WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Нарушения гемостаза у больных ювенильными артритами

-- [ Страница 4 ] --

Количество тромбоцитов при системной форме статистически значимо (p=0,02 - в сравнении с первой группой, р=0,03 - со второй) уменьшалось после 7 дня от окончания пульс-терапии. Однако, несмотря на значительное снижение, среднее значение в сроки 8-13 дня от окончания лечения составило 448±141х103, а максимальное - 701х103.

Наличие сохраняющегося в течение длительного времени после окончания пульс-терапии МП тромбоцитоза определяет необходимость назначения антиагрегантов:при системной форме ЮРА на период не менее 3 недель, при суставной - не менее 1 недели после окончания лечения.

Что касается клинической симптоматики, после пульс-терапии МП у 7 детей (15,2%) развились симптомы, свидетельствующие о нарушениях со стороны системы гемостаза, не выявлявшиеся до пульс-терапии: у 2 - капиллярит, у 2 - геморрагическая сыпь; у 2 рецидивирующие носовые кровотечения; у 1 - петехии на слизистой полости рта; у 1 по данным ЭКГ появилось транзиторное снижение коронарного кровотока. Почти все дети с данными клиническими проявлениями страдали системной формой ЮРА, за исключением 1 больной, у которой был диагностирован олигоартикулярный вариант суставной формы ЮРА.

ВЫВОДЫ

1. У больных ЮА отклонения различных показателей гемостаза наблюдаются с частотой от 4,5% до 63% случаев в разных тестах. При этом, с достоверно более высокой частотой признаки активации свертывания и фибринолиза отмечаются при системной форме ЮРА (в 79,4%), в то время как маркеры активации свертывания без признаков активации фибринолиза обнаруживаются у больных с ЮСА (в 22,5%).

2. Частота и выраженность отклонений ряда показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза статистически значимо коррелируют со степенью лабораторной активности, в меньшей степени - с формой заболевания, проводимой терапией, и не зависят от длительности заболевания.

3. Маркеры АФС выявляются при всех нозологиях ЮА. Наиболее часто и в большей степени отклонения выражены при системной форме ЮРА (до 32%), полиартикулярном варианте суставной формы ЮРА (21,7%) и на фоне максимальной активности (до 54,5%). В меньшей степени и с меньшей частотой - при олигоартикулярном варианте суставной формы ЮРА и пациентов с ЮСА и ЮХА (р>0,05), а также на фоне отсутствия лабораторной активности при других вариантах течения ЮА (р<0,05).

4. Повышение концентрации РКФМ статистически значимо коррелирует с наличием положительных маркеров АФС: ингибиции тканевого тромбопластина (ИТТ) (р=0,01), теста с ядом гадюки Рассела (р=0,004), АЧТВ с ВА-чувствительным реактивом (р=0,0015).

5. Клинические проявления нарушений гемостаза у больных ЮА достоверно коррелируют с отклонениями лабораторных показателей (преимущественно при системной форме и в единичных случаях при обоих вариантах суставной формы ЮРА, а также ЮСА и ПсА): капиллярит ассоциируется с отклонениями АЧТВ (в 41,7%), тромбоцитозом (в 87,5%), наличием маркеров АФС (в 75% случаев). Носовые кровотечения сопряжены со снижением концентрации фибриногена (в 14,3%) и укорочением времени лизиса эуглобулиновых сгустков (в 60% случаев).

6. Транзиторное снижение коронарного кровотока, выявленное у ряда больных с системной формой ЮРА, ассоциируется с повышением значений ИТТ (в 50%) и титра аКЛ IgM (в 40%).

7. На фоне пульс-терапии метилпреднизолоном у больных ЮА уменьшается степень и частота выявления гипокоагуляции (с 45,7% до 10,9%) в тестах с АЧТВ (повышение активности плазменных факторов внутреннего пути гемостаза), и в то же время, отмечается снижение активности факторов внешнего пути свертывания. Увеличиваются значения тромбинового времени и активности АТIII (повышение активности до пульс-терапии выявлялось в 14,3%, после - в 33,3% случаев).

8. На фоне пульс-терапии снижается частота выявления гиперфибриногенемии (с 66% до 42,6%) и повышенных значений РКФМ (с 55% до 22,5% случаев), а частота выявления активации фибринолиза в тестах с лизисом эуглобулиновых сгустков возрастает (с 4,8% до 13,5%).

9. Значения маркеров АФС (аКЛ IgM и IgG, теста с ядом гадюки Рассела, АЧТВ с ВА-чувствительным реактивом) на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном снижаются и у 50% больных нормализуются.

