WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии

-- [ Страница 3 ] --

Летальность в раннем послеоперационном периоде при профилактическом ЭЛ ВРВП составила 2,4% (n=2), в срочном порядке – 16,9% (n=10). Все летальные исходы зафиксированы у больных с ЦП класса Child-Pugh С.

Таким образом, изучение пациентов с декомпенсированным ЦП и угрозой кровотечения из ВРВП убедительно демонстрирует целесообразность использования ЭЛ именно в качестве профилактического вмешательства. ЭЛ ВРВП высокоэффективно в профилактике и лечении кровотечений портального генеза у пациентов СПГ и должно рассматриваться в качестве терапии «первой линии».


Лапароскопическая диссекция венечной вены желудка в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП

Опыт применения ЛДВВЖ позволил заключить, что эта операция удовлетворительно переносится пациентами ЦП класса Child-Pugh В и С. Средняя продолжительность составила 46±17 мин (34-76 мин), средний объем кровопотери – 255±121 мл (200-450 мл). Интраоперационных осложнений во всех наблюдениях отмечено не было. Малотравматичность лапароскопических операций способствовала ранней активации пациентов, сокращению времени нахождения в реанимационном отделении, снижению действия фактора наркозно-хирургической агрессии на компрометированную вследствие патологического процесса печень. Среди пациентов, которым выполнили ЛДВВЖ в раннем послеоперационном периоде, летальных исходов не было.

У 40 (76,9%) из 52 больных перед ЛДВВЖ проводили курс ЭЛ до полной ликвидации ВРВП. В 12 (23,1%) наблюдениях по данным ЭГДС кроме ВРВП в кардиальном отделе желудка выявили варикозно трансформированные вены. Наложение эластических латексных колец на ВРВЖ недопустимо, так как через 36-48 часов агрессивный желудочный сок растворяет латекс и способствует раннему отхождению лигатур, образуя при этом язвы желудка, с последующим возможным профузным кровотечением. ЭЛ ВРВП на первом этапе может привести к повышению портального давления в венах кардиального отдела желудка и в дальнейшем к их перфорации. Поэтому началом курса комбинированного малоинвазивного лечения у этих больных являлась ЛДВВЖ. Через 1 месяц на контрольной ЭГДС во всех наблюдениях (n=12) выявили регресс (n=9 (75%)) или эрадикацию (n=3 (25%)) ВРВЖ, что позволило использовать в качестве следующего этапа курс ЭЛ ВРВП до достижения их эрадикации.

Таким образом, выполнение ЛДВВЖ уменьшало опасность возникновения/рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и расширяло вариабельность последующей тактической схемы этапной хирургической коррекции.


Рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП

Универсальным критерием оценки эффективности ЭСА в раннем послеоперационном периоде являлось УЗДС. Контрольное исследование проводили на 2, 7 и 21 сутки после эндоваскулярной редукции кровотока. Комплексно оценивали не только положительную динамику показателей как результат вмешательства, но и сравнивали ее с контрольными нормативными величинами. На 7-е сутки после выполнения малоинвазивной операции ЭСА у больных СПГ (n=66) определяли характерные изменения при УЗДС:

  1. Диаметр воротной вены у пациентов с ЦП (n=58) достоверно уменьшился на 1,5 мм (р<0,05), но остался больше на 0,8 мм (р=0,062) в сравнении с нормой.
  2. Все показатели линейной скорости кровотока в воротной вене в группе ЦП (n=58) после операции достоверно (р<0,05) снизились: V mах на 23,4% (с 15,8±1,1 см/сек до 12,1±1,2 см/сек), V min – 30,6% (с 9,8±0,5 см/сек до 6,8±0,4 см/сек), V med – 32,1% (с 12,8±1,2 см/сек до 8,7±0,6 см/сек).
  3. Объемная скорость кровотока по воротной вене у больных с ЦП (n=58) после операции достоверно снизилась с 603,7±39,1 мл/мин до 447,6±23,9 мл/мин (р<0,05) на 25,9%, в сравнении с нормативными показателями (756,8±42,6 мл/мин) на 40,9% (р<0,05).
  4. Диаметр селезеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) стал меньше на 4,1±0,3 мм (р<0,05), и достиг нормы. В группе ВПГ (n=8) статистически значимых изменений просвета не выявили.
  5. Все показатели линейной скорости кровотока в селезеночной артерии у больных с ЦП и ВПГ достоверно снизились (р<0,05). В группе ЦП уровень параметров линейной скорости кровотока после операции в сравнении с исходными составил V mах – 45,6%, V min – 51,6%, V med – 42,5%. В группе ВПГ следующие показатели: V mах – 43,1%, V min – 50,7%, V med – 40,1%.
  6. Объемная скорость кровотока по селезеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) после операции достоверно уменьшилась (р<0,05). В группе ЦП объемный кровоток снизился в сравнении с предоперационным уровнем на 51,3% (с 702,3±41,4 мл/мин до 341,9±26,2 мл/мин) и стал меньше нормы на 9,7%. В группе ВПГ показатели после операции уменьшились на 20,4% (с 392,2±27,2 мл/мин до 312,2±23,7 мл/мин) и стали меньше нормативных на 17,5%.
  7. Диаметр селезеночной вены у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) достоверно уменьшился (р<0,05) на 2,6 мм и 2,3 мм соответственно, но остался больше в сравнении с нормой на 0,9 мм и 1,0 мм.
  8. Все показатели линейной скорости кровотока в селезеночной вене после операции у больных с ЦП и ВПГ достоверно снизились (р<0,05). В группе ЦП уровень параметров линейной скорости кровотока после операции в сравнении с исходными составил V mах – 79,6%, V min – 71,9%, V med – 76,0%. В группе ВПГ следующие показатели: V mах – 84,9%, V min – 72,3%, V med – 78,8%.
  9. Объемная скорость кровотока по селезеночной вене у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) после операции достоверно снизилась (р<0,05). В группе ЦП количество оттекающей от селезенки крови уменьшилось в сравнении с предоперационным уровнем на 42,6% (с 368±28,4 мл/мин до 211,3±11,2 мл/мин). В группе ВПГ показатель снизился на 40,4% (с 343,2±11,9 мл/мин до 204,4±11,3 мл/мин).
  10. Диаметр общей печеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) после операции остался практически неизменным.
  11. Все показатели линейной скорости кровотока в общей печеночной артерии у пациентов с ЦП в сравнении с исходными достоверно (р<0,05) повысились V mах на 20,1%, V min – 68,1%, V med – 45,5%, однако не достигли нормативных (86,1% – 92,3% – 98,6% соответственно). В группе ВПГ уровень параметров линейной скорости кровотока увеличился в сравнении с предоперационным уровнем: V mах на 5,7%, V min – 6,1%, V med – 6,6%, однако статистически недостоверно (р=0,067-0,073).
  12. По общей печеночной артерии объем протекающей крови у пациентов с ЦП (n=58) достоверно (р<0,05) увеличился на 38,9% (с 387,4±18,5 мл/мин до 538,4±26,4 мл/мин) и стал практически равным контрольному (543,2±33,5 мл/мин). Такая динамика указывает на улучшение прямой артериальной перфузии печени после ЭСА. В группе ВПГ (n=8) объемная скорость кровотока увеличилась в сравнении с предоперационным на 6,7%, однако статистически недостоверно (р=0,061).
  13. Показатели IР и IR на общей печеночной артерии у пациентов с ЦП (n=58) и ВПГ (n=8) остались практически неизменными.
  14. Статистически достоверно (р<0,05) повысились IР и IR на селезеночной артерии у больных обеих групп, что указывает на увеличение сопротивления кровотоку после ЭСА.

При УЗИ на 21-е сутки после ЭСА у 48 (72,7%) из 66 пациентов выявили статистически достоверное (р<0,05) уменьшение размеров селезенки в сравнении с дооперационным уровнем с 16,8±0,29 см до 12,9±0,21 см. В оставшихся 18 (27,3%) наблюдениях из-за выраженного фиброза пульпы и явлений периспленита размеры селезенки остались практически неизменными, либо уменьшились, однако статистически недостоверно (р=0,068).





Результаты исследований количественных показателей периферической крови больных на 7-е и 21-е сутки после ЭСА показали статистически достоверное (р<0,05) увеличение количества тромбоцитов у пациентов с ЦП (n=58) на 75,3%, при ВПГ (n=8) на 39,5% в сравнении с исходным уровнем. Количество лейкоцитов у больных ЦП увеличилось на 58,3%, при ВПГ – на 39,5%. Показатели эритроцитов не претерпели статистически достоверных изменений.

У 13 (19,7%) пациентов через 12 месяцев после выполнения ЭСА выявили рецидив цитопенического синдрома и восстановление артериального кровотока по селезеночной артерии по данным УЗДС. Всем выполнили повторно дигитальную субтракционную артериопортографию. Восстановление артериального селезеночного кровотока произошло за счет реканализации ствола артерии и/или развития коллатерального кровотока из бассейнов левой желудочной и/или общей печеночной артерии. Во всех наблюдениях исполнили повторную эндоваскулярную редукцию кровотока.

Проведение ЭСА с размещением металлических спиралей в проксимальных отделах селезеночной артерии исключало развитие тотальных инфарктов селезенки и снижало количество постэмболизационных осложнений. В 14 (16,9%) из 83 выполненных ЭСА через 3 суток при УЗДС выявили формирование зон инфаркта селезенки в одном из полюсов с последующим их рубцеванием. В 1 (1,2%) наблюдении выявили субтотальный инфаркт селезенки, что привело к развитию асцита-перитонита, прогрессированию печеночно-почечной недостаточности и смерти пациента.

