WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа a(h1n1v)

-- [ Страница 2 ] --

Всем пациентам проводились общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев мокроты. Пациентам с пневмонией тяжелой степени, находившимся в отделениях интенсивной терапии, проводилось исследование газового состава крови, коагулограмма. Всем вошедшим в исследование больным проведена рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография, исследована сатурация капиллярной крови кислородом. Все пациенты получали противовирусную терапию озельтамивиром/занамивиром в рекомендуемых ВОЗ дозировках, при тяжелой пневмонии – двухкомпонентную противовирусную терапию (озельтамивир/занамивир + ингавирин/интерферон--2b); двухкомпонентную антибактериальную терапию (преимущественно, защищенный пенициллин + макролид/респираторный фторхинолон). Больным тяжелыми пневмониями с гипоксемией проводилась инсуффляция увлажненного кислорода, преимущественно через лицевую маску или маску высокого потока (с коррекцией FiO2); респираторная поддержка: неинвазивная вентиляция легких в режимах BiPAP (вентиляция двухуровневым положительным давлением) и CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях); при необходимости - интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких, во всех случаях с высоким уровнем PEEP (положительное давление в конце выдоха). Проводилась терапия антикоагулянтами по показаниям, противошоковая, дезинтоксикационная терапия. Все умершие больные направлялись на патологоанатомическое исследование.

В настоящем исследовании критериям ОПЛ/ОРДС соответствовали 32 больных, все они находились на лечении в ОРиТ, всем проводилась РП в различных вариантах. Диагноз синдрома ОПЛ/ОРДС выставлялся в соответствии с критериями Американо-Европейской Согласительной Конференции (1992 г.).

Кроме того, были организованы 2 контрольные группы. В первую контрольную группу (группа III) вошли 38 пациентов с пневмонией бактериальной этиологии, госпитализированные в стационары города Читы после окончания эпидемии (март-июнь 2010 года). Во вторую контрольную группу (группа IV), созданную для контроля лабораторных показателей, вошли 25 молодых здоровых добровольцев. У всех больных, а также здоровых доноров получено информированное согласие, также принято положительное решение локального этического комитета.

Для разносторонней оценки течения пневмонии при гриппе A (H1N1v) в настоящем исследовании мы использовали шкалу, разработанную сотрудниками ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии» и Белорусского государственного медицинского университета - ОТСП-2. Данная методика позволяет оценить тяжесть состояния больных на госпитальном этапе по 30 критериям, отражающим различные клинические, лабораторные и инструментальные аспекты пневмонии. При значении коэффициента (количество баллов/количество критериев) 1,7 пневмония считается тяжелой.

Помимо общеклинического обследования, всем больным проводились специальные исследования.

Исследование уровня десквамированных эндотелиоцитов (ДЭК) в крови больных пневмонией при гриппе A (H1N1v) проводили по методике Hladovec J. et al. Проводилась изоляция клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением последних с помощью АДФ. Подсчет количества ДЭК проводили во всем объеме камеры Горяева (10 мкл). От одного пациента считали 2 пробы по 10 мкл обогащенной клетками плазмы, суммировали данные и находили среднее количество ДЭК в 100 мкл биопробы.

Определение уровня молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «Bender Medsystems», Австрия.

Определение уровня дефензинов нейтрофилов HNP 1-3 проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью реактивов фирмы «HyCult biotechnology», Нидерланды из плазмы крови.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft). В большинстве случаев характер распределения значений изучаемых признаков носил ассиметричный характер, в связи с чем применялись методы непараметрической статистики. Статистически значимыми при сравнении одной пары величин считали различия при значениях двустороннего p<0,05. Абсолютные величины представлялись в виде медианы (Mе), также рассчитывали интерквартильный интервал: [25й и 75й перцентили]. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием непараметрического критерия – -квадрат Пирсона (2), при необходимости с применением поправки Йетса на непрерывность (при количестве степеней свободы=1). При сравнении количественных признаков независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при множественных сравнениях – критерий Крускалля-Уоллиса. Сравнение непрерывных величин (оценки одной и той же группы в динамике лечения) проводилось при помощи критерия Уилкоксона.

Прогностическую ценность изученных параметров оценивали в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с предсказуемым параметром. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне p<0,05. При построении многофакторной модели применяли точный F-критерий Фишера, рассчитывали показатель относительного риска - представлен в виде ОР (95% границы доверительного интервала).



РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика исследуемой группы

Среди всех включенных в исследование больных у 58 (42,9%) выявлено тяжелое течение пневмонии, эти пациенты были госпитализированы в ОРиТ. Применялись действующие на тот момент критерии тяжести пневмонии, предложенные Американским торакальным обществом (ATS) совместно с Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA). В первую очередь выделялись пациенты со следующими показателями: частота дыхательных движений (ЧДД) 30/минуту; сатурация артериальной крови кислородом (SpO2) 90%; отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе PaO2/FiO2 250; инфильтрация двух и более долей легких.

Пациенты с тяжелыми пневмониями (n=58) составили I группу исследования, пациенты с нетяжелыми пневмониями – II группу (n= 77). Среди включенных в исследование умерло 20 больных в I группе (34,4%). По данным патологоанатомических исследований у всех умерших выявлены признаки ОРДС, множественные очаги двухсторонней инфильтрации легочной ткани, отек головного мозга. В возрастной структуре больных пневмониями при гриппе подавляющее большинство составляли пациенты в возрасте от 20 до 45 лет – 101 (74,8%). Половое соотношение исследуемых групп было следующим: 21 мужчина и 37 женщин в I группе и 31 мужчина и 46 женщин во II группе. Среди всех включенных в исследование пациентов первичная вирусная пневмония была установлена в 25 (18,5%) случаях, поражение легочной ткани (инфильтрация по интерстициальному типу, сопровождающаяся одышкой и гипоксемией) у данной категории больных развилось на вторые-третьи сутки от острого начала гриппа. Вторичная вирусно-бактериальная пневмония выявлена у 102 (75,5%) пациентов, интервал между манифестацией вирусной инфекции и поражением паренхимы легких составлял от 4 до 10 суток. Преимущественно бактериальная пневмония имела место у 8 (5,9%) больных, развивалась на 14 - 30 сутки после перенесенного гриппа.

