Нарушения гемостаза у больных ювенильными артритами

*p<0,05, **<0,01

замедления ТВ. Повышение содержания фибриногена отмечалось в 66,2% (р<0,00001), в 50% из них выявлялось удлинение АЧТВ. Повышение концентрации РКФМ наблюдалось в 49,2% (р=0,00001), снижение - в 16,4% случаев. Повышение уровня Д-димера определялось в 79,4% (р=0,00007); ускорение времени лизиса эуглобулиновых сгустков - в 13% случаев. У 70,6% больных системной формой был выявлен тромбоцитоз, в 1 случае (1,2%) - тромбоцитопения, отмечавшаяся на фоне увеличенных уровней фибриногена и РКФМ. Тромбоцитоз в большинстве случаев (63-83%) сопровождался повышением концентрации фибриногена, РКФМ, Д-димера, в 10%- ускорением времени лизиса эуглобулиновых сгустков. У большинства больных было выявлено снижение коллагенинуцированной агрегации тромбоцитов. В единичных случаях - повышение агрегационной активности в тесте с АДФ и коллагеном.

При суставной форме удлинение АЧТВ отмечалось в 20% случаев: при олигоартрите - в 21,4% при полиартрите - в 19,2%. При олигоартрите на фоне повышения АЧТВ в 33% наблюдалось снижение ПИ. При полиартрите удлинение АЧТВ сопровождалось повышением уровней фибриногена (у 44%) и РКФМ (у 50%), чего не наблюдалось при олигоартрите. При обоих вариантах отмечалось замедление ТВ. Ускорение ТВ в сочетании с удлинением АЧТВ наблюдалось только при олигоартрите. Отклонения ПИ при поли- и олигоартикулярном вариантах носили разнонаправленный характер. При полиартрите в единичных случаях (2%) выявлялось повышение, при олигоартрите - снижение ПИ (у 7,1%) - на фоне тромбоцитоза, повышенных уровня Д-димера и активности АТIII у части детей. Ускорение ТВ при полиартрите выявлялось в 2%, при олигоартрите - в 7,4%. Удлинение ТВ при полиартикулярном варианте наблюдалось в 30%, при олигоартикулярном - в 37%, и при обоих вариантах у большинства больных сопровождалось снижением содержания РКФМ. Уровень фибриногена при полиартрите был повышен в 17,7% случаев, при олигоартрите в 10,7%; при олигоартрите выявлялась гипофибриногенемия - у 3,6%. Повышение концентрации РКФМ при полиартрите отмечалось в 22,7%, при олигоартрите - в 12%. Повышение уровней фибриногена и РКФМ у большинства детей сопровождалось тромбоцитозом, в части случаев - повышением значений Д-димера. Повышение Д-димера при суставной форме определялось в 67,9%: при полиартрите в 79,4% (р=0,00007), при олигоартрите - в 47,4%. Степень повышения была более выраженной при полиартрите. Ускорение времени лизиса эуглобулиновых сгустков наблюдалось с одинаковой частотой при поли- (в 16%) и олигоартрите (в 15% случаев). Повышение активности АТ III при суставной форме выявлялось в 20,4%: при полиартрите в 26,7% (р=0,03), при олигоартрите - в 10,5% случаев (значения АТ III отражены в таблице 1). При полиартрите при этом отмечалось повышение уровней Д-димера (в 63%) и РКФМ (в25%). В большинстве случаев при обоих вариантах повышение активности АТ III наблюдалось на фоне тромбоцитоза. Тромбоцитоз отмечался в 41% при полиартрите, в 63% - при олигоартрите. У больных с тромбоцитозом выявлялось повышение уровня Д-димера (в 75% при поли-, 45% - при олигоартрите), в части случаев (от 17 до 35%) - удлинение АЧТВ, замедление ТВ, повышение уровня фибриногена, РКФМ. При обоих вариантах у большинства детей отмечалось снижение агрегации в тесте с коллагеном; в единичных случаях тромбоцитоз сопровождался повышением АДФ- индуцированной агрегации тромбоцитов; только при полиартрите - коллагениндуцированной агрегации.

