WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 |

Эффективность лечения пародонтита у больных очаговым туберкулезом легких

-- [ Страница 2 ] --

Пародонтит легкой или средней степени тяжести диагностировался в соответствии с классификацией, принятой XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983) с дополнениями Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001) с учетом клинических признаков, результатов ортопантомографии, внутриротовых рентгенограмм. При постановке диагноза, оценки тяжести патологии и эффективности различных методов лечения учитывались индексные параметры: индекс гигиены полости рта (Greene J., Vermillion J., 1969), определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980), индекс кровоточивости (Muhleman H., Son S., 1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (C. Parma, 1960), пародонтальный индекс (А. Russel,1967).

Диагноз «очаговый туберкулез легких» выставлялся в соответствии с классификацией, принятой на VII Российском съезде фтизиатров и закрепленной приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109, на основании стандартного объема клинико-лабораторных и рентгенологических методов обследования в соответствии с приказом № 109.

На 2-м этапе исследования с целью анализа результатов включения ЛиЦ в комплексную терапию пародонтита на фоне очагового туберкулеза методом случайной выборки были сформированы две группы больных: в 1-й группе (20 человек) к проводимому лечению был добавлен ЛЦ, во 2-й (20 человек) - терапия осуществлялась общепринятыми методами. Как 1-я, так и 2-я группы составлены из 10 человек с легкой степенью тяжести пародонтита и 10 - со средней. Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Всем больным пародонтитом назначалось комплексное лечение в соответствии со стандартами в зависимости от тяжести патологии [Луцкая И.К. 2010; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю. М., Митронин А. В. 2011; Артюшкевич А.С. 2006]. После купирования воспалительных явлений в пародонте больным проводилось хирургическое вмешателство: кюретаж/лоскутная операция Цешинского-Видмана-Неймана. Между 1-й и 2-й группами различий по использованным методам общепринятой терапии не установлено.

ЛиЦ наносился на десны 2 раза в сутки в течение 14 дней. Препарат разработан и изготавливается научно-технологической фармацевтической фирмой «Полисан» (г. Санкт-Петербург), утвержден ФГК МЗ РФ. Оценка возможной нежелательной реакции на ЛиЦ производилась на основании жалоб пациента и осмотра врача.

Активность интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухолей (TNF-) в жидкости пародонтальных карманов (ЖК) исследовали методом ИФА.

Коллекция инфектов при оценке микробного пейзажа пародонтальных карманов методом ПЦР у больных пародонтитом включала вирусы простого герпеса I типа (HSV-1), цитомегаловирус (CMV), C. аlbicans, С. trachomatis и M. tuberculosis. Содержимое пародонтальных карманов забиралось одноразовыми зондами.

Состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантная защита (АС) оценивались по уровню диеновых (ДИК) конъюгатов (методика В.Б. Гавриловой и М.И. Мишкорудной, 1983), малонового диальдегида (МД) (методика Гончаренко М.С. и Латиновой А.М., 1985), активности супероксиддисмутазы (СОД) (методика Fried R., 1975), содержанию витамина Е (методика Черняускене Р.Ч. с соавт., 1984).

Показатели средних молекул (СрМ) оценивали методом Габриэлян Н.И., Липатовой В.И. (1984), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли при помощи преципитации полиэтиленгликолем.

У группы контроля (15 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами) осуществлено исследование параметров цитокинового статуса, СрМ, ЦИК и ПОЛ.

При математическом анализе, полученных результатов, использовались параметрические и непараметрические методы с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (m) – формат (M±m). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерий Колмогорова-Смирнова. При сравнении трех независимых групп по одному признаку рассчитывали достоверность критерия 2 с поправкой Йетса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку осуществляли с использованием критерия Вилкоксона. Взаимосвязи двух признаков оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену. При обработке результатов исследования (компьютеры серии Pentium) использовались пакеты прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel for Windows 4.0.