Из коморбидных состояний ведущее место у больных пневмонией при гриппе A(H1N1v) отводится заболеваниям органов дыхания. Наиболее частым сопутствующим заболевание была ХОБЛ (16,29%). Тяжелое течение пневмонии при гриппе A (H1N1v) чаще регистрировалось у лиц молодого возраста (от 20 до 45 лет) – в 78% случаев, с высоким индексом массы тела (>30 кг/м2) – в 58,6% случаев. Пациенты I группы имели статистически значимо больший индекс массы тела, меньшую SpO2, большую ЧДД и ЧСС, значимо меньший уровень лейкоцитов и лимфоцитов в крови, больший уровень палочкоядерных нейтрофилов крови, меньший уровень тромбоцитов и больший – креатинина крови исходно при поступлении в стационар (таблица 1).

Таблица 1

Основные клинико-лабораторные показатели в исследуемых группах

(1-е сутки госпитализации) (Ме [25й; 75й перцентили])

Показатель Группа I (n=58) Группа II (n=77) Уровень p
Возраст, лет 39,5 [31; 53] 35 [26; 50] 0,08
ИМТ, кг/м2 30 [26; 35] 25,5 [22; 29,5] 0,00037
SpO2(%) 86,5 [80; 91] 96 [95; 97] 0,000001
ЧДД 26 [22; 30] 19 [18; 20] 0,000001
ЧСС 100,5 [96; 116] 89 [83; 96] 0,000001
Лейкоциты (109/л) 4,55 [3,1; 8,2] 7,25[4,85; 9,45] 0,0026
Палочкоядерные, % 10 [5; 18] 5 [3; 7] 0,00008
Лимфоциты, % 18 [11; 27] 31 [22; 37] 0,00002
Тромбоциты (109/л) 220,5 [145; 282] 262,5 [205; 320] 0,013
Креатинин, мкмоль/л 94 [81; 120] 84,5 [70; 95] 0,0007




Основными клиническими синдромами были: бронхолегочно-плевральный, представленный одышкой (80%), сухим (69%) или продуктивным кашлем (66%), болью в грудной клетке (40%) и кровохарканьем (20,7%); синдром интоксикации, представленный фебрильной лихорадкой (96,2%), миалгией (89,6%) и головной болью (56,2%).

Острая дыхательная недостаточность и маркеры повреждения мышечной ткани у больных пневмониями при гриппе типа A (H1N1v)

Установлено, что среди всех критериев тяжести пневмонии, ассоциированной с гриппом A (H1N1v), ведущая роль принадлежит синдрому ОДН. Так, у больных I группы (n=58): причинами распределения в группу тяжёлого течения пневмонии в 86,2% явилась ОДН, у остальных пациентов – экссудативный плеврит и эмпиема плевры, наличие абсцессов легких, инфекционно-токсический шок без ОДН. Одним из клинических признаков ОДН является участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц: грудино-ключично-сосцевидной, лестничных мышц (симптом «усталости» дыхательных мышц) и крайняя степень его выраженности – асинхронизированное торако-абдоминальное дыхание (сокращение мышц вдоха на выдохе и судорожные, асинхронные сокращения межреберных мышц и мышц живота). Установлено, что у больных I группы участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры отмечено во всех случаях развития ОДН (86%), развитие асинхронизированного торакоабдоминального дыхания отмечено в 30 случаях (51,7%), что сопровождалось снижением SpO2 менее 90%.

Отмечено, что одним из маркеров тяжелого течения пневмонии при гриппе A(H1N1v) является высокий уровень КФК и ЛДГ крови, что, возможно, являлось признаком миозита и очагового рабдомиолиза скелетной мускулатуры. Уровень КФК и ЛДГ в исследуемых группах составил 320 Е/л [199; 950] и 700,5 [426; 844] в I группе и 77,5 [60; 98] и 270 [217; 326] Е/л во II группе соответственно, разница была статистически значимой. Уровень КФК и ЛДГ в крови умерших больных с пневмонией при гриппе A (H1N1v) составил 1088 [780; 1550] Е/л и 895 [800; 1457] Е/л, среди выживших больных – 87 [62; 189] и 285 [235; 400] соответственно. Выжившие и умершие больные пневмонией, ассоциированной с гриппом A (H1N1v) значимо различались по уровню КФК и ЛДГ крови: p=0,000001 и p=0,00001 соответственно.

Значение повреждения эндотелия у больных пневмонией при гриппе A (H1N1v) и возможность его коррекции

Установлено, что количество ДЭК при пневмонии тяжелого течения (группа I), ассоциированной с гриппом A (H1N1v), в 2 раза больше, чем при нетяжелой пневмонии (группа II) (p=0,0001), и в 3,2 раза больше показателей при бактериальной пневмонии (группа III) (p=0,00001). Данные о содержании ДК в крови обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Содержание ДЭК при различных типах пневмонии в первые сутки заболевания (Ме [25й; 75й перцентили])

Группы больных В 1 мкл (104/л) Уровень p
Группа I (n=58) 16 [13; 19] # p1=0,0001 p2=0,00001
Группа II (n=77) 8 [6; 9,5] p2=0,03
Бактериальная пневмония (n=38) 5 [3,3; 5,8]


Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.