WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Нарушения гемостаза у больных ювенильными артритами

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Суховьёва Ольга Геннадиевна

Нарушения гемостаза у больных ювенильными артритами

Специальность 14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук Жолобова Елена Спартаковна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Ботвиньев Олег Константинович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой Педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.

Щербакова Марина Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, зав. научно-консультативным отделением с педиатрической группой ФГБУ НИИ питания РАМН.

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов Министерства образования и науки РФ.

Защита состоится « » 2013 г. в _____ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомится в ГЦНМБ и библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский пр., д.49)

Автореферат разослан « »_________________________2013 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На качество жизни больных, страдающих ювенильными артритами (ЮА), как и ревматоидным артритом (РА) и анкилозирующим спондилитом (АС) взрослых, оказывает влияние не только наличие суставного синдрома, но и внесуставные проявления, среди которых важная роль принадлежит нарушениям гемостаза [Громов А. А., 1999, Фатхуллина Г.Ф., 2005, Бутунина Н.А. 2005, Накрыжская Т. Л.,1999 и др.]. В развитии этих нарушений, а также системных проявлений заболевания, доказана роль ревматоидного васкулита [Еров Н.К.,1991; Струков А. И. и др.,1995; Дроздова Т.В., 1998; Rozin A.P.et al,2010]. Нарушения гемостаза, приводящие к тромбозам и развитию ДВС-синдрома, являются одной из причин смертности при РА [Амосова Е.И.,1993; Suzuki A, et al,1994; Voskuyl A.E. et al,1994; Еров Н.К.,1995; Инамова О.В.,2003; Демина А.Б. и др.,2005]. Кроме того, дисбаланс в системе гемостаза является фактором, определяющим хронизацию заболевания [Балабанова Р.М.,1990; Сигидин Я.А. и др.,1994; Артеменко Н.А.,1997].

Подавляющее большинство работ, посвященных изучению нарушений гемостаза при РА, проведено у взрослых больных. Исследования в педиатрической практике единичны и выполнены в группах больных только с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА). Однако, остается не изученным состояние системы гемостаза у пациентов с разными вариантами течения ЮА. Корреляции нарушений гемостаза с длительностью заболевания были показаны у взрослых больных РА, данных относительно такой зависимости у больных ЮА в литературе нет. Попытки изучения влияния противоревматической терапии на состояние системы гемостаза у больных РА единичны и проводились только у взрослых пациентов. В литературе имеются немногочисленные описания развития венозных тромбозов различной локализации как у взрослых, так и у детей после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном (МП). Однако, работы, посвященные изучению динамики состояния гемостаза на фоне пульс-терапии у больных ЮА, единичны и выполнены на отдельных небольших выборках пациентов [Скударнов Е.В., 2005, Соловьев О.Н., 1994]. Исследования маркеров антифосфолипидного синдрома (АФС) у больных ЮРА проводились единичными авторами [Andrews A, Hickling P., 1997, Duglas B. et al, 1998].

Цель исследования.

Выявить изменения со стороны системы гемостаза у пациентов с разными формами и вариантами течения ювенильных артритов. Оценить динамику показателей состояния системы гемостаза у пациентов с ювенильными артритами на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние системы гемостаза у больных с различными формами и вариантами течения ювенильных артритов (ЮА), определить зависимость нарушений от нозологической группы и диагноза.

2. Изучить зависимость отклонений показателей гемостаза от степени активности, длительности заболевания, терапии у пациентов с разными формами и вариантами течения ЮА.

3. Изучить маркеры антифосфолипидного синдрома у пациентов с ЮА, выявить связь их наличия с формами и вариантами течения ЮА, степенью лабораторной активности, длительностью заболевания, определить сопряженность с отклонениями показателей коагулологического исследования.

4. Изучить динамику показателей, отражающих состояние плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также маркеров антифосфолипидного синдрома на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка состояния плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных с различными формами и всеми вариантами течения ювенильных артритов. Впервые изучены маркеры антифосфолипидного синдрома у больных всеми формами ювенильных артритов, их зависимость от степени активности и длительности заболевания. Впервые проведено исследование по оценке влияния пульс-терапии метилпреднизолоном на состояние плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, маркеров антифосфолипидного синдрома. Впервые показана зависимость выраженности и длительности тромбоцитоза от продолжительности пульс-терапии МП у больных с системной и суставной формами ЮРА.