Результаты исследования

Клиническая картина пародонтита легкой, средней степени тяжести и основные стоматологические индексы как у больных очаговым туберкулезом легких, так и пациентов без фона, в целом соответствовали классическому описанию данной патологии [Мюллер Х.П., 2004; Луцкая И.К. 2010; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2010; Максимовский Ю. М., Митронин А. В. 2011], при этом отклонения индексных показателей в группе с коморбидым состоянием были несколько (недостоверно) большими, чем в группе без туберкулеза.

По данным диспансеризации больных пародонтитом легкой степени в течение года обострения (рис. 1) фиксировались при наличии фонового туберкулеза в 60% случаев с частотой от 1 до 3 раз (в среднем 2,1±0,1 раза), среди пациентов без туберкулеза в 35,3% с частотой 1-2 раза (1,33±0,21).

Рис. 1

Продолжительность обострений составила на фоне туберкулеза 16,1±1,3 дней, без туберкулеза – 12,1±1,0 дней (p<0,05).

Больным со средней тяжестью пародонтита по завершению курса комплексной терапии были даны рекомендации по оперативному лечению, которое было осуществлено только в 22,2% случаев среди больных с туберкулезом и - в 34,3% среди пациентов с пародонтитом без фона. Активная диспансеризация выявила (рис. 2), что при средней степени тяжести пародонтита рецидивы регистрировались среди больных туберкулезом в 100% с частотой 2-5 раз (3,8±0,1 раза), среди пациентов без туберкулеза в 55,6% с частотой от 2 до 4 раз (2,6±0,22), при этом продолжительность обострений составила 22,2±0,9 и 17,1±1,1 дней (p<0,05) соответственно. Таким образом, при коморбидной патологии выявляются несколько факторов отягчающих течение пародонтита – это собственно туберкулез, длительный прием антимикобактериальных препаратов с множественными токсическими эффектами и психосоциальные особенности больных [Перельман М.И. и др., 2004; Перельман М.И., 2007] данной группы, которые обуславливают, в том числе, снижение комплаентности.





Рис. 2


Следовательно, определяющими особенностями пародонтита легкой, средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких являются частые и пролонгированные обострения с редуцированными периодами ремиссии.

Сложносоставные ассоциации микроорганизмов служат одним из ключевых звеньев в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, а колонизация пародонта условно-патогенными микробами свидетельствует о развитии локального иммунодефицита [Bhadbhade S.J., 2012; Stingu C.S., 2012]. У всех больных очаговым туберкулезом легких и пародонтитом легкой и средней степени тяжести ПЦР определила более высокую частоту (в 1,3-2,1 раза) детекции НК микробов различных царств (грибы, вирусы, хламидии), чем среди лиц без туберкулеза с корреляцией инфекционного бремени с тяжестью заболевания пародонтита. Выявляемость микробных ассоциантов (HSV, CMV, С. аlbicans, C. trachomatis) у больных с очаговым туберкулезом легких без пародонтита была ниже, чем при пародонтите с туберкулезом или без фоновой патологии. Полученные данные позволяют говорить об участии исследуемых микробов в развитии патологии пародонта, а также косвенно свидетельствуют о формировании местного иммунодефицита на фоне коморбидной патологии.

Актуальная концепция воспаления рассматривает как основу воспалительной реакции комплекс биохимических и иммунологических процессов, управляющихся различными медиаторами, включая цитокины, параметры которых служат критериями выраженности системного и местного воспаления [Folwaczny M., 2005; Vernal R., 2005; Lee J.H., 2012; Trindade S.C., 2012]. Локальный воспалительный ответ у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести и туберкулезом формировался с участием IL-1 и TNF-, показатели которых были значительно выше (в 2,2-2,6 раза и в 2,4-2,9 раза соответственно) в сравнении с группой контроля с корреляцией с тяжестью пародонтита. Пародонтит без фонового туберкулеза также развивался под воздействием провоспалительных цитокинов, уровень которых был несколько ниже, чем при коморбидной патологии, но существенно выше, в сравнении со здоровыми лицами. Анализ активности IL-1 и TNF- в пародонтальных карманах у больных туберкулезом без пародонтита выявил ее не достоверное повышение в сопоставлении с группой контроля.

