WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Оптимизация методов реконструкции пищеварительного трактапри гастрэктомии (клинико-экспериментальноеисследование)

-- [ Страница 1 ] --

Направах рукописи

МАГОМЕДОВ

Сапарчамагомед Магомедович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ

РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО

ТРАКТАПРИ ГАСТРЭКТОМИИ

(клинико-экспериментальноеисследование)

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидатамедицинских наук

Махачкала– 2013

Работавыполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшегопрофессионального образования «Дагестанскаягосударственная медицинскаяакадемия» Министерстваздравоохранения Российской Федерации

Научныйруководитель:доктор медицинскихнаук, профессор Алиев Сайгид Алиевич

Официальныеоппоненты: доктормедицинских наук, доцент кафедрыхирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанскаягосударственная медицинская академия» МЗ РФ

Абдулжалилов МагомедКурбанович

доктор медицинских наук, главный врач МБУЗ «Городскаябольница №1» г. Махачкала Алиев МеджидАлиевич

Ведущая организация–ГБОУ ВПО«Санкт-Петербургский государственныймедицинский университет имени академикаИ.П. Павлова» МЗ РФ

Защита диссертациисостоится 27июня 2013 г. в 12 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.025.01 при ГБОУВПО «Дагестанская государственнаямедицинская академия» МЗ РФ (367000,

Республика Дагестан, г.Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можноознакомиться в научнойбиблиотеке ГБОУ ВПО «Дагестанскаягосударственная медицинская академия» МЗРФ (367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Авторефератразослан 24 мая 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационногосовета,

доктор медицинскихнаук, профессор М.Р. Абдуллаев

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность темыисследования. Высокотехнологичные, органосохраняющие операции вфункциональной хирургическойгастроэнтерологии при предраковых ионкозаболеваниях все шире распространяются в мировойпрактике и считаются перспективными (Алиев С.А. и соавт., 2012).

Хирургическийметод является основным и считается«золотым стандартом» влечении ракажелудка (Бондарь В.Г., Ияд Джамиль Бакер.,2004; Седов В.М. и соавт., 2009).Ежегодно в мире выполняютсятысячи гастрэктомий(ГЭ), показаниями к которым служат инеопухолевыезаболевания желудка (язвенная болезнь,полипоз, синдром Золлингера-Эллисона, протяженные постожоговыестриктуры)(Зиновьев Д.Ю., 2006; Nadrowski L.,2003). Высокая пятилетняя выживаемостьбольных ранним раком желудка оправдываетстремление онкохирургов каргументированныморганосохраняющим операциям без ущербарадикальности(Давыдов М.И., СтилидиИ.С., 2008; Бутенко А.В. и соавт., 2009; Черноусов А.Ф. и соавт., 2011).

Вопросыреконструктивного этапа при ГЭ остаютсядискутабельными и нерешенными.ГЭприводит кразвитиюпостгастрэктомическихсиндромов (ПГЭС) у 65-75% пациентов, доминирующимииз которыхявляются:демпинг-синдром,рефлюкс-эзофагит,синдром мальабсорбции(Dikic S. исоавт., 2012). Развитие многих послеоперационныхпатологических синдромовсвязывают с ликвидациейдуоденального транзитаи изоляциейпейсмеккера тонкой кишки,находящегося в луковицедвенадцатиперстной кишки (ДПК) (Иванов М.А., 1996; Matei D.и соавт.,2010).

Рольпилорического жома (ПЖ)врегуляции процесса пищеваренияне вызываетсомнения (Колесников Л.Л., 2000;Armitage A.K., Dean A.C.,1996).Сфинктер привратника представляетсобой сложнуюморфофункциональную структуру сэлектромиографическидоказанной автономностью(Куликов Е.П., 2009).