Практическая значимость.

Результаты работы показывают важность проведения исследований состояния гемостаза у всех пациентов с ювенильными артритами не зависимо от нозологии, степени выраженности клинических проявлений, лабораторной активности и длительности заболевания.

Показана теоретическая обоснованность использования антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне проведения даже коротких курсов пульс-терапии метилпреднизолоном у больных ювенильными артритами.

Показано, что необходимо избегать длительных курсов пульс-терапии, так как они приводят к более выраженным нарушениям гемостаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения гемостаза наблюдаются у больных со всеми вариантами течения ювенильных артритов и при всех степенях активности, выраженность отклонений при этом зависит от нозологии и выраженности лабораторной активности.

2. Проведение пульс-терапии метилпреднизолоном у части больных приводит к усугублению имевшихся исходно нарушений гемостаза, требующих медикаментозной коррекции.

Внедрение результатов работы в практику.

Рекомендации по проведению коагулологического обследования и коррекции выявленных нарушений используются в клинической практике специализированного детского ревматологического отделения Университетской детской клинической больницы Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на ежегодной Научно-практической конференции "Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному" (Москва, ноябрь 2008г., декабрь 2009г., ноябрь 2010г., ноябрь 2012г.), клинической конференции УДКБ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Москва, ноябрь 2009г), заседании кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 5 октября 2012г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация представлена на 184 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих методы исследования и характеристику больных, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 124 отечественных и 115 зарубежных литературных источников, приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 29 рисунками, приложение содержит 6 таблиц и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проведена на базе специализированного ревматологического отделения Университетской Детской Клинической Больницы Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н. А. Геппе, главный врач - доцент Ф. И. Кирдаков, руководитель отделения - д.м.н., профессор Е. С. Жолобова, заведующая отделением - О. С. Розвадовская). Проведено про- и ретроспективное исследование 226 историй болезни пациентов, находившихся в стационаре в период с 2004 по 2011 гг.

Диагноз ЮРА устанавливался на основании критериев ILAR, 2001г. Диагноз псориатического артрита (ПсА) устанавливался при наличии характерных высыпаний на коже и/или специфического поражения ногтей, сочетающихся с артритом. Группу серонегативных спондилоартропатий (ССА) составили дети с ЮСА и ЮХА. Диагноз ЮСА устанавливался на основании клиссификационных критериев Гармиш-Партенкирхен (1987 г). Диагноз реактивного артрита устанавливался по критериям, принятым на III Международном совещании по реактивным артритам в Берлине в 1996 г.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, общепринятое в детской ревматологии.

I этап работы включал изучение состояния плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза - проводилось коагулологическое исследование с оценкой АЧТВ, ПИ, ТВ, активности АТ III, содержания фибриногена, РКФМ, Д-димера, времени лизиса эуглобулиновых сгустков, маркеров антифосфолипидного синдрома (ингибиция тканевого тромбопластина (ИТТ), ВА-скрининг с ядом гадюки Рассела, АЧТВ с ВА-чувствительным реактивом, антитела к кардиолипину классов M и G). Определялось общее количество тромбоцитов, их агрегационная активность (индуцированная коллагеном и АДФ), оценивалось ВСК. Исследование было выполнено с использованием полностью автоматизированного селективного анализатора гемостаза STA-Сompact компании Rosh с применением реактивов компаний Rosh (Швейцария) и Dade Berhing Inc. (Германия). Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось на оптическом агрегометре фирмы "Солар" (Белоруссия), по классической методике Born.





В исследование было включено 226 пациентов с ЮА: ЮРА, системная форма - 85 человек (37,6%), ЮРА, суставная форма, полиартрит - 56 (24,8%), ЮРА, суставная форма, олигоартрит - 27 (11,9%), ПсА - 7 (3%), ЮСА - 40 (17,3%), ЮХА - 12 пациентов (5,3%). Среди обследованных было 137 девочек (60,6%) и 89 мальчиков (39,4%). Средний возраст детей составил 11 лет ± 4 года 5 месяцев, минимальный - 1год 3 месяца, максимальный - 18 лет. Средняя длительность заболевания составила 5 лет 1 месяц ± 4 года, минимальная - 1 месяц, максимальная - 14 лет 9 месяцев. Минимальный период наблюдения составил 3 месяца, максимальный - 4 года.