При ПсА значения АЧТВ, ПИ и АТIII не выходили за пределы референсных (таблица 1). Отмечалось замедление ТВ, выявленное в 28,6% случаев. Повышение уровня фибриногена при ПсА наблюдалось в 14,3% - на фоне повышения концентрации РКФМ и тромбоцитоза. Повышение и снижение концентрации РКФМ выявлялось с одинаковой частотой - в 25%, и сопровождалось тромбоцитозом. Повышение уровня Д-димера отмечалось 33,3% случаев. Активация фибринолиза в тестах лизиса эуглобулиновых сгустков при ПсА определялась в 33,3%. Тромбоцитоз наблюдался у 43% больных, при этом у всех обследованных отмечалось снижение коллагениндуцированной агрегации тромбоцитов.

При ЮСА удлинение АЧТВ было выявлено в 18% (значения приведены в таблице 1) - чаще на фоне повышения уровня фибриногена; в 28,5% при этом отмечались ускорение ТВ и тромбоцитоз, в 14% - замедление ТВ; у единичных больных - ускорение лизиса эуглобулиновых сгустков, повышение, а также снижение концентрации РКФМ. Снижение ПИ определялось в 15,4% случаев (р=0,04), у всех - на фоне снижения РКФМ; в единичных случаях - замедления ТВ, снижения активности АТIII. Ускорение ТВ выявлялось в 5% - на фоне удлинения АЧТВ, повышения уровня РКФМ, ускорения лизиса эуглобулиновых сгустков, тромбоцитоза. Замедление ТВ отмечалось в 25%, в единичных случаях сопровождалось удлинением АЧТВ, снижением ПИ, активности АТIII, уровня РКФМ, гипер- и гипофибриногенемией, повышением уровня Д-димера, тромбоцитозом. При ЮСА, в отличие от других нозологий (р=0,03), отмечалось снижение активности АТ III (в 11% случаев), выявленное только у мальчиков и наблюдавшееся на фоне отсутствия лабораторной активности. При этом определялось снижение ПИ и ТВ, что можно расценивать, как активацию тромбообразования и, вероятно, наличие тромбозов. Повышение уровня фибриногена выявлялось в 20%, в большинстве случаев - на фоне повышения уровня РКФМ, в 50% - тромбоцитоза, в единичных случаях - ускорения лизиса эуглобулиновых сгустков, снижения РКФМ. Гипофибриногенемия наблюдалась в 2,5% - на фоне снижения содержания РКФМ и замедления ТВ. Повышение уровня РКФМ при ЮСА отмечалось в 13,5%, снижение -в 70,3% (р=0,00001). Уровень Д-димера был повышен в 21%, время лизиса эуглобулиновых сгустков было ускорено в 12,5%. Тромбоцитоз отмечался у 28% больных ЮСА, в 43% определялось снижение агрегации в тесте с коллагеном, в 1 случае - ее повышение.

При ЮХА удлинение АЧТВ и повышение ПИ наблюдалось у 9% больных в каждом из тестов. Удлинение АЧТВ сопровождалось повышением уровня Д-димера, снижением РКФМ, замедлением ТВ; повышение ПИ -тромбоцитозом. Замедление ТВ было выявлено в 27,3% и сопровождалось повышением уровня Д-димера, в единичных случаях - уровня фибриногена, РКФМ и количества тромбоцитов; а также ускорением времени лизиса эуглобулиновых сгустков. Повышение концентрации фибриногена наблюдалось в 2 из 11 случаев, повышение уровня РКФМ - в 9%, снижение - в 36,4% случаев. Повышение уровня Д-димера отмечалось у 77,8% детей, у 55,6% из них уровень соответствовал 0,5-3,0 мкг/мл. Ускорение времени лизиса эуглобулиновых сгустков определялось у 2 из 8 обследованных, у обоих отмечалось снижение уровня РКФМ, у одного из них – тромбоцитоз и повышение уровня Д-димера, у другого - замедление ТВ. Отклонений активности АТIII при ЮХА выявлено не было.