ЭТ и дисбаланс в системе ПОЛ являются закономерными патофизиологическими составляющими при самых различных инфекциях, и, в определенной степени, при пародонтите [Воронина Т.Н., 2003; Хворостухина А.И., 2004; Соболева Л.А. и др., 2012, Bone R.S., 1995; 1996]. Показатели СрМ и ЦИК (маркеры эндотоксикоза) при пародонтите легкой и средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких были повышенными (в 1,4-1,5 раза и в 2,6-2,7 раза соответственно) в сопоставлении с группой контроля с корреляцией в зависимости от тяжести пародонтита. Сравнение данной группы с лицами с туберкулезом и здоровым пародонтом не позволило установить значимых различий, хотя явления ЭТ при коморбидных состояниях были более выраженными. Исследование показателей CрМ и ЦИК у пациентов с пародонтитом определило четкую тенденцию к их повышению в сравнении с группой контроля.

При оценке параметров ДиК и МД в группе пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких выявлено достоверное повышение (в 1,31-1,34 раза и в 1,8-1,84 раза соответственно), коррелирующее с тяжестью пародонтита. Антиоксидантная система (СОД и витамин Е) при коморбидной патологии характеризовалось снижением потенциала (в 1,42-1,44 раза и 1,64-1,69 раза соответственно) в сравнении с группой контроля зависящим от тяжести пародонтита. Анализ показателей ПОЛ у больных с очаговым туберкулезом легких определил статистически достоверное увеличение показателей ДиК, МД и снижение активности СОД, витамина Е в сравнении с группой контроля. Сопоставление группы с туберкулезом с группой с коморбидными заболеваниями не выявило существенных различий, хотя дисбаланс ПОЛ при сочетанной патологии был более выраженным. У больных пародонтитом показатели ДиК и МД обнаружили тенденцию к повышению, а СОД и витамина Е – к снижению (с корреляцией с тяжестью) в сравнении с группой контроля. Корреляционный анализ показателей ПОЛ с СрМ и ЦИК у больных пародонтитом легкой, средней степени тяжести на фоне очагового туберкулеза легких определил прямые значимые корреляции с ДиК, МД и обратные - с СОД, витамином Е.

Таким образом, определяется четкая связь между клиническими особенностями течения пародонтита на фоне туберкулеза (более частые и продолжительные рецидивы) и наличием у лиц с сочетанной патологией признаков ЭТ и дисбаланса ПОЛ.

Регрессия клинических проявлений заболевания, повышение качества жизни являются определяющими при оценке эффективности терапии. Динамика клинических признаков пародонтита у больных очаговым туберкулезом легких, а также основных стоматологических индексов (ИГ, ИК, ПМА, ПИ) на фоне терапии потенциированной ЛиЦ отражала результативность и целесообразность использования данного имммуномодулятора в виде курса местных аппликаций: Все индексы на 15-16 и 30-31 день от начала лечения в группе с ЛиЦ были достоверно ближе к норме, чем во 2-й группе. Нежелательных и побочных явлений при применении ЛиЦ у пациентов не наблюдалось.

Для пародонтита как хронического заболевания частота рецидивов – это важнейший фактор, характеризующий течение патологии. Снижение числа обострений и уменьшение их продолжительности в группе пациентов как с легкой, так и средней степенью тяжести пародонтита на фоне туберкулеза (рис. 3) в терапии которых использовался ЛиЦ в сравнении с группой с традиционными методами лечения является важнейшим результатом, свидетельствующим о высокой эффективности препарата.

Иммуномодулирующие потенции циклоферона определили его высокую профилактическую эффективность в отношении рецидивов хронической патологии лимфоидного аппарата рото-, носоглотки и эпизодов ОРВИ (наблюдения в течение года) у больных пародонтитом с туберкулезом (рис. 3).

Рис.3.

