WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Оптимизация методов реконструкции пищеварительного трактапри гастрэктомии (клинико-экспериментальноеисследование)

-- [ Страница 2 ] --

Примечание:p – по сравнению сконтрольной группой (точный критерийФишера).

Пациенты были сопоставимы по возрасту,полу, сопутствующей патологии,локализациии стадиямпатологическогопроцесса.

Методыисследования. Отдаленные функциональныерезультаты изучены у 86,3% пациентов исследуемыхгрупп вдинамике через 3, 6 и 12 месяцев.Контрольное обследованиевключало определение некоторыхпараметровпитательногостатуса (Wei H.B. исоавт., 2008; Maksimovic S., 2010): гемоглобин, общий белок и альбумин,эндоскопическое (фиброскопфирмы “Olympus”) иполипозиционноерентгенологическоеисследование (рентгеновскийдиагностический комплекс МЕДИКС-Р-АМИКО) пищевода, анастомозаи проксимального сегментатонкой кишкии определение КЖ(опросники MOS SF-36 иGSRS).Выбор сроковпослеоперационногонаблюдениясоответствовалэтапаммедико-социальнойреабилитации. Так, через 3месяца пациенты возвращалиськ трудовойдеятельности, к 6 месяцузаканчиваласьреабилитация после операции, а кконцу годапроисходилаадаптацияк последствиям выполненногооперативноговмешательства.

Статистическая обработкаматериаловисследования. Статистическая обработкаполученныхрезультатовпроведена пообщепринятымметодикамвариационнойстатистики сиспользованиемпрограмм Microsoft Excel 2010, Stat Soft Statistica 6.1. Определеныпоказатели: среднее арифметическое (M), и его стандартное отклонение (±SD),медиана, min иmax. Значимостьразличий показателей дооперативноговмешательства и в динамике послеоперационного наблюденияпроводили при помощирангового критерия Уилкоксона (W).Дляанализа таблиц сопряженностииспользованыдвусторонний вариант точногокритерия Фишера и -квадрат. Дляопределениястатистической значимости различийпоказателейисследуемых групп использовалсянепараметрическийкритерийКрускала-Уоллиса.Критическим принят уровеньстатистическойзначимости р= 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ИХОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальныхисследований

Изучение состоянияинтрамуральногокровотока внадпривратниковом отделе припристеночномлигировании правой желудочнойартерии показало сохранение адекватного кровоснабженияс уровнем систолического давленияравным 112±3,4мм.рт.ст., вдвое превосходящемминимальное давление сохраненияжизнеспособностистенки (Сигал М.З., АхметзяновФ.Ш., 2010).Результатыинтраоперационнойангиотензометриипозволили заключить, чтопристеночная мобилизация ветвиправой желудочной артерии на 1 смпроксимальнее ПЖ сохраняет адекватнуюваскуляризацию НПС, что являетсяодним изключевых моментов впрофилактикенесостоятельностипищеводно-супрапилороанастомоза. Адекватнаяваскуляризацияпозволяет сохранить интрамуральноенервное сплетение ПЖ,его автономность, котораяявляется необходимым условиемпрофилактикипослеоперационного пилороспазма, подтвержденная нами рентгенологическими данными.

Сцелью исключения наличиямикронесостоятельностианастомоза, слепых участков, «карманов»,а такжефункциональной состоятельности ПЖ были проведенырентгеноконтрастныеисследования,которые позволили визуализироватьанатомическиеструктуры идоказать отсутствие патологическихизменений.

Гистоморфологическиеисследования нижнегрудногоотдела пищевода (рис. 3), анастомоза (рис. 4)и НПС (рис. 5)проведенынакафедрепатологическойанатомии ДГМА, подруководством проф. А.М.Шахназарова.

 Рис. 3.Пищевод. Гема- Рис. 4. Анастомоз.-3  Рис. 3.Пищевод. Гема- Рис. 4. Анастомоз. -4  Рис. 3.Пищевод. Гема- Рис. 4. Анастомоз. -5

Рис. 3.Пищевод. Гема- Рис. 4. Анастомоз. Ге- Рис. 5. НПС. Гематокси-

токсилин-эозин (х40). матоксилин-эозин(х40).лин-эозин(х40).

Данныегистоморфологическихисследований препаратовэкспериментальнойсерии позволили выявитьдинамикукомпенсаторных изменений всохраненном НПС в видеумеренно выраженной активации секреторнойфункции мукоцитов срасширениемжелудочных ямок истимуляциеймукозо-ассоциированнойлимфоидной ткани. Морфологические изменениязоны анастомоза соответствовалисрокам динамического послеоперационного заживления с формированиемрубца изгрануляционнойткани. Изменения со стороныпищеводахарактеризовалисьпоявлением вслизистой оболочке зон умеренно-выраженного растяжения, в подслизистомслое – участки лимфо-плазмоцитарной инфильтрации с компенсаторнойумереннойгипертрофиеймышечной стенки. Признаки деструктивных ивоспалительных изменений в пищеводе,характерных для рефлюкс-эзофагита, необнаружены.

Результаты клиническихисследований

Стержневым являетсявопрос показаний корганосохраняющимоперациям вонкохирургии. На этапе разработки и обоснованияпроведения ПСГ при проксимальномраке желудкапроведеногистоморфологическое исследование 22удаленных препаратовпри стандартных экстирпацияхжелудка соценкой опухолевой инфильтрациив надпривратниковый сегмент. Результаты данногоисследованияпозволили обосновать применениеразработанной операции при опухолевомпроцессепроксимальногоотдела желудка сдистальной границей поражения не ниже угла желудка,экзофитном исмешанном формах ростаопухоли.

