кишечное кровотечение, несостоятельность швов полых органов с явлениями разлитого перитонита, появление кишечного отделяемого по дренажам).

Таким образом, применение гастроскопии позволило нам исключить послеоперационные осложнения в 6,2% (n=33) наблюдений, адекватные лечебные эндоскопические манипуляции выполнены нами в 84,3% (n=451) клинических ситуаций, общее количество релапаротомий в исследуемой группе составило 9,5% (n=51).

Таблица 10. Результаты применения ЭГДС в зависимости от вида осложнения.

Вид осложнения Результат ЭГДС Всего
Осложнение исключено Лечебный эффект Принято решение о релапаротомии
Кровотечение 27(5%) 270(50,1%) 26(4,9%) 323(8)
Анастомозит - 96(17,9%) 8(1,5%) 104(3)
Моторно-эвакуаторные нарушения - 27(5%) 4(0,7%) 31(1)
Несостоятельность анастомоза 6(1,2%) 10(2%) 11(2%) 27(5)
Резидуальный холедохолитиаз - 48(9,3%) 2(0,4%) 50
Итого: 33 (6,2%) 451(84,3%) 51 (9,5%) 535(17)


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.