10. После продолжительных курсов лечения (более 3-х дней) степень выраженности тромбоцитоза достоверно (р=0,01) более высока, чем после коротких курсов пульс-терапии метилпреднизолоном. Соответственно, по возможности, рекомендуется проводить курсы пульс-терапии, не превышающие 3 дней.

11. Выраженность тромбоцитоза, развивающегося на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном, достоверно уменьшается после 7-го дня от окончания пульс-терапии. При системной форме снижение уровня тромбоцитов происходит более медленно, и тромбоцитоз сохраняется в течение 2-х недель после окончания пульс-терапии. При суставной форме уровень тромбоцитов нормализуется на второй неделе от окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту выявления отклонений со стороны показателей гемостаза у больных всеми формами и вариантами течения ювенильных артритов, как на фоне повышения лабораторной активности, так и на фоне ее отсутствия, всем пациентам рекомендуется проводить полное коагулологическое обследование, включающее, в том числе, и определение циркулирующего волчаночного антикоагулянта.

2. Наиболее важно проведение коагулологического обследования у детей с системной формой ЮРА, полиартикулярным вариантом течения суставной формы ЮРА, ЮСА и ПсА. По возможности необходимо проводить его и у пациентов с олигоартикулярным вариантом течения суставной формы и у пациентов с ЮХА, поскольку при данных нозологиях, хоть и с более редкой частотой и степенью выраженности, но все же обнаруживаются отклонения показателей гемостаза.

3. Коагулологическое исследование необходимо назначать всем больным, которым планируется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном, как до, так и после курса лечения - с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.

4. Пульс-терапию метилпреднизолоном, по возможности, необходимо проводить короткими курсами (не более 3 дней), поскольку более длительные курсы вызывают более серьезные осложнения.

5. После окончания пульс-терапии метилпреднизолоном пациенты нуждаются в контрольном обследовании и продолжении лечения антиагрегантами: больные суставной форме ЮРА - в течение 7 дней, больные системной формой - в течение 14-21 дня.

Список опубликованных работ:

  1. Суховьёва О. Г., Жолобова Е. С. Изменения гемостаза у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом. Тезисы «Человек и Лекарство», 2008. – С. 318.
  2. Н.А. Геппе, Т.В. Рябова, Е.С. Жолобова, Н.С. Подчерняева, Г.А. Лыскина, О.Г.Суховьёва и др. Сложный больной в практике педиатра–ревматолога. Руководство для врачей. // М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2008. – 311 с. (тираж 2000 экз.).
  3. Суховьёва О.Г., Жолобова Е.С. Нарушения гемостаза у больных ювенильным ревматоидным артритом.// Сборник статей научно-практической конференции "Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному" 20-21 ноября 2008г. под. ред. Н. А. Геппе, 2008. - С. 84 - 86.
  4. Жолобова Е. С., Суховьёва О. Г. Характеристика изменений плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных ювенильным ревматоидным артритом.// Сборник статей научно-практической конференции "Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному" 19 - 20 ноября 2009г. под. ред. Н. А. Геппе, 2009. - С. 117 - 120.
  5. Суховьёва О.Г., Жолобова Е.С., Розвадовская О. С. Кожно-геморрагический синдром как осложнение пульс-терапии метилпреднизолоном у ребенка с ювенильным ревматоидным артритом. // Лечащий врач. - 2011. - №4. - с. 41-45.
  6. Николаева М. Н., Жолобова Е. С., Суховьёва О. Г. Эффективность инфликсимаба у больного с системной формой ювенильного ревматоидного артрита. // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Том 10. - №2. - С. 201 - 204.
  7. Суховьёва О. Г., Жолобова Е. С., Николаева М. Н. Состояние плазменного звена гемостаза до и после пульс-терапии метилпреднизолоном при системной форме ювенильного ревматоидного артрита. // Доктор Ру. Педиатрия Гастроэнтерология. - 2013. - № 3 (81).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аКЛ - антитела к кардиолипину

АС - анкилозирующий спондилит

АТIII - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АФС - антифосфолипидный синдром

ВА - волчаночный антикоагулянт

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИТТ - ингибиция тканевого тромбопластина

МП - метилпреднизолон

ПИ - протромбиновый индекс

ПсА - псориатический артрит

РА - ревматоидный артрит

РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономера

ССА - серонегативные спондилоартропатии

ТВ - тромбиновое время

ЮА - ювенильные артриты

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

ЮСА - ювенильный спондилоартрит

ЮХА - ювенильный хронический артрит



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.