Тесты на наличие маркеров АФС. При системной форме ЮРА (количество обследованных (n) = 28) частота выявления положительных результатов в тестах ИТТ (в 21,4%), ВА-скрининга с ядом гадюки Рассела (в 14,3%) и АЧТВ с ВА-чувствительным реактивом (в 32,1%) была более высокой (статистически не значимо; p>0,05) в сравнении с остальными нозологиями ЮА. Значения аКЛ IgМ и аКЛ IgG (n=41) были повышены в 7,3% и 5% соответственно. У большинства больных с выявленными отклонениями отмечалось удлинение АЧТВ, повышение уровней фибриногена, РКФМ и Д-димера, тромбоцитоз. В единичных случаях определялось нормальное АЧТВ в сочетании с умеренным повышением концентрации Д-димера, замедлением ТВ, повышением активности АТ III, снижением уровня РКФМ и коллагениндуцированной агрегации тромбоцитов при нормальном их количестве. При суставной форме (n=36) положительные результаты в тестах с ИТТ выявлялись только у детей с полиартритом (n=23) - в 8,7% случаев; в тестах с ядом гадюки Рассела при полиартрите - в 17,4%, при олигоартрите (n=13) - в 7,7%. Удлинение АЧТВ с ВА-чувствительным реактивом: при полиартрите в 21,7%, при олигоартрите - в 23,1%. Повышение уровня аКЛ IgМ наблюдалось и при поли- (в 4,2%) и при олигоартрите (в 9% случаев). Повышения аКЛ IgG при суставной форме выявлено не было. У большинства детей на фоне положительных результатов тестов лабораторная активность отсутствовала, значения АЧТВ, ПИ, ТВ, концентрации фибриногена и агрегации тромбоцитов соответствовали норме. В единичных случаях определялось замедление ТВ, повышение активности АТIII, тромбоцитоз и снижение агрегации тромбоцитов в тесте с коллагеном, повышение концентрации фибриногена и Д-димера, снижение и повышение уровня РКФМ. При ЮСА (n=15) отклонения в тесте ИТТ обнаруживались в 6,7%, в тесте с ядом гадюки Рассела и АЧТВ с ВА-чувствительным реактивом - в 13,3% случаев. При этом у части детей отмечалось удлинение АЧТВ, повышение концентраций фибриногена и РКФМ, тромбоцитоз, у части - снижение уровня РКФМ и замедление ТВ при нормальных значениях остальных показателей коагулограммы. Отклонений показателей аКЛ IgM и аКЛ IgG (n=16) у обследованных с ЮСА выявлено не было. При ЮХА (n=7) отклонений в тестах с ИТТ, ядом гадюки Рассела и повышения аКЛ IgM выявлено не было. Удлинение АЧТВ с ВА-чувствительным реактивом было обнаружено в 1 из 7 (14,3%) случаев. При этом отмечалось удлинение АЧТВ, активация фибринолиза в тесте лизиса эуглобулиновых сгустков, повышение концентрации Д-димера, замедление ТВ, снижение уровня РКФМ и агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном, при нормальном их количестве. Повышение значений аКЛ IgG было выявлено у 1 из 5 обследованных, при этом отмечалось увеличение концентрации Д-димера, снижение коллагениндуцированной агрегации тромбоцитов при нормальном их количестве; значения остальных показателей коагулограммы и тестов на наличие маркеров АФС при этом не выходили за пределы референсных.

При анализе сопряженности отклонений между показателями коагулограммы у пациентов с ЮА были получены следующие результаты.

Повышение уровня фибриногена статистически значимо (р<0,00001) коррелировало с удлинением АЧТВ. Следует отметить, что при укорочении АЧТВ активации фибринолиза обнаружено не было, что также свидетельствует о предпосылках развития тромбозов.