WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Эхокардиографическая оценка электромеханического сопряжения миокарда желудочков у пациентов с электрокардиостимуляторами при нарушениях ритма сердца

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ПОПОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОГО СОПРЯЖЕНИЯ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.05 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2013

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Атьков Олег Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Горохова Светлана Георгиевна

Официальные оппоненты:

Седов Всеволод Парисович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

Васюк Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ им. А.Н. Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Защита состоится « » ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________2013 года в ___ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.06. в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (117997, г. Москва, пр. Нахимовский, д. 49).

Автореферат разослан « » ______________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аритмии сердца различного генеза выявляются не менее чем у трети больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводят к снижению качества жизни пациентов, являются причиной внезапной сердечной смерти [Чазов Е.И., 2010]. Одним из основных методов немедикаментозного лечения и коррекции различных видов аритмий является временная и постоянная электростимуляции сердца. В России и во многих странах мира в последнее десятилетие ежегодно имплантируют десятки тысяч электрокардиостимуляторов (ЭКС) [Бокерия Л.А., 2010]. Об эффективности электрокардиостимуляции традиционно судят по показателям, характеризующим собственно коррекцию аритмии (наличие пауз ритма, количество экстрасистол и т. п.), не учитывая влияние кардиостимуляции на свойства миокарда. Одним из важнейших свойств миокарда является электромеханическое сопряжение (ЭМС), необходимое для скоординированной работы сердца, с которым тесно связаны показатели асинхронии миокарда. Электромеханическое сопряжение миокарда страдает с самых начальных этапов сердечно-сосудистых заболеваний и, таким образом, показатели асинхронии могут быть одними из наиболее ранних, доклинических маркеров нарушения систоло-диастолических характеристик миокарда [Марцинкевич Г.И., 2004]. Кроме того, асинхрония играет существенную роль в формировании сердечной недостаточности и определяет прогноз жизни больного [Epstein A.E., 2008]. У пациентов с имплантированными ЭКС определение уровня асинхронии миокарда желудочков особенно важно, так как при искусственной кардиостимуляции можно предполагать нарушения электромеханического сопряжения миокарда и, соответственно, возрастание риска сердечно-сосудистых осложнений.

Основным подходом для изучения функционального состояния сердца, в том числе желудочковой асинхронии, является эхокардиографическое исследование, включая методики тканевой допплерографии, стрейн и стрейн-рейт [Атьков О.Ю. 2009]. Однако целый ряд вопросов, касающихся выявления и оценки эхокардиографических признаков желудочковой асинхронии у больных с нарушениями ритма сердца остаются недостаточно разработанными. Работ по изучению диастолической асинхронии миокарда вкупе с систолической у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами фактически нет, что определяет актуальность данной работы.

Цель исследования. Совершенствование подходов к определению электромеханического сопряжения миокарда желудочков на основе эхокардиографии для улучшения оценки состояния сердца у лиц с нарушениями ритма до и после имплантации электрокардиостимулятора.

Задачи исследования:

  1. Изучить электромеханическое сопряжение миокарда желудочков, используя методики эхокардиографии, и сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда у пациентов с нарушениями ритма сердца, направляемых на имплантацию ЭКС, и у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, определив границы физиологической асинхронии левого желудочка;
  2. Оценить динамику систолической и диастолической асинхронии миокарда под влиянием ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС пациентам с нарушениями ритма сердца;
  3. Сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда при разных типах ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС;
  4. Определить информативность показателей систолической и диастолической асинхронии миокарда, определяемых при эхокардиографии, у пациентов с нарушениями ритма при ЭКС.

Научная новизна. Впервые проведен анализ динамики систолической и диастолической желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца при разных типах ЭКС с определением комплекса показателей, определяемых при допплерэхокардиографии. Показано клиническое значение метода тканевой допплерографии в оценке влияния кардиостимуляции на ЭМС миокарда при нарушениях ритма сердца в ранние сроки после имплантации ЭКС. Выявлены особенности влияния разных типов ЭКС на желудочковую асинхронию. Впервые продемонстрирована высокая информативность индексов систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии, рассчитываемых в режиме тканевой допплерографии, у пациентов с ишемией миокарда и нарушениями ритма сердца.