Совершенствованиеметодовреконструкции с сохранениеместественныхклапанных структур идуоденальноготранзита позволяет обеспечить впослеоперационномпериоде оптимальноефункционированиеоргановжелудочно-кишечноготракта иулучшение качества жизни (КЖ)оперированныхбольных,непосредственных и отдаленных результатов ГЭ.

Работавыполнена поплану НИРГБОУ ВПО«ДГМА» МЗРФ. Номергосрегистрации темы диссертации 01201271016.

Цельисследования.Улучшениерезультатов ГЭ путем разработки,морфофункциональногообоснования ивнедрения вклиническую практикунового методареконструкциипищеварительноготракта ссохранениемдуоденальноготранзита иПЖ.

Задачиисследования:

  1. Разработатьв эксперименте и подтвердить эффективностьГЭ ссохранением привратника при опухолевыхпоражениях проксимальных отделовжелудка.
  2. Анатомическиобосновать возможность сохранениякровоснабжения привратника прилимфодиссекции D2.
  3. Определитьпоказания к новому вариантуреконструкции с сохранением привратника.
  4. Оценить клинико-функциональныерезультаты пилоруссохраняющейгастрэктомии (ПСГ).
  5. Провестисравнительную оценку существующих методовреконструкции при ГЭ спредложенным вариантом ПСГи определитьдифференцированный подход креконструктивно-восстановительнойэзофагодуодено- (еюно-) пластике.

Научная новизна исследования

Впервые разработан ивнедрен вклиническуюпрактикуновый способ ПСГ с определениемпоказаний и противопоказаний (патент на изобретение №2417771 от 10.05.2011г.).

Обоснована возможностьсохранения васкуляризации привратника прилимфодиссекции D2.

Расширены показанияи определеныдифференцированные подходы креконструктивно-восстановительнойэзофагодуодено- (еюно-) пластике с внесением новыхтехнических приемов(рационализаторское предложение №10-1432 от 6.12.2011г.).

Практическаязначимость результатовисследования

Обоснованы и внедрены в практику (актвнедрения №11-398) критерии отбора больных на ПСГ.Дифференцированный подход к реконструктивно-восстановительной пластикепозволилснизитьколичествопослеоперационныххирургическихосложнений иулучшитьотдаленныефункциональныерезультаты засчет сниженияпроявленийПГЭС.



Основныеположения, выносимые на защиту

  1. Органосохраняющийподход вреконструктивной хирургии позволяет определитьпринципиальные аспекты для профилактики рядаПГЭС, вчастности рефлюкс-эзофагита,демпинг-синдрома.
  2. ПСГявляется эффективным методомонкохирургического лечения, как с точкизрения снижения частоты раннихпослеоперационных осложнений, так и в обеспеченииблагоприятных функциональных результатов в отдаленныесроки.
  3. ПСГпозволяет сохранить клапанную функцию ПЖ, дуоденальный транзит идостоверно снизить проявления ПГЭС, улучшитьпитательный статус, качество жизни исоциально-трудовую реабилитациюоперированных больных.
  4. Дифференцированныйподход к выбору вариантареконструкции в зависимости от локализации ипротяженности патологического процесса вжелудке, позволяет улучшить результаты ГЭ.

Личное участие автора вполучении результатов исследования

Всеэкспериментальныеисследования (на 30 собаках)проведены лично автором,включая оперативные вмешательства,определениеинтрамуральногокровотокаангиотензометрическимспособом, рентгеноконтрастные исследования.Автор принималнепосредственноеучастие воперативноми послеоперационном лечении 51 пациента, а также осуществлял динамическоенаблюдение вближайшем иотдаленномпослеоперационномпериоде соценкойрентгеноэндоскопическихданных, питательногостатуса иКЖ.Автор обобщилполученные результаты,провел ихстатистическуюобработку,сформулировал выводы ипрактическиерекомендации.

