WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 |

Оптимизация пункционных доступов для чреспеченочного дренирования при механической желтухе

-- [ Страница 2 ] --

У 55 (59,8%) больных причиной механической желтухи явились злокачественные заболевания, у 37 (40,2%) – доброкачественные поражения вне- и внутрипеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.

Наружное дренирование желчевыводящих путей выполнялось по традиционным методикам Сельдингера и стилет-катетером под ультразвуковым контролем в качестве операции первого этапа декомпрессии желчевыводящих путей и уменьшения тяжести эндогенной интоксикации. Всего было выполнено 49 холангиостомий и 9 холецистостомий. Эндобилиарное дренирование было выполнено у 34 (37,0%) больных.

На основании исследования 46 коррозионных препаратов мы можем присоединиться к мнению большинства исследователей о наличии трех основных форм внутриорганного деления желчных протоков: простой, смешанный и рассыпной. При этом мы считаем необходимым выделять две сети в расположении внутрипеченочных желчных протоков: поверхностную, расположенную ближе к висцеральной поверхности печени, и глубокую, расположенную ближе к диафрагмальной поверхности органа. Глубокая сеть правой доли печени в большинстве случаев образует самостоятельный проток, формирующийся из глубоких слоев и впадающий в правый печеночный проток. В левой доли печени самостоятельного глубокого протока, как правило, выделить не удается. Глубокие протоки левой доли при рассыпном типе ветвления впадают в протоки, близко расположенные к висцеральной поверхности левой доли.

В наших наблюдениях наиболее часто (в 80,4% случаев) правый печеночный проток формировался из правого нижнего и правого верхнего межсегментарных протоков. Правый нижний проток своими передней нижней и задней нижней концевыми ветвями собирает желчь от нижних сегментов правой доли печени. Правый верхний проток формируется из передней верхней и задней верхней ветвей (в 73,4% случаев), которые становятся заметны в области диафрагмальной поверхности правой и квадратной долей печени. Кроме этого, в правый нижний проток почти всегда впадают протоки хвостатой доли.

Среди изученных нами коррозионных препаратов внутрипеченочных желчных протоков в 91,4% случаев левый печеночный проток формировался из переднего левого и заднего левого конечных протоков, которые, в свою очередь, возникали из мелких протоков левой доли печени. По ходу ствола левого печеночный протока в него обычно вливаются спереди протоки квадратной доли, а сзади – протоки хвостатой доли.

В 67,9% случаев общий печеночный проток формировался дихотомически из правого и левого печеночных протоков. В 27,0% случаев он образовывался из трех протоков, в 5,8% случаев – из четырех протоков с образованием рассыпной формы. В одном случае количество ветвей общего печеночного протока достигло шести. Слияние протоков вне зависимости от их количества происходило как под прямым, так и под углом больше 90°.

Левый печеночный проток печени был обычно расположен у переднего края поперечной борозды и кверху от левой долевой ветви воротной вены. В нашем исследовании диаметр этого протока почти в половине случаев превышал диаметр правого печеночного протока. Левый печеночный проток собирает желчь от всех сегментов левой доли печени, большей части квадратной и хвостатой долей. Это объясняет большую длину основного ствола левого печеночного протока и относительно большее количество его ветвей – в среднем от 5 до 7.

Эти анатомические особенности делают левый печеночный проток наиболее предпочтительным стволом не только для выполнения холангиографии, но и для наружного и наружно-внутреннего желчеотведения практически при любом уровне механического блока билиарного тракта. При этом немаловажным для клинической практики обстоятельством является факт, согласно которому по отношению к луковице воротной вены, левый печеночный проток обычно располагается сверху, что создает безопасные условия для пункционного доступа.

Однако непостоянство в ветвлениях желчных протоков почти всех бассейнов желчеоттока и наличие инверсионных протоков говорит о необходимости индивидуального планирования как наружного, так и внутреннего желчеотведения, особенно если блок, вызвавший механическую желтуху, имеет внутрипеченочное расположение.

Рентгеновская и магнитно-резонансная томография позволяют достаточно отчетливо визуализировать опухолевидные образования, расположенные в области ворот печени, вне зависимости от их топографических особенностей, а также оценить патологоанатомические особенности желчных протоков, возникающие при смещении или сдавлении его фрагментов опухолевидными образованиями. Очевидно, что вследствие возможности точного аппаратного позиционирования томограмм, а также отсутствия помех визуализации для всех желчных протоков, трехмерные диагностические данные, полученные при этих методах исследования, практически не содержат ошибок.

Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков, в настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственный метод адекватной непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи у неоперированных больных, а также при диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию и/или наложение билиодигестивного анастомоза.

Кроме этого, при магнитно-резонансной томографии можно точно установить уровень блокады желчеоттока, степень стеноза, а также определить наиболее дилатированные внутрипеченочные сегментарные бассейны. Данные рентгеновской и магнитно-резонансной томографии были использованы нами для трехмерной реконструкции вне- и внутрипеченочных желчных протоков у 60 больных (73 исследования).