Практическая значимость работы. Полученные данные показали, что у больных с нарушениями ритма сердца следует определять состояние желудочковой асинхронии миокарда на этапах до и после имплантации электрокардиостимулятора для оценки его влияния на ЭМС сердца, используя для этого методики эхокардиографии. Показана высокая чувствительность, специфичность и точность индексов внутрижелудочковой систолической асинхронии (ВЖбС и ВЖсрС). Продемонстрирована различная динамика показателей систолической и диастолической желудочковой асинхронии при правожелудочковой кардиостимуляции. Разработан диагностический алгоритм оценки желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Эхокардиографическое определение комплекса показателей желудочковой асинхронии необходимо для оценки динамики состояния миокарда у больных с нарушениями ритма сердца на этапах до и после имплантации ЭКС.
  2. Правожелудочковая электрокардиостимуляция у пациентов с нарушениями ритма сердца уже в первую неделю после имплантации ЭКС приводит к достоверному уменьшению систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии миокарда ЛЖ.
  3. Положительная динамика систолической асинхронии в большей степени выражена при двухкамерной электрокардиостимуляции, чем однокамерной.
  4. Диастолическая асинхрония выявляется у пациентов с нарушениями ритма и проводимости реже, чем систолическая, и претерпевает незначительную динамику в ближайшем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в правый желудочек.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко, Научного клинического центра ОАО «РЖД».

Личный вклад автора. Автором составлен критический обзор литературы, накоплен материал собственного исследования. Лично автором проведено инструментальное обследование всех включенных в исследование пациентов (включая ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографическое исследование в различных режимах); сформирована база данных из пациентов с нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца и здоровых добровольцев; выделены группы и подгруппы пациентов для изучения полученных результатов. Самостоятельно проводился анализ данных, их статистическая обработка и интерпретация. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007, 2012; на XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт–Петербург, 2009; на III съезде врачей железнодорожного транспорта России, Ростов-на-Дону, 2012; 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, 2010; 12th Anniversary of the International Workshop on Cardiac Arrhythmias (Venice Arrhythmias), 2011; 11th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrythmias and Device Therapy, 2012.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 3 статьи в научных журналах и 6 тезисов докладов в материалах отечественных и зарубежных конференций.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из четырех глав, включающих введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты и их обсуждение, а также выводов и списка литературы, включающего 175 источников. Материал иллюстрирован 31 рисунком и 26 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Настоящая работа была проведена на базе НУЗ «Центральная клиническая больница №2 им. Н. А. Семашко» ОАО «РЖД». В исследование были включены лица среднего и пожилого возраста обоего пола, находившиеся на лечении в кардиологическом и кардиохирургическом отделениях больницы, а так же здоровые волонтеры всего 161 человек.

Основную группу составили 96 человек с различными нарушениями ритма и проводимости, которым в нашей клинике была проведена имплантация ЭКС в правый желудочек по принятым показаниям [Бокерия Л.А. 2009]. В зависимости от типа ЭКС одно- и двухкамерные были выделены 2 подгруппы. Пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по возрасту (р > 0,05).





Нарушения ритма в этой группе были следующими: фибрилляция предсердий (ФП) у 47 (49%), желудочковая экстрасистолия у 8 (8,3%), предсердная экстрасистолия с пробежками суправентрикулярной тахикардии у 3 (3,1%) человек. Нарушения проводимости были представлены такими формами как СА блокада у 15 (15,6%), АВ блокада разной степени у 30 (31,2%) человек. Синдром слабости синусового узла был у 32 (33,3%) человек. У 64 (66,7%) пациентов выявлялись сочетания разных форм нарушений ритма и проводимости (например, СССУ в сочетании с СА блокадой 2 степени и АВ блокадой 1 степени, пароксизмальная форма ФП в сочетании с АВ блокадой 3 степени). У 15 пациентов нарушения ритма и проводимости осложнились приступами Морганьи – Эдемса – Стокса. Всех больных этой группы обследовали за 3-5 дней до операции и на 5-7 день после операции. Однокамерная стимуляция (режим VVI) в общей сложности была выполнена 41 (42,7%), двухкамерная стимуляция (режим DDD и DDDR) 55 (57,3%) пациентам. Однокамерные стимуляторы были имплантированы преимущественно пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) и относительно низкой физической активностью, в то время как двухкамерные стимуляторы преимущественно пациентам с синдромом слабости синусового узла и пароксизмальной формой ФП.