По данным ряда исследователей ЛиЦ наряду с иммуномодулирующими свойствами обладает также и прямыми антибактериальными эффектами [Соболева Л.А. и др., 2012]. Нами установлено, что санация пародонтальных карманов под воздействием топической иммуномодуляции происходила значительно динамичнее, о чем свидетельствовали данные ПЦР о частоте детекции НК условно-патогенной флоры на 15-16 день обследования: CMV в 1-й группе выявлялся в 5% случаев, во 2-й – в 15%, C. аlbicans в 10% и 15%, C. trachomatis в 5% и 15% соответственно. Достигнутые результаты можно связать с прямыми и опосредованными (через иммунную систему и факторы неспецифической резистентности) саногенными потенциями данной формы препарата [Зайцева Е.М., 2007; Соболева Л.А. и др., 2012].

Пародонтит как воспалительное заболевание у больных очаговым туберкулезом легких формировался с участием таких провоспалительных цитокинов как IL-1 и TNF-, тем более значимыми оказались достигнутые эффекты при использовании ЛиЦ в составе комплексной терапии в отношении достоверно ускоренных темпов нормализации показателей данных цитокинов в сравнении с общепринятыми методами лечения: на 15-16 день от начала лечения активность IL-1 и в 1-й группе был в 1,2 раза ниже, чем во 2-й, активность TNF- - в 1,18 раза.

Синдром ЭТ и дисбаланс в ПОЛ при пародонтите на фоне очагового туберкулеза легких обусловлены, в первую очередь, туберкулезной инфекцией и играют ведущую роль в формировании особенностей пародонтита при коморбидной патологии. Установлено, что уровень СрМ на 15-16 день от начала лечения в 1-й группе был на 13% (p<00,5) ниже, чем во 2-й, а по показателям ЦИК данная разница составила 16% (p<00,5).

В динамике снижение показателя МД и ДиК под влиянием ЛиЦ происходило достоверно (p<0,05) динамичнее, чем во 2-й группе, восстановление антиоксидантного потенциала также протекало быстрее в группе с применением топической иммуномодуляции.

Представляется, что более динамичное снижение маркеров ЭТ и стабилизация сдвигов в системе липопероксидации в группе больных с использованием в терапии ЛиЦ в сравнении со стандартными способами лечения достигалось за счет редуцирования суммарного инфекционного бремени пародонта и уменьшения выраженности местного воспаления под воздействием данной лекарственной формы циклоферона.

Выводы

1. Отличительными особенностями течения пародонтита легкой и средней степени тяжести у больных очаговым туберкулезом легких являются более частые и длительные обострения с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных пародонтитом без фонового туберкулеза. Топическая иммуномодуляция линиментом циклоферона больных легкой и средней степенью тяжести пародонтита на фоне очагового туберкулеза легких способствует более энергичной регрессии основных клинических проявлений заболевания, позволяет снизить частоту обострений, ускорить подготовку к оперативному вмешательству при средней степени тяжести пародонтита, уменьшить встречаемость сопутствующих заболеваний (хронический тонзиллит, ОРВИ, HSV-инфекция).

2. Микробиоценоз пародонта у больных пародонтитом с очаговым туберкулезом легких характеризуются высокой частотой выделения условно-патогенных микробов различных царств (HSV, СMV, С. аlbicans, C. trachomatis) зависящей от тяжести патологии и несколько большей, чем среди пациентов с пародонтитом без фоновой патологии. Интенсификация терапии больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза легких топическим иммуномодулятором (ЛиЦ) позволяет существенно редуцировать инфекционное бремя пародонта.

3. В развитии воспалительного процесса при пародонтите на фоне очагового туберкулеза легких значительную роль играют провоспалительные цитокины (IL-1 и TNF-), уровень увеличения которых в ЖК четко соотносится с тяжестью патологии пародонта и незначительно превышает показатели у больных пародонтитом без туберкулезной инфекции. Параметры IL-1 и TNF- ЖК у больных с коморбидной патологией: пародонтит легкой, средней степенью тяжести и очаговый туберкулез легких, на фоне лечения с использованием ЛиЦ характеризуются форсированными в сопоставлении с традиционными методами терапии темпами восстановления, что отражает противовоспалительный потенциал ЛиЦ.



Pages:     | 1 || 3 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.