WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии

-- [ Страница 2 ] --

2

1

1

0

1

9 (6,5%)

29,4±2,3

Итого

5

4

4

1

1

2

17 (12,1%)

31,9±2,4

Внутри-

печеночная блокада

муж

0

6

5

28

29

9

77 (54,6%)

48,6±2,8

жен

0

4

4

13

15

11

47 (33,3%)

50,3±2,7

Итого

0

10

9

41

44

20

124 (87,9%)

49,5±2,7

Общее число больных

муж

1

8

8

28

30

10

85 (60,3%)

41,5±2,7

жен

4

6

5

14

15

12

56 (39,7%)

39,9±2,5

Итого

5

14

13

42

45

22

141 (100%)

40,7±2,6

ВПГ (n=17) была вызвана перенесенным ранее тромбозом, который привел к окклюзии, стенозу или кавернозной трансформации воротной вены в 15 (88,2%) наблюдениях, селезеночной вены – в 2 (11,8%) случаях. Внутрипеченочная форма СПГ (n=124) во всех случаях развивалась на фоне ЦП.

В зависимости от применения малоинвазивных хирургических методов пациентов разделили на две группы:

I группа (основная) – 76 (53,9%) больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК (ЦП - 68, ВПГ - 8), в лечении которых по разработанной методике последовательно применяли различные малоинвазивные хирургические технологии (ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА).





II группа (контрольная) – 65 (46,1%) больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК (ЦП – 56, ВПГ - 9), которым было выполнено только ЭЛ ВРВП.

Средний возраст пациентов в обеих группах составил 41,1±2,5 лет (ЦП – 50,1±2,6; ВПГ – 32,1±2,3) и 40,1±2,7 лет (ЦП – 48,9±2,8; ВПГ – 31,3±2,5) соответственно (р<0,05). Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах составило при ЦП 1:0,6, при ВПГ 1:1.

Оценку выраженности ВРВП проводили по трехстепенной классификации А.Г. Шерцингера (1986). При обследовании у всех пациентов обеих исследуемых групп с различными формами СПГ выявили ВРВП II-III. В основной (n=54 (71,1%)) и контрольной (n=50 (76,9%)) группах преобладали пациенты с ВРВП III.

Из 141 пациента 59 (41,8%) были госпитализированы по срочным показаниям с пищеводным кровотечением (ПК). Тяжесть кровотечения и степень кровопотери оценивали по классификации Стручкова-Луцевича (1971). Из 59 больных СПГ+ПК в 7 (11,9%) наблюдениях кровотечение имело легкую степень, у 24 (40,7%) пациентов – среднюю степень тяжести и еще у 28 (47,4%) протекало в тяжелой (ПК III) форме.

Больных ЦП разделили в зависимости от этиологического фактора. У 82 (66,1%) пациентов заболевание развилось в результате инфицирования гепатотропными вирусами. В 26 (21,0%) случаях ЦП формировался под воздействием алиментарно-токсических факторов. У 16 (12,9%) больных этиологическая причина не была выявлена (криптогенный).

Пациентов с ЦП разделяли по тяжести функционального состояния в соответствии с критериями Child-Pugh (1973). При поступлении в основной группе (n=68) среди больных ЦП большинство были отнесены к функциональному классу Child-Pugh С – 59 (86,8%), остальные к классу Child-Pugh В – 9 (13,2%). В контрольной группе при поступлении (n=56) у 45 (80,4%) пациентов с ЦП диагностировали стадию декомпенсации Child-Pugh С, у 11 (19,6%) – субкомпенсацию Child-Pugh В.

На основании показателей клеточного состава периферической крови больных с СПГ (n=141), были выделены различные виды цитопенического синдрома. В основной (n=66 (86,8%)) и контрольной (n=51 (78,5%)) группах преобладали пациенты с явлениями гиперспленизма. У этих больных наблюдали снижение количества тромбоцитов, как в виде изолированной тромбоцитопении, так и в сочетании с лейкопенией и анемией.

Наличие спленомегалии выявили у 117 (86,1%) из 136 больных с СПГ. В контрольной группе у 5 (55,5%) из 9 пациентов с ВПГ еще в детском возрасте по поводу продолжающегося или состоявшегося ПК была выполнена спленэктомия. В основной (86,8%) и контрольной (85,0%) группах преобладали пациенты со спленомегалией. Средний сагиттальный размер селезенки у этих больных варьировал от 12 до 23 см. Среднее значение в основной и контрольных группах составило 17,3±0,28 см и 16,9±0,31 см соответственно.