Внедрение результатовисследования в клиническую практику и учебный процесс. Новый способ ПСГпри опухолевых и неопухолевыхпоражениях желудка внедрен в клиническую практику набазе ГБУРД «НКО«Дагестанский центр груднойхирургии» МЗРД, ГБУ РДРеспубликанскийонкологическийдиспансер, НУЗ«Отделенческаяклиническая больница на станции Махачкала». Результатыприменения нового вариантареконструкции при ГЭиспользуются в учебном процессе на кафедре онкологии с усовершенствованиемврачейДГМА.

Апробация работы. Основные положения исследованиядоложены на: IVМеждународнойПироговской научной медицинскойконференции(Москва, 2009);Международномонкологическом научно-образовательном форуме «ОНКОХИРУРГИЯ –2010»(Москва, 2010);Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию Р.П. Аскерханова и XVIIсъездехирургов Дагестана (Махачкала,2010); Всероссийском форуме «Пироговскаяхирургическая неделя»(Санкт-Петербург, 2010); 6th International Pirogov Scientific Medical Conference of Students and Young Scientists (Moscow, 2011); 60-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых ДГМА, разработка награжденаДипломом 1ст.(Махачкала, 2011); 7thInternationalPirogov Scientific Medical Conference of Students and Young Scientists (Moscow, 15th March 2012); на Всероссийской научно-практическойконференции«Аспирантские чтения»,разработканаграждена Дипломом 1ст. (Махачкала, 2012); XVЮбилейноммеждународном салоне изобретенийи инновационных технологий«АРХИМЕД-2012»,разработканаграждена Дипломом и серебряноймедалью (Москва, 2012); XVI Российскомонкологическом конгрессе (Москва, 2012); Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием«Актуальные вопросы диагностикии лечениядоброкачественныхи злокачественных новообразованийпищевода ижелудка»(Санкт-Петербург, 2012).Апробациядиссертациисостоялась на межкафедральнойнаучной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ (протокол № 9от 13 апреля2013г.).

Публикации. Потеме диссертации опубликовано17работ, втом числе3 статьив рецензируемых журналах,рекомендованных ВАК МОНРФ. Полученпатент наизобретение№2417771 от10.05.2011г.иудостоверение на рационализаторское предложение №10-1432 от 06.12.2011г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138страницах, состоит из введения, 5глав, заключения, выводов,практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 232источника, из которых 112отечественных и 120зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48рисункамии 20таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенное исследованиеявляетсяклинико-экспериментальным.

Основной цельюэкспериментальныхизысканий было изучениевозможностиразработки ПСГ с учетом сохраненияадекватной васкуляризации и интрамуральнойиннервацииодногоиз важнейшихрефлексогенныхзон – «пилорическийжом-луковица ДПК».

Материалыэкспериментальныхисследований

Экспериментальноеисследованиепроведенона 30беспородистыхклинически здоровыхсобаках массой от 12 до 21 кг, ссоблюдениемтребований Международныхправил работы с лабораторнымиживотными и разрешенияэтического комитета ДГМА. Лабораторныеживотные были разделены на 2 группы:контрольная группа – 15собак, которымбыла проведена ГЭ сэзофагодуоденостомиейбез сохранения ПЖиосновная группа – 15собак, гдеприменялась ПСГ. Группы лабораторных животных были сопоставимы по возрасту, полу, массе тела.

Предлагаемый способ ПСГ защищен патентом на изобретение№2417771 от10.05.2011г.и заключается в следующем. Выполнениеоперациискладывается из резекционногои пластического этапов.Одним изнепременных условий, обеспечивающихполноценноефункциональноесостояниемышечно-сосудистогосфинктера – ПЖ, является сохранение адекватного кровоснабженияи иннервации, чтодостигается пристеночным лигированиемветви правойжелудочной артерии, расположенной на 1смпроксимальнее ПЖ. Вто жевремя нафоне экстраорганной вагальнойденервациисохраняетсяинтрамуральнаянервная регуляция.





Резекционный этап выполняетсяс соблюдением основонкологическогорадикализма в объемелимфодиссекции D2.Проксимально желудокпересекают от пищевода,дистальная линия пересеченияпроходит полинии мобилизации, отступаяот привратника на 20мм.