На II этапе исследования оценивалось влияние пульс-терапии МП на систему гемостаза. Для этого до и после пульс-терапии, проведенной 83 пациентам с ЮА (системная форма ЮРА - 55, суставная форма ЮРА - 20 детей (полиартрит - 16, олигоартрит - 4), ПсА - 2, группа ССА - 6 детей), исследовались показатели общего и коагулологического анализов крови, проводилась оценка корреляций показателей лабораторной активности и показателей гемостаза друг с другом. Забор крови для исследования осуществлялся до начала пульс-терапии и на следующие сутки после окончания пульс-терапии МП (в течение 24 часов). Подсчёт количества тромбоцитов на фоне пульс-терапии проводился трижды: на 1-3 сутки, 4-7 сутки и 7-14 сутки от начала пульс-терапии МП; после окончания пульс-терапии - также в три периода: 1-3 сутки, 4-7 сутки и 7-13 сутки после окончания внутривенного введения МП.

Статистическая обработка материала выполнялась в программе "Статистика - 6" с расчетом средних величин (М), средней ошибки средней арифметической (м), среднеквадратичного отклонения ср.- арифметического (). Достоверность различия признаков определялась по параметрическим критериям (2, МП-2, Пирсона 2, t-критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при уровне p< 0,05.

Также применялись критерии Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса и Шапира-Уилка, для дисперисионного анализа - Левена и Браун-Форсайта. При наличии условий, не позволяющих проводить обсчет при помощи методов параметрической статистики, применялись критерии непараметрической статистики: критерий знаков, Вилкоксона, Мана-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования была выявлена зависимость частоты и степени выраженности отклонений от варианта течения заболевания.

При системной форме ЮРА отмечалась более высокая (р=0,028), в сравнении с другими нозологиями ЮА, частота отклонений АЧТВ: ускорение - в 1,4%, удлинение - в 35,8% (значения отражены в таблице 1). Удлинение АЧТВ у всех больных сопровождалось повышением уровня Д-димера, у 91,7% - уровня фибриногена (в 86,4% на фоне тромбоцитоза; в 75% - повышения РКФМ, у единичных больных - ускорения или замедления ТВ, ускорения времени лизиса эуглобулиновых сгустков). Снижение ПИ выявлялось в 8,2%, в большинстве случаев на фоне удлинения АЧТВ и описанных выше отклонений. Ускорение ТВ определялось в 6%, замедление - в 13,4%. Ускорение ТВ сопровождалось повышением уровней фибриногена и РКФМ, в 75% - тромбоцитозом. При замедлении ТВ У 60% выявлялось повышение уровня Д-димера, у 50%-повышение активности АТIII, в 44%-тромбоцитоз, в 25% - повышение концентрации фибриногена. Повышение активности АТ III наблюдалось в 15,2%, у всех - на фоне повышения Д-димера, в 60% - тромбоцитоза, в 40% - повышения уровня фибриногена и

Таблица 1. Значения показателей гемостаза при различных нозологиях ЮА.

Диагноз

ЮРА, системная форма

(n=85)

ЮРА, суставная форма

(n =83)

Серонегативные спондилоартропатии (n =60)

Показатель

полиартрит

n=56

олигоартрит

n=27

ЮСА

n =39

ЮХА

n =12

ПсА

n =7

АЧТВ, сек

(норма 0,75-1,25)

1,20±0,21*

(0,6-1,72)

1,15±0,14 (0,83-1,66)

1,16±0,14

(0,87-1,45)

1,16±0,14 (0,97-1,59)

1,14±0,08 (0,99-1,26)

1,1±0,12 (0,94-1,21)

ПИ, %

(норма 86-110)

94,59±6,93

(80-110)

96,3±5,7

(88-114)

95,3±5,89

(82-106)

92,3±6,8*

(76-110)

99,3±5,7

(93-112)

95,1±6,2

(88-106)

ТВ, сек



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.