Нарушения ритма и проводимости часто сопутствовали и осложняли другие заболевания. У большей части (79,2%) больных была артериальная гипертензия, у 45,8% стенокардия напряжения I – III ФК, у 3,1% пациентов безболевая ишемия. Признаки ХСН определены у 77,0% пациентов; в 84,8% случаев это была ХСН I и II ФК. Сахарный диабет 2 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации был у 12,5%, тиреоидит вне обострения – у 12,5% пациентов.

Вторую группу (группу контроля) составили 32 здоровых добровольца без признаков сердечно-сосудистых и метаболических расстройств на основании данных анамнеза, результатов клинического осмотра и инструментальных методов обследования (ЭКГ, измерение АД, трансторакальная Эхо-КГ). Третью группу (группу сравнения) составили 33 пациента с подтвержденной клинико-инструментальными методами обследования ИБС, не осложненной инфарктом миокарда, без каких бы то ни было нарушений ритма и проводимости (рис.1).

Рисунок 1. Структура исследования.

Протокол обследования пациентов включал традиционный клинический осмотр, ЭКГ, велоэргометрию, ЭКГ–суточное мониторирование по Холтеру, эхокардиографию, клинико-лабораторные исследования.

Эхокардиография. Стандартную эхокардиографию, включая допплеровское исследование сердца, выполняли на ультразвуковой системе iE 33 фирмы Philips. Во время исследования проводили параллельную регистрацию ЭКГ, при этом электроды накладывали одновременно на правое плечо, левое плечо и нижнюю границу реберной дуги справа.

Тканевая допплерография (TDI). Исследование в PWTDI режиме выполняли из апикального доступа в 4–х и 2–х камерных позициях. Регистрацию тканевой допплерограммы проводили на базальном и среднем уровнях миокарда в 8 сегментах, локализованных в латеральной, септальной и нижней стенках левого желудочка (ЛЖ).

Комплекс показателей желудочковой асинхронии определяли при оff-line анализе полученных допплерограмм. Систолическую асинхронию оценивали по абсолютным значениям интервала QS (время электромеханического сопряжения миокарда) от начала зубца Q желудочкового комплекса ЭКГ до начала волны S спектральной кривой тканевой допплерограммы. Измерения QS проводили в каждом сегменте в 3 сердечных циклах с последующим расчетом среднего арифметического значения данного показателя. Из полученных значений на базальном и среднем уровне ЛЖ выделяли максимальные и минимальные посегментарные значения QS (LVmax, LVmin). За относительный показатель электромеханической асинхронии принимали индексы внутрижелудочковой асинхронии (ВЖ) и межжелудочковой асинхронии (МЖ), которые рассчитывали по формулам:

ВЖС = ((LVmax LVmin )/ LVmax ) 100 (1)

МЖС = ((RVm- LVm))/RVmax) 100 (2)

где LVmax максимальное значение электромеханического интервала ЛЖ, LVmin минимальное значение электромеханического интервала ЛЖ, RVm среднее значение электромеханического сопряжения ПЖ, RVmax максимальное значение электромеханического интервала ПЖ, LVm – среднее значение электромеханического сопряжения ЛЖ.

Расчеты индексов проводили раздельно для каждого уровня: ВЖбС и МЖбС для базального, ВЖсрС и МЖсрС для среднего.

Показатели диастолической асинхронии рассчитывали аналогично показателям систолической асинхронии. Измеряли интервал QE время от начала зубца Q ЭКГ до начала диастолической волны Е тканевой допплерограммы. Рассчитывали: 1) внутрижелудочковую диастолическую асинхронию на уровне базальных сегментов (ВЖбД), 2) внутрижелудочковую диастолическую асинхронию на уровне средних сегментов миокарда (ВЖсрД). Межжелудочковую диастолическую асинхронию не оценивали.

Кроме того, рассчитывали: 1) абсолютный показатель септально-латеральной (S-L) задержки как разницу интервалов QS перегородочного и бокового сегментов на базальном и на среднем уровне (S-Lб и S-Lср); 2) относительный показатель систолической асинхронии TSSD стандартное отклонение электромеханического интервала QS по всем изучаемым сегментам, 3) относительный показатель диастолической асинхронии индекс TESD, представляющий собой стандартное отклонение измеряемого интервала QE по 8 сегментам ЛЖ (показатель, аналогичный TSSD).

Стрейн. Кроме тканевой допплерографии в исследовании был использован режим стрейн. Определение асинхронии продольной деформации миокарда проводили, измеряя интервалы между пиками кривых деформации септальной и боковой стенок на базальном и среднем уровне миокарда.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.