Эхокардиографическая оценка электромеханического сопряжения миокарда желудочков у пациентов с электрокардиостимуляторами при нарушениях ритма сердца

Статистическая обработка проводилась в программе STATISTICA. При анализе данных определяли средние значения измеряемых величин, стандартные отклонения, моду, медиану, для качественных данных — частоты (%). Проводили анализ на нормальность распределения переменных в изучаемой выборке. Статистическое сравнение средних значений показателей при нормальном распределении проводили, используя Т-критерий. Для проверки различий между двумя выборками сопряженных парных измерений показателей использовали критерий Вилкоксона. Для попарного сравнения двух независимых совокупностей использовали критерии Манна–Уитни. Различия между группами считали достоверными при уровне значимости р 0,05. Для оценки статистической взаимосвязи величин выполняли кореляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Кендаллу и Спирмену.

Результаты работы и их обсуждение

Оценка физиологической систолической асинхронии желудочков сердца. В ходе исследования у всех здоровых волонтеров была выявлена систолическая и диастолическая асинхрония миокарда, определяемая по интервалу QS, показателям TsSD, стрейн, индексам ВЖ и МЖ асинхронии, рассчитанным на уровне базальных и средних сегментов желудочков сердца. Средние значения показателей асинхронии представлены в таблице 1. На основании этих данных можно говорить о несколько большей выраженности как систолической, так и диастолической физиологической ВЖ и МЖ асинхронии на среднем, чем на базальном уровне желудочков.

Таблица 1 Средние значения показателей желудочковой асинхронии у здоровых лиц.

Согласно принципам биостатистики, основываясь на данных, определенных в группе здоровых, были рассчитаны границы физиологической нормы показателей ВЖ асинхронии индексов асинхронии, полученных с помощью тканевой допплерографии (табл. 2). Для значений МЖ асинхронии расчет по градации нормальных и аномальных значений, аналогичный проведенному расчету для значений ВЖ асинхронии, оказался невозможен, так как они имели большой разброс индивидуальных значений и, соответственно, большую погрешность.

Таблица 2 Градация значений систолической и диастолической внутрижелудочковой асинхронии в соответствии с трехчленной системой нормы.

Индексы ВЖ асинхронии	нормальное значение ±	субнормальное значение ±(0,67 до 2)	аномальное значение ±
ВЖбС	4,7 – 8,8	от 0,6 до 4,7 от 8,8 до 12,9	менее 0,6 более 12,9
ВЖсрС	5,9 – 9,6	от 2,2 до 5,9 от 9,6 до 13,3	менее 2,2 более 13,3
ВЖбД	6,1 – 10,1	от 2,1 до 6,1 от 10,1 до 14,1	менее 2,1 более 14,1
ВЖсрД	4,8 – 13,7	от 0 до 4,8 от 13,7 до 22,4	более 22,4

Результаты стандартной эхокардиографии и оценки электромеханического сопряжения миокарда у пациентов с нарушениями ритма и проводимости до и после имплантации одно- и двухкамерных ЭКС.

По данным ЭхоКГ, у 50 (52%) человек была выявлена гипертрофия левого желудочка. У 71 (74%) пациента определялась дилатация левого предсердия, у 4 (4,4%) левого желудочка, у 6 (6,3%) правого желудочка. Митральная регургитация, связанная с ишемией миокарда, дегенеративными изменениями створок митрального клапана и дилатацией фиброзного кольца была выявлена у 73 (76%) пациентов, в том числе у 67 (92%) из них 1-2 степени. Снижение ФВ ЛЖ < 55% определялось у 24 (25%) человек.

При определении диастолической функции 1 тип (нарушение релаксации) был найден у 40 (42%), 2 тип (псевдонормальный) у 26 (27%), 3 тип (рестриктивный) у 30 (31%) пациентов.

В группе в целом до имплантации ЭКС у всех пациентов абсолютные значения систолической асинхронии значительно, в среднем в 4 раза, превышали установленную норму. Среднее значение индекса систолической ВЖ асинхронии левого желудочка составляло 29,4 для средних и 27,6 для базальных сегментов. Индекс систолической МЖ асинхронии составлял 18,8 для средних и 15,9 для базальных сегментов миокарда, соответственно.

Диастолическая асинхрония была выявлена только у половины пациентов данной группы. Среднее значение индекса диастолической ВЖ асинхронии левого желудочка составляло 10,9 для средних и 11,4 - для базальных сегментов.

Сравнение групп здоровых волонтеров и пациентов с нарушениями ритма показало достоверное превышение уровня систолической ВЖ асинхронии в группе с НРС до имплантации ЭКС по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Показатели МЖ асинхронии между группами достоверно не различались. По средним значениям показателей диастолической асинхронии выявлены достоверные различия между группами по индексу ВЖбД и Te-SD (р = 0,016 и 0,017 соответственно). В то же время различия по показателю ВЖсрД оказались не столь значимыми (р > 0,05).

На основании вышеизложенного можно говорить о преобладании нарушения внутрижелудочковой систолической асинхронии у пациентов с нарушением ритма. В то же время статистически недостоверно, но МЖ асинхрония у таких пациентов несколько снижена по сравнению с группой контроля.

Далее был проведен раздельный анализ систолической асинхронии миокарда для подгрупп пациентов с имплантированными однокамерными и двухкамерными кардиостимуляторами. Группе пациентов с показаниями к имплантации однокамерных стимуляторов были имплантированы ЭКС, функционирующие в режиме VVI, с показаниями к имплантации двухкамерных ЭКС в режиме DDD (48 человек), DDDR (6 человек) и AVIDR (1 человек).

До имплантации ЭКС значения асинхронии в подгруппах пациентов с нарушениями ритма достоверно не различались (p > 0,5). Однако динамика показателей ВЖ и МЖ асинхронии у пациентов после имплантации ЭКС в правый желудочек при двухкамерной стимуляции в режимах DDD, DDDR и при однокамерной стимуляции в режиме VVI оказалась различна (табл. 3).

После имплантации ЭКС внутрижелудочковая систолическая асинхрония достоверно уменьшалась как на базальном, так и на среднем уровне миокарда в группе пациентов с двухкамерными ЭКС и в меньшей степени - в подгруппе пациентов с однокамерными ЭКС. Кроме того, значения систолической ВЖ асинхронии в подгруппе пациентов с VVI оказались выше, чем у пациентов с двухкамерной стимуляцией.

Таблица 3 Изменения средних значений индексов систоличской асинхронии у пациентов до и после имплантации ЭКС.

Возможно, это связано с тем, что DDD и DDDR режимы кардиостимуляции являются более физиологичными, так как при этом происходит считывание сигналов, как с предсердий, так и с желудочков, что позволