WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(h1n1v)

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Лукьянов Сергей Анатольевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

ПРИ ГРИППЕ ТИПА A(H1N1v)

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Чита-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

Горбунов Владимир доктор медицинских наук, профессор,

Владимирович ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России,

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних

болезней

Официальные оппоненты:

Серебрякова Ольга Владимировна доктор медицинских наук,
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующая курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии
Захарова Наталья Игоревна кандидат медицинских наук,
ГУЗ «Городская поликлиника №7», зам. главного врача по лечебной работе

Ведущая организация: ФГБУ Российской Академии Медицинских Наук "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" Сибирского Отделения РАМН, г. Благовещенск.

Защита состоится « _» ______________ 2012 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д.208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а).

Автореферат разослан «____» _________________2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

Д 208. 118. 01

д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время инфекционные заболевания являются причиной 22% смертей по всему миру, причем одним из важнейших инфекционных патогенов являются вирусы гриппа. Наибольшие изменения за последние годы отмечены в геноме вируса гриппа типа А/H1N1, что подтверждено результатами молекулярно-генетических исследований. Наличие мутаций вируса гриппа А/H1N1 значительно повышает его патогенные свойства и делают мутантный штамм более агрессивным по сравнению с сезонным, что проявляется развитием тяжелых форм инфекции и увеличением числа летальных исходов. В 2009-2010 гг. пандемия высокопатогенного гриппа A(H1N1v) явилась причиной инфицирования миллионов людей по всему миру, только в лабораторно подтвержденных случаях отмечено более 18 000 летальных исходов, однако, большинство заболевших имели относительно нетяжелое течение заболевания. Главной причиной тяжелого течения высокопатогенного гриппа и наступления летальных исходов является развитие пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (Авдеев С.Н.. и др., 2010; Киселев О.И. и др., 2009; Онищенко Г.Г. и др., 2010; Рекалова Е.Н., 2010; Чучалин А.Г. и др.,2010; Chowell G. et al.,2009; Fraser C. et al., 2009).

В постпандемический период предметом интенсивного изучения явились механизмы поражения легких при гриппе A(H1N1v), причины развития пневмонии и ОРДС, дифференциальная диагностика и лечение высокопатогенного гриппа (Авдеев С.Н.. и др., 2010; Гринштейн Ю.И., 2011; Рекалова Е.Н., 2010; Синопальников А.И., 2009; Чучалин А.Г. и др., 2010; Domi­nguez-Cherit G. et al., 2009; Kumar A. et al., 2009). Врачи всего мира, в период пандемии, столкнувшись с частыми случаями тяжелого течения гриппа, отмечали особые факторы риска развития пневмонии и ОРДС, не характерные для «обычной» бактериальной пневмонии. Многие больные тяжелыми формами инфекции находились в возрасте до 40 лет, не имели тяжелой соматической патологии или же были практически здоровыми. Сложилась драматическая ситуация, когда большому контингенту больных молодого возраста, прежде здоровым, потребовалось проведение респираторной поддержки в виде НиВЛ и ИВЛ в связи с острой дыхательной недостаточностью (Авдеев С.Н. и др., 2010; Полушин Ю.С. и др., 2009; Чучалин А.Г. и др., 2010; Dabanch J. et al., 2009; Gilca R., 2009; Morgan O.W. et al., 2010; Nguyen.V.T. et al., 2010). Обращала на себя внимание высокая летальность больных в ОРиТ, несмотря на проведение интенсивной терапии. Кроме того, прогностические шкалы, традиционно применяемые у больных пневмонией, продемонстрировали низкую ценность у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) (Грицан А.И.., 2010; Евдокимов А.А. и др., 2009; Kumar A. et al., 2009; Rello J. et al., 2009). Имеются данные, что необычные свойства вируса пандемического гриппа объясняются его повышенной тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей, а также к эндотелию (Азаренок А.А. и др., 2010; Liu Y. et al., 2010; Shieh W.J. et al., 2010). В литературе имеются единичные сообщения о повышении уровня креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы в крови у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) (Carrillo-Esper R., 2009; Parikh M. et al., 2010; Fearnley R. et al., 2011), но исследований о связи указанных изменений с дисфункцией дыхательной мускулатуры и степенью дыхательной недостаточности не проводилось.



В Российской Федерации одним из первых регионов, в котором были зарегистрированы тяжелые случаи течения гриппа A(H1N1v) и летальные исходы, стал Забайкальский край (Родина Н.Н., 2010). За время пандемии гриппа A(H1N1v) в Забайкальском крае был накоплен значительный опыт ведения больных высокопатогенным гриппом и пневмонией, многие из которых находились в ОРиТ (Говорин А.В. и др., 2010; Белокриницкая Т.Е. и др., 2009; Ларёва Н.В. и др., 2011; Шаповалов К.Г. и др., 2010). Несмотря на большое количество публикаций по проблеме высокопатогенного гриппа в последние годы, патогенетические механизмы развития описанной тяжелой инфекции остаются не до конца изученными. Кроме того, перспективным является изучение маркеров тяжелого течения и летальных исходов пневмонии при гриппе, что позволит выявлять подобные тяжелые формы инфекции в будущем, а также осуществлять стратификацию больных в условиях массового поступления. Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования клинических и лабораторных маркеров, а также проводимой терапии при пневмонии, ассоциированной с гриппом A(H1N1v).

Цель исследования – на основании анализа клинико-лабораторных показателей выявить прогностические маркеры течения пневмонии при гриппе A(H1N1v).

Для достижения цели решались следующие задачи:

  1. Изучить комплекс основных клинических и параклинических показателей у больных пневмониями, госпитализированных в период эпидемии гриппа типа А(H1N1v).
  2. Оценить частоту и характер развития острой дыхательной недостаточности у больных пневмониями при гриппе А(H1N1v) с учетом содержания мышечно-специфических ферментов креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы крови.
  3. Исследовать уровень маркеров повреждения эндотелия (десквамированных эндотелиоцитов, молекулы межклеточной адгезии sICAM-1), возможность коррекции выявленных нарушений эндотелиопротективным препаратом (изокверцетил+кверцетил-глюкуронид); а также установить особенности развития синдрома системной воспалительной реакции (общеклинические маркеры и уровень содержания -дефензинов) у больных пневмониями в период эпидемии гриппа типа А (H1N1v).
  4. На основании анализа характера регрессионных связей между общеклиническими показателями, маркерами повреждения эндотелия, активации нейтрофилов, содержанием мышечно-специфических ферментов в крови разработать систему прогнозирования течения и исходов пневмонии при гриппе А(H1N1v).

Научная новизна. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев тяжесть течения пневмонии при гриппе А(H1N1v) обусловлена развитием ОДН, сопровождавшейся симптомом «усталости дыхательных мышц», а также кратным повышением уровня мышечно-специфических ферментов (КФК и ЛДГ) в крови. У больных пневмонией при гриппе А(H1N1v) выявлено повреждение эндотелия, проявлявшееся повышением содержания ДЭК и выраженным повышением или снижением концентрации молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в крови. Установлено, что как при тяжелом, так и при нетяжелом течении пневмонии, ассоциированной с гриппом А(H1N1v), развивался ССВР. Данный синдром характеризовался повышенным уровнем -дефензинов при нетяжелой пневмонии, а при тяжелой пневмонии выявлялся как высокий, так и очень низкий уровень -дефензинов крови. Установлено, что по данным многофакторной регрессионной модели, независимыми маркерами высокого риска летального исхода пневмонии при гриппе A(H1N1v) являются наличие ОРДС, лейкоцитоза периферической крови, высокого уровня КФК и ЛДГ крови.

Теоретическая и практическая значимость работы. В ходе проведенного исследования установлено, что грипп типа A(H1N1v) часто протекает с развитием пневмонии, причем в большинстве случаев – это вторичная вирусно-бактериальная пневмония (75,5%). Продемонстрировано, что снижение уровня сатурации артериальной крови менее 90%, индекс массы тела более 30 кг/м2 являются маркерами высокого риска тяжелого течения пневмонии при гриппе и развития ОРДС.

Показано, что определение в крови уровней КФК и ЛДГ позволяет выявлять пациентов высокого риска, которым требуется РП, в т.ч. ИВЛ. Кроме того, у больных с высоким уровнем в крови указанных ферментов достоверно выше риск наступления летального исхода при пневмонии на фоне гриппа А(H1N1v).

Предложено добавление в комплексную терапию больных с пневмонией, ассоциированной с гриппом, эндотелиопротективного препарата изокверцетин + кверцетин-глюкуронид в дозировке 360-720 мг длительностью до 7-10 суток, что снижает концентрацию десквамированных эндотелиоцитов крови, улучшает клиническое течение и прогноз заболевания. Показана необходимость проведения комплексного обследования всех больных с пневмонией при гриппе, включающего определение уровня сатурации крови, КФК и ЛДГ крови, десквамированных эндотелиоцитов крови, молекулы межклеточной адгезии, -дефензинов. При пневмонии, ассоциированной с гриппом, обосновано раннее назначение противовирусных препаратов озельтамивира и занамивира, что значимо уменьшает сроки лечения и снижает летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в работу пульмонологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Чита-II ОАО «РЖД». Материалы исследований используются в учебном процессе на 3, 5, 6 курсах ЧГМА на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, а также при обучении врачей на кафедре поликлинической терапии и медицинской реабилитации и на кафедре терапии ФПК и ППС. Получен патент РФ на изобретение №2440577 от 20.01.2012 «Способ ранней диагностики вирусной пневмонии».





Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV Международной научной конференции молодых ученых – медиков в КГМУ (Курск, 25-26.02.2010), II международной научно-практической конференции «Экология. Здоровье. Спорт» (Чита, сентябрь 2010 года), Всероссийской научно-практическая конференция «Итоги эпидемии гриппа A\H1N1» (Чита, 26-27.10.2010), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15.04.2011), IV конгрессе пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 29-30.06.2011), Всероссийской конференции «Итоги эпидемии гриппа A\H1N1» (Челябинск, 28.10.2011), XXI Национальном Конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Уфа, октябрь 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 33 работы отечественных авторов и 127 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Пневмонии в период эпидемии гриппа типа А(H1N1v) чаще имели вирусно-бактериальный характер (75,5%), развивались преимущественно у лиц молодого возраста (20-45 лет), характеризовались тяжёлым течением (43%) и высоким риском развития острого респираторного дистресс-синдрома.
  2. Острая дыхательная недостаточность во многом определяет тяжесть течения пневмонии, ассоциированной с гриппом типа А(H1N1v), клинически проявляется симптомом «усталости дыхательных мышц», параклинически - выраженным снижением сатурации артериальной крови кислородом, повышением мышечно-специфических ферментов (креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы) крови.
  3. При гриппозной пневмонии развивается тяжёлый эндотелиоз. Добавление эндотелиопротективного препарата (изокверцетин+кверцитин-глюкоронид) в комплексную терапию этих больных позволяет уменьшить степень повреждения эндотелия и положительно влияет на течение заболевания. Синдром системной воспалительной реакции у представленной категории пациентов характеризовался разнонаправленными изменениями уровней -дефензинов крови.
  4. Независимыми факторами риска летального исхода у пациентов с пневмонией при гриппе типа А(H1N1v) являются наличие острого респираторного дистресс-синдрома, лейкоцитоза периферической крови, высокого уровня креатинфосфокиназы и десквамированных эндотелиоцитов крови. Своевременно назначенные занамивир и озельтамивир значимо уменьшают сроки лечения и улучшают прогноз у данной категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках нашего исследования было проведено обследование 135 пациентов с пневмонией, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения города Читы (Дорожная клиническая больница ст. Чита-II, Городская клиническая больница №1, Краевая клиническая больница) во время эпидемии гриппа A(H1N1v) (октябрь-декабрь 2009 года).

Критерии включения в исследование:

Типичные клинические проявления гриппа в начале заболевания (при поступлении или анамнестически), физикальные признаки инфильтрации легочной ткани и её рентгенологическое подтверждение (критерии пневмонии по рекомендациям Российского Респираторного Общества). У подавляющего большинства пациентов (70,37%) возбудитель – вирус гриппа A(H1N1v) был верифицирован методом ПЦР – выявлением возбудителя в назофарингеальных мазках или РТГА с нарастанием титра антител в парных сыворотках. Все клинико-инструментальные обследования проводились на первые-вторые сутки госпитализации, а также при возможности на 6-7-е сутки в динамике.

Критерии исключения из исследования: возраст моложе 15 и старше 75 лет; злокачественные новообразования, болезни крови, тяжелая анемия; хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; ВИЧ-инфекция.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.