Бесспорными преимуществами ЭСА перед альтернативными операциями, выполняемыми лапаротомным доступом (перевязка селезеночной артерии, спленэктомия), являются: малоинвазивность хирургического вмешательства; адекватный ангиографический интраоперационный контроль достаточной эффективности процедуры; сохранение обширной сети естественных порто-кавальных анастомозов в бассейне селезеночной вены; сохранение части функционирующей паренхимы селезенки, предотвращающей развития асплении; возможность применения ее у больных с высокой степенью оперативного риска; возможность повторной редукции кровотока в случае необходимости.

Лимфовенозный анастомоз как этап малоинвазивной хирургической коррекции больных с ВРВП

Операцию на грудном лимфатическом протоке как этап малоинвазивной хирургической коррекции исполнили у 22 пациентов с различной выраженностью ВРВП. При ВРВП II – у 9 (40,9%) больных, при ВРВП III – у 13 (59,1%). Во всех наблюдениях пациенты оперированы в плановом порядке. У 10 (45,5%) больных ПК не было никогда, у 12 (54,5%) имели место перенесенные ранее кровотечения, но без клинических последствий на момент госпитализации. Актуальность ЛВА после ЭЛ ВРВП возрастала. Как любой метод «разобщения» порто-кавальных связей методика ЭЛ автоматически потенцировала повышение порто-лимфатического давления.

У всех больных, которым выполнили ЛВА (n=22), выявляли АС различной степени выраженности. После операции на грудном лимфатическом протоке эффективность коррекции асцита оценивали, прежде всего, по динамике водного баланса. Хороший результат (уменьшение объема асцитической жидкости) регистрировали у 67,8% пациентов. Полного купирования асцита удалось достигнуть в 4,6% случаях. Суммарно хороший и отличный результаты по динамике течения АС получили в 72,4% наблюдениях. Вторым критерием оценки эффективности коррекции АС после ЛВА было изменение схемы диуретической терапии. Хороший результат (снижение дозы мочегонных препаратов не менее чем на 30%) получили у 63,2 % пациентов, отличный (полная отмена препаратов) – у 13,8%. Таким образом, если ориентироваться на изменения в схеме диуретической терапии, хорошие и отличные результаты ЛВА у больных ЦП+СПЛГ+ВРВП+АС получены в 77,0% наблюдениях.


Принципы комплексного малоинвазивного хирургического лечения больных с СПГ

Обоснованность принципа минимальной инвазивности и этапной коррекции СПГ для максимального нивелирования негативного действия фактора наркозно-хирургической агрессии наглядно прослеживается при анализе контингента больных СПГ/СПЛГ+ВРВП, которым ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА использовали как этап в комплексе хирургической коррекции. Последовательно применили различные малоинвазивные хирургические технологии у 76 пациентов. Не только четкие тактические рамки в выборе показаний, сроков выполнения, но и правильная очередность сочетания методов этапной коррекции защищают каждую малоинвазивную операцию от дискредитации. Выбор стартового метода и последовательность применения этапных корригирующих вмешательств зависели от конкретной клинической ситуации и были избраны индивидуально с учетом наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а последующий вариант – в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа. Варианты (n=12) этапного малоинвазивного хирургического лечения 76 оперированных больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК представлены в таблице 2.

Таблица 2

Тактические варианты комбинированной малоинвазивной хирургической коррекции осложненного ЦП и ВПГ (n=76)

Тактическая схема (n=12) Количество больных ЦП Количество больных ВПГ Всего
ЭЛ+ЛДВВЖ 6 (8,8%) 0 6 (7,9%)
ЭЛ+ЭСА 1 (1,5%) 2 (25,0%) 3 (3,9%)
ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА 23 (33,6%) 4 (50,0%) 27 (35,6%)
ЭЛ+ЭСА+ЛВА 3 (4,4%) 0 3 (3,9%)
ЭЛ+ЛДВВЖ+ЛВА+ЭСА 5 (7,4%) 0 5 (6,6%)
ЭЛ+ЛВА+ЭСА 8 (11,8%) 0 8 (10,5%)
ЛДВВЖ+ЭЛ+ЭСА 2 (3,0%) 0 2 (2,6%)
ЛДВВЖ+ЭЛ 4 (5,9%) 0 4 (5,3%)
ЛДВВЖ+ЭСА+ЭЛ 6 (8,8%) 0 6 (7,9%)
ЭСА+ЭЛ 4 (5,9%) 2 (25,0%) 6 (7,9%)
ЛВА+ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА 2 (3,0%) 0 2 (2,6%)
ЛВА+ЭСА+ЭЛ 4 (5,9%) 0 4 (5,3%)
Итого 68 (100%) 8 (100%) 76 (100%)


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.