Формирование эзофагосупрапилороанастомоза возможно«конец вконец», либо «конец в бок». При этом сохраняетсяклапанный механизм ПЖ(рис. 1).

 Рис. 1.Схема ПСГ (1 – пищевод, 2 -0  Рис. 1.Схема ПСГ (1 – пищевод, 2 -1

Рис. 1.Схема ПСГ (1 – пищевод, 2 –анастомоз, 3 – правая желудочнаяартерия, 4 –ПЖ,5 –ДПК).

Методыисследования. Вэкспериментальномисследовании изучена возможностьадекватногокровоснабжениянадпривратниковогосегмента (НПС) с учетом лимфодиссекцииD2ангиотензометрическимспособом, проведены рентгеноконтрастные игистоморфологические исследованиянижнегрудного отдела пищевода,анастомоза иНПС.

Материалыклиническихисследований. Клиническоеисследованиеосновано наанализе результатов хирургическоголечения идинамическогонаблюдения 51 пациента,оперированного вторако-абдоминальномотделении ГБУ РД «НКО «Дагестанскийцентр грудной хирургии» МЗ РД с2010 по 2012г.Всем пациентам произведена радикальная ГЭс лимфодиссекцией в объеме D2лапаротомнымдоступом.

Всепредложенные методы реконструкциипри ГЭ разделяют на две группы: ссохранением пассажа пищи по ДПКи реконструкции с выключениемдуоденальногопассажа, чтобылоучтено приформировании групп. Контрольнаягруппа (n=26)включала пациентов со стандартным резекционнымэтапом сприменением двух вариантовреконструкции: на длиннойпетле смежкишечным соустьем поБрауну (n=19) ина выключенной петле по Ру (n=7).Восновную группу (n=25) были включеныпациенты, которым реконструктивныйэтап операции проводился по разработаннойметодике.

Критерии включения больных висследование: 1) добровольноеинформированное письменное согласие пациента; 2)патология желудка,требующая проведениягастрэктомии.

Критерии исключения больных из исследования:1) пилороантральнаялокализацияпатологическогопроцесса; 2) рак желудка IV стадии; 3)возраст больного – более 80 лет.

Критерии выходабольных изисследования: 1)нежеланиебольногопродолжатьучаствовать в исследовании.

Среднийвозраст пациентов составил 60,2±12,4,вариабельность показателей от 25 до 80 лет.Соотношение мужчин и женщин составило 3(74,5%):1(25,5%). Более 80% оперированныхбольных находились в возрасте старше 50 лет и имели сопутствующуюпатологию преимущественно сердечно-сосудистой (37,3%) идыхательной систем (15,7%).

Средиоперированныхбольных опухольпроксимальногоотдела желудка верифицирована у 47 больных (92,2%). 4 (7,8%) больным ГЭвыполненав связиспротяженныминфильтративно-язвеннымпроцессомпроксимальногоотдела желудка (рис. 2).

 Рис.2.Гистоморфология в клиническихгруппах. -2

Рис.2.Гистоморфология в клиническихгруппах.

Распределение больных по стадиям при раке желудка в исследуемыхгруппах отражено в табл. 1.

Таблица1

Распределение больных раком желудка по стадиям JGCA

Стадия UICC TNM Контрольнаягруппа (n=23) Основнаягруппа (n=21) Всего (n=44)
IА стадия TisN0M0,T1N0M0 0 1 (p=0,49) 1
IБстадия T1N1M0, T2N0M0 1 4 (p=0,18) 5
IIстадия T1N2M0, T2N1M0,T3N0M0 11 14 (p=0,24) 25
IIIАстадия T2N2M0,T3N1M0, T4N0M0 8 2 (p=0,07) 10
IIIБстадия T3N2M0,T4N1M0 3 0 (p=0,23) 3


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.