Очевидными противопоказаниями к применениюданного вмешательства явились:наличие рубцовых изменений ПЖ иДПК,мультицентричный иинфильтративный рост опухоли, пилороантральнаялокализациязлокачественногопроцесса,инфильтрация на пищевод, суб- идекомпенсированныйдуоденостаз.

Намимодифицированаметодикаэзофагоэнтеростомиина выключенной петле по Ру у 7 пациентов контрольнойгруппы, моделированием петли на оральном концеотключенной кишки и использованиемкулисногоанастомоза по М.И. Давыдову (рис. 6).

 Рис. 6. Модификацияреконструкции по Ру. Реконструкция -6

Рис. 6. Модификацияреконструкции по Ру.

Реконструкция наотключенной петле поРу в контрольнойгруппе применяласьпри инфильтрации опухолижелудка впищевод инеобходимостивысокой резекции последнего, в связи с тем, чтонаддиафрагмальная транслокациятощекишечной петли при петлевойпластике сопровождаласьвыраженнымифункциональныминарушениями.

Непосредственныерезультатыоперативныхвмешательств. Основной причинойлетальных исходов и осложнений в раннемпослеоперационном периоде после ГЭявляется несостоятельностьпищеводно-кишечного анастомоза. Висследуемых группах данный вид осложненияне наблюдался. Летальный исход на 12 суткипосле операции был отмечен у 1 пациентаконтрольной группы (3,8%, p=0,52, точныйкритерий Фишера), в связи с развитием ТЭЛА(табл. 2).

Таблица2

Общаяхарактеристикарезультатов операций

Исследуемые группы Числобольных Непосредственные результаты Ближайшиерезультаты
Осложнения Летальность Рецидив Метастазы
Контрольная 26 7 (26,9%) 1 (3,8%) * 0 1 (3,8%)
Основная 25 3 (12%) 0 0 0
Всего 51 10 (19,6%) 1 (1,96%) * 0 1 (1,96%)


Примечание: * -на 12 суткипосле операции в связи с ТЭЛА.

В целом осложнения враннем послеоперационном периоде неотличались в исследуемых группах (р = 0,29,точный критерий Фишера), однакохирургические осложнения наблюдались вменьшей степени в основной группе (p = 0,023,точный критерий Фишера).

Результаты эндоскопическогоисследования.Результатыэндоскопическогоисследования показывают снижениевоспалительных и рубцовыхизменений, как в анастомозе, так и внижнегрудном отделе пищевода у пациентовосновной группы по сравнению споказателямиконтрольной группы (табл. 3).

Таблица3

Сравнительная оценка эндоскопическихданных

Параметры Исследуемые группы Послеоперации через
3 мес. 6 мес. 12 мес.
Эзофагит Контрольная (n=21) 10(47,6%) 9 (42,9%) 7 (33,3%)
Основная (n=23) 2 (8,7%) (p=0,006) 1 (4,3%)(p=0,003) 1 (4,3%)(p=0,019)
Анастомозит Контрольная (n=21) 7 (33,3%) 6 (28,6%) 5 (23,8%)
Основная (n=23) 1 (4,3%)(p=0,02) 0 (p=0,0077) 0 (p=0,02)
Рубцоваястриктура Контрольная (n=21) 0 2 (9,5%) 3 (14,3%)
Основная (n=23) 0 0 (p=0,22) 0 (p=0,10)
Примечание: p - по сравнению сконтрольной группой (точный критерийФишера). Высокие показателианастомозита в контрольнойгруппе пациентов, которыеподдерживались в динамике послеоперационного наблюдения,мы объясняемвысоким процентом рефлюкс-эзофагита,усугублявшего течениеанастомозита.Рубцовая стриктура,наблюдаемая в контрольнойгруппе пациентов в сроки 6-12 месяцевсвидетельствует о трансформации анастомозита в стриктуру, а не дефектами вформировании анастомоза, при которых стриктуравыявляетсязначительно раньше. Разработка и внедрение в клинику новоговариантареконструкции позволило снизитьпроявления эзофагита с 47,6% до8,7%, а анастомозитас 33,3% до4,3% к 3 месяцу после операции.Значимая разница поддерживаласьдо годапослеоперационногонаблюдения (p<0,05). Результаты рентгенологического исследования Тонкокишечно-пищеводный рефлюкс в положенииТренделенбургавыявлен у 3(13%) пациентов с ПСГ, хотя клинико-эндоскопическиеданные эзофагита к 6месяцамобнаруженытолько у1 (4,3%)больного.Это обусловлено наблюдаемымдуоденальнымрефлюксом внадпривратниковыйсегмент, недостигающий пищевода (табл. 4). Таблица4 Сравнительная оценкарентгенологическихданных
Параметры Исследуемые группы Послеоперации через
3 мес. 6 мес. 12 мес.
Тонкокишечно- пищеводный рефлюкс Контрольная (n=21) 11 (52,4%) 9(42,9%) 8(38,1%)
Основная (n=23) 3 (13%) (p=0,0088) 3 (13%)(p=0,0421) 2 (8,7%) (p=0,0310)
Стенозанастомоза Контрольная (n=21) 1 (4,8%) 2 (9,5%) 3 (14,3%)
Основная (n=23) 0 (p=0,48) 0 (p=0,22) 0 (p=0,10)
Ускоренная эвакуация(демпинг-синдром) Контрольная (n=21) 9(42,9%) 8 (38,1%) 5 (23,8%)
Основная (n=23) 0 (p=0,0004) 0 (p=0,001) 0 (p=0,0187)






Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.