Наличие асцитического синдрома (АС) различной степени выраженности выявили у 92 (65,2%) из 141 больных с СПГ. При ВПГ это осложнение выявили только в 3 (17,6%) из 17 случаев. Из 124 наблюдений у 89 (71,8%) больных с ЦП (n=124) в обеих группах выявляли АС различной степени выраженности. В основной группе (n=68) чаще всего регистрировали АС II – 31 (45,6%) наблюдение, АС I – 14 (20,6%), наименьшую подгруппу (n=11) составили пациенты с АС III (16,2%), в 12 (17,6%) наблюдениях это осложнение не было выявлено. Частота встречаемости АС в контрольной группе (n=56) выглядела так: АС II – 15 (26,8%) больных, АС I – 13 (23,2%), АС III – 5 (8,9%), без АС – 23 (41,1%). В основной преобладали пациенты с АС II, в контрольной – без АС (45,6% и 41,1% соответственно).

У всех пациентов с СПГ (n=141) была выявлена сопутствующая патология, усугубляющая тяжесть основного заболевания. У больных ЦП в основной и контрольных группах преобладала ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь (56,3% и 57,7% соответственно). У пациентов ВПГ превалировали хронические заболевания легких и почек (71,4% и 83,3% соответственно). Два и более заболевания диагностированы у 69 (48,9%) пациентов с СПГ (n=141).

Статистически значимых различий по полу и по возрасту в основной и контрольных группах не было. Группы также сопоставимы по количеству больных, причинам портальной гипертензии, выраженности ВРВП, тяжести функционального состояния по Child-Pugh, степени выраженности цитопенического синдрома, характеру сопутствующей патологии. Таким образом, анализ исходных показателей дает возможность производить сравнение результатов лечения в обеих группах больных.

Малоинвазивные хирургические методы коррекции в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП были применены для лечения всех 141 пациентов с СПГ. Им выполнили 458 операций. Как самостоятельный метод профилактики и лечения ПК из ВРВП или последовательно в различных комбинациях применяли ЭЛ с 2004 года. В качестве способа непосредственного воздействия на патологический очаг, в том числе – на источник кровотечения, эндоскопические методы лечения использовали у 141 пациента, выполнив 301 сеанс ЭЛ. Больных ЦП категории Child-Pugh В и С было 124 (87,9%), с ВПГ – 17 (12,1%).

С 2004 года в сочетании с различными малоинвазивными хирургическими технологиями выполнили ЛВА у 22 пациентов при наличии синдрома портально-лимфатической гипертензии (СПЛГ). При ВПГ операции на лимфатической системе не выполняли.

С 2008 года с целью порто-азигального разобщения использовали ЛДВВЖ в комплексной этапной малоинвазивной хирургической коррекции для профилактики кровотечения из ВРВП у 52 пациентов с ВПГ СПГ. Операция являлась продолжением диагностической лапароскопии с биопсией печени и требовала общего обезболивания. Больных ЦП было 48 (92,3%), с ВПГ – 4 (7,7%).

С 2009 года для снижения портального давления путем уменьшения притока артериальной крови в бассейн воротной вены, а также для коррекции спленомегалии и явлений гиперспленизма использовали ЭСА как один из этапов малоинвазивной хирургической коррекции у пациентов с СПГ. ЭСА выполнили с целью профилактики кровотечения из ВРВП у 66 больных. Пациентов ЦП категории В и С было 58 (87,9%), с ВПГ – 8 (12,1%).

Показаниями к этапной малоинвазивной хирургической коррекции в рамках разработанной тактической схемы считали:

  1. Необходимость проведения первичной профилактики ПК при наличии клинико-эндоскопических признаков угрозы возникновения первого эпизода геморрагии.
  2. Вторичная профилактика ПК у пациентов, перенесших в анамнезе эпизоды геморрагии без клинико-лабораторных симптомов на момент выполнения манипуляций.
  3. Состоявшееся ПК, остановленное консервативно.
  4. Продолжающееся ПК.

Противопоказаниями к выполнению этапного малоинвазивного хирургического лечения больных с СПГ/СПЛГ считали:

  • отсутствие признаков портальной/портально-лимфатической гипертензии;
  • печеночно-клеточная кома;
  • стойкий эффект консервативного лечения при не осложненном течении ЦП;
  • низкая комплаентность больного;
  • алкоголизм.