Чувствительность МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатографией при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100%, специфичность – 93,1%, точность – 95,6%. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2%, 88,4% и 93,1%, соответственно. Эти данные указывают на то, что МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатографией является эффективным методом диагностики холелитиаза. В нашем исследовании МР-холангиопанкреатография обеспечила надежную визуализацию желчных протоков в послеоперационном периоде практически во всех случаях. При наличии билиодигестивного анастомоза, а также после резекции желудка или гастрэктомии проведение МР-холангиопанкреатографии более предпочтительно, чем выполнение ЭРХПГ, так как последняя не только может сопровождаться значимыми осложнениями, но и менее информативна. К ограничениям МР-холангиопанкреатографии следует отнести недостаточные возможности в оценке поражений сегментарных желчных протоков в случае их выраженного сужения.

Трехмерная визуализация желчного дерева позволяет использовать как передний и боковой, так и задний доступы к внутрипеченочным желчным протокам, причем планирование доступа может быть выполнено по индивидуальным диагностическим данным.

Выбор уровня чрескожной пункции внутрипеченочных протоков при использовании бокового доступа производился не только по трехмерному изображению желчных протоков, но и в зависимости от особенностей телосложения больного. В большинстве случаев оптимальная точка вкола иглы располагалась в седьмом или восьмом межреберье. Исследование выполняли с помощью секторного датчика тонкими иглами диаметром 22–20 G, которые проводили путем пункции передней брюшной стенки через направляющую иглу большего диаметра.

Нами применялась следующая методика индивидуального планирования пункционной траектории. В положении больного лежа на спине во время задержки дыхания на глубоком вдохе выполнялось рентгеноскопическое исследование. При этом определялась самая глубокая точка правого реберно-диафрагмального синуса и положение латеральных сегментов правой доли печени. Затем последовательно, в нескольких межреберьях вблизи синуса, по средней подмышечной линии устанавливались рентгенопозитивные метки.

При неглубоком вдохе отмечалось ближайшее к синусу нижележащее межреберье и оценивалось положение металлических маркеров относительно тел позвонков. Обычно они располагались на уровне последнего грудного и первого поясничного позвонка. После этого рентгенотелевизионное изображение передавалось в компьютер, где с этим изображением совмещалось трехмерное изображение желчных протоков. Затем с учетом трехмерных данных начиналось выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии.

По трехмерным холангиографическим данным все виды расширения желчных протоков при механической желтухе были разделены нами на четыре типа. Первый тип расширения возникал при расположении уровня обструкции дистальнее места слияния правого и левого печеночных протоков в тех случаях, когда расширение желчных протоков не распространялось далее начала сегментарных ветвей основных протоков.

При втором типе расширенными оказывались не только печеночные протоки, но и значительная часть сегментарных. При третьем типе с расширением долевых протоков сочеталось изолированное расширение протоков правой или левой долей печени. Реже возникал четвертый тип расширения, встречающийся только при злокачественных образованиях, расположенных в области ворот печени, рост которых приводил к изолированному расширению протоков одной доли печени.

На наш взгляд, использование трехмерной визуализации при выполнении чрескожной чреспеченочной холангиографии имеет неоспоримые преимущества, так как позволяет получить кратчайший доступ к наиболее расширенной части внутрипеченочных желчных протоков, расположенных близко к поверхности кожи, что обеспечивает безопасность методики. Выполнение наружного желчеотведения только под рентгеноскопическим контролем имеет существенные недостатки, связанные, прежде всего, с необходимостью выполнения нескольких слепых поисковых пункций печени и использованием больших доз рентгеновского облучения.

Этих недостатков лишен ультразвукового метод контроля положения иглы, позволяющий избежать повреждения крупных сосудов. При этом для селективного контрастирования и дренирования любого сегмента желчных протоков обычно бывает достаточно одной пункции. Кроме того, у нетранспортабельных больных, находящихся в тяжелом состоянии, вмешательство может быть выполнено вне операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием.

Немаловажным преимуществом применения ультразвукового исследования с целью контроля положения пункционной иглы является возможность отказа от проведения перед дренированием желчных путей холангиографии. Это особенно важно для больных с гнойным холангитом, у которых при холангиографии в результате повышения давления во внутрипеченочных желчных протоках возникает вероятность развития опасных для жизни осложнений. Наконец, дренирование желчных путей под ультразвуковым контролем может выполняться у больных с повышенной чувствительностью к йоду, поскольку контрастирование протоковой системы можно не выполнять.

Ультразвуковое исследование в качестве основного метода контроля положения пункционной иглы было использовано нами у 72 больных. Дооперационная трехмерная визуализация желчного дерева позволила нам применить эту методику не только при значительной дилатации внепеченочных желчных протоков и хорошей ультразвуковой визуализации печеночных протоков на большом протяжении, но и в отсутствии этих условий, а также при дренировании из переднего доступа.





Наличие блока во внутрипеченочных протоках почти всегда в значительной степени ограничивает возможности чрескожных декомпрессионных вмешательств, так как при этом трудно добиться адекватного дренирования из-за непротяженного участка протока, доступного для катетеризации. При разобщении долевых печеночных протоков нами в 6 случаях была применена методика сквозного паренхиматозного дренирования.

При выполнении первичного дренирования желчных протоков мы, как правило, ограничивались наружным желчеотведением. Попытку реканализации протоков и наружно-внутреннее желчеотведение выполняли через 3–7 суток. При необходимости во время первичного чрескожного дренирования мог быть установлен эндопротез, который также использовался как обычный наружно-внутренний дренаж. Эндопротез имеет следующие основные преимущества: он устойчив, а вероятность его нежелательного смещения невелика. Кроме этого в случае закупорки, через небольшой разрез кожи, он может быть легко извлечен и заменен на новый.

После успешного выполнения декомпрессионного вмешательства при средневыраженной печеночной недостаточности мы наблюдали два типа изменений клинической симптоматики. При первом типе отмечалось замедленное, но постоянное улучшение состояния, при втором – заметное улучшение в первые дни с последующим непродолжительным нарастанием признаков печеночной недостаточности, появлением слабости, адинамии, снижением аппетита. Значимое улучшение клинического состояния в этой группе больных обычно наступало на 10–12-е сутки дренирования. У большинства больных с механической желтухой, вызванной ростом злокачественной опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, существенное улучшение клинического состояния происходило к 14–16-м суткам желчеотведения.

В целом, желчеотведение при механической желтухе позволило улучшить клиническое состояние у 81,2% больных. При наличии холангита чрескожное желчеотведение позволило устранить проявления гнойной интоксикации у 71,5% больных в течение 4–6 суток. При этом стойкое улучшение состояния наступало в основном через две недели после начала дренирования.

Печеночная недостаточность прогрессировала у 8,7% больных после недозированной и у 4,7% после дозированной декомпрессии желчных путей. В 4 случаях признаки печеночной недостаточности сочетались с острой почечной недостаточностью. Относительная небольшая частота печеночной недостаточности, на наш взгляд, связана с использованием для планирования и проведения декомпрессионного вмешательства трехмерных диагностических данных, которые позволили выполнить чрескожное желчеотведение в ранние сроки и снизить травматичность чреспеченочного вмешательства с уменьшением количества пробных пункций, исключением инъекций контрастного вещества в паренхиму печени.

Попытки перевода наружного дренажа в наружно-внутренний предпринимались у 8,4% больных, при этом, частота успеха составила 81,8%. По нашему мнению, главными условиями, определяющими сложность выполнения этого вмешательства, являются уровень окклюзии желчных протоков и ее протяженность. Наиболее трудны для прохождения окклюзии, располагающиеся сразу ниже слияния правого и левого долевых протоков.

У 36 больных, для которых наружное желчеотведение явилось окончательным паллиативным мероприятием, нами прослежена длительность функционирования дренажа. Замена дренажа потребовалась 14,6% больным, причем у 4 – неоднократно. Причиной замены дренажа у 3 больных была инкрустация его желчными солями, в одном случае – полное выпадение. В среднем, от момента установки дренажа до его замены проходило 72 дня.

Осложнения декомпрессионных вмешательств были отмечены нами в 17,4% случаев. У больных с опухолевой желтухой тяжелые осложнения встречались на 46,1% чаще. Среди ранних осложнений превалировали геморрагические осложнения – 11,2% от всех осложнений данного периода, в том числе 2 тяжелых. В ближайшем послеоперационном периоде преобладали геморрагические, гнойные и гнойно-геморрагические осложнения.

Наиболее частым осложнением была дислокация дренажа, которая отмечена после 11 вмешательств. Желчеистечение в брюшную полость было вторым по частоте осложнением чрескожных желчеотводящих процедур. В 4 случаях желчеистечение сопровождалось дислокацией, желчным перитонитом или кровотечением. Повреждение стенок желчных протоков и паренхимы печени чаще возникало при проведении бужей и катетеров по гибким проводникам. При этом даже небольшие встречные препятствия могли приводить к боковым смещениям и изгибам проводника и катетера, выходу проводника из билиарной системы, разрывам стенки желчного протока и паренхимы печени.

Кровотечение было третьим по частоте осложнением и развилось у одного больного с доброкачественной и у 3 больных со злокачественной желтухой. У 2 больных кровотечение было в брюшную полость, у 2 – по дренажу. У одного больного кровотечение развилось во время выполнения вмешательства, у 3 – в ближайшем послеоперационном периоде.

В нашем исследовании после чрескожных желчеотводящих вмешательств умерло 9 человек (9,8%). На результаты лечения и уровень летальности значительное влияние оказывали тяжесть состояния больных до начала декомпрессии, длительность желтухи, уровень билирубинемии, наличие холангита. Средний возраст умерших больных составил 62,5 года.



Pages:     | 1 || 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.