Обработку полученных количественных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6.0», рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных [В.П. Омельченко с соавт., 2008].


ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндоскопическое лигирование в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП и кровотечений из них

Курс ЭЛ стремились проводить до достижения эрадикации ВРВП. Из 141 наблюдения, оконченный курс ЭЛ проведен у 127 пациентов (90,1%), которым выполнили 282 сеанса (2,6±0,4). Колебания числа процедур зависели, прежде всего, от выраженности процесса. У пациентов, которым было показано ЭЛ ВРВП, чаще всего (50,4%) выявляли наличие трех измененных стволов (2,7±0,6). У 11 больных (8,7%) потребовался 1 сеанс ЭЛ, у 83 (65,4%) – 2, у 32 (25,9%) – 3. Интервалы между процедурами составляли 7-10 суток (8±0,6). Курс ЭЛ завершали контрольным эндоскопическим исследованием, на котором выявляли: эрадикацию ВРВП, активную эпителизацию поверхностных язв пищевода, которые возникли на месте отторгшихся некротизированных варикозных узлов. Кроме трехстепенной классификации ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986), рассчитывали индекс варикоза (I Var), разработанный и используемый в нашей клинике с 2004 года. Его вычисляли как произведение числа варикозных стволов (n) на их ширину (мм) и протяженность (см). При I Var < 90 для ликвидации ВРВП в среднем было необходимо выполнить 1,3±0,3 сеансов, при I Var 90-140 – 1,9±0,4 сеансов, при I Var >140 – 2,7±0,3 сеансов (р<0,05). В зависимости от выраженности ВРВП накладывали от 1 до 10 (6,2±1,9) лигатур за сеанс. В остальных 14 случаях (9,9%) курс ЭЛ был не завершен по причине наступления летального исхода (n=12) или отказа больного от дальнейшего лечения (n=2).

Полностью разделяем мнение А.Г. Щерцингера (2010), что выполнение ЭЛ в экстренных случаях при продолжающемся кровотечении без предварительного достижения временного гемостаза постановкой зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора в большинстве случаев может закончиться неудачей. Поэтому метод ЭЛ включали в комплекс мер по борьбе с кровотечением только после достижения временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора. В экстренных случаях у 37 (62,7%) из 59 пациентов выполнили ЭЛ непосредственно в зоне дефекта варикозной стенки, используя одно латексное кольцо. У 22 (37,3%) не удалось четко установить участок поврежденной вены, в таких случаях придерживались принципа «двух лигатур». Первичный гемостаз был достигнут в 50 (84,7%) наблюдениях. У 9 (15,3%) больных попытки остановки продолжающегося ПК эндоскопическим методом оказались безуспешными. С целью компрессии вен повторно применили зонд-обтуратор. У 3-х больных баллонной тампонадой достигли временный гемостаз и в дальнейшем выполнили сеансы ЭЛ ВРВП. В остальных 6 наблюдениях по зонду продолжала поступать кровь. Всем этим больным была выполнена операция Пациоры-Таннера. В раннем послеоперационном периоде наступила смерть пациентов в связи с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности, несмотря на остановку кровотечения. Все умершие больные ЦП относились к классу Child-Pugh С.

Как меру первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП ЭЛ использовали у 82 (58,2%) из 141 пациента с СПГ. Во всех случаях применяли спиральный метод аппликации. Во время первой манипуляции (64,2%) обычно обрабатывали два измененных венозных ствола. Тотальная блокада за один сеанс приводит к резкому повышению портального давления в венах кардиального отдела желудка, что может способствовать их перфорации. Поэтому, с целью профилактики кровотечения ЭЛ выполняли с сохранением не менее чем одного «дренирующего» ствола.

ПК в сроки от 2 до 9 суток после выполнения сеанса ЭЛ выявили у 8 (5,7%) больных (ЦП класса Child-Pugh С – 7, ВПГ – 1). У 4 пациентов из них ЭЛ исполнили на фоне ПК, у 2 – при состоявшемся кровотечении, у остальных 2 – с целью вторичной профилактики. При выявлении рецидива ПК всем незамедлительно устанавливали зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора. Временный гемостаз был достигнут во всех случаях. После стабилизации состояния в 3 наблюдениях выполнили ЭЛ, у 5 больных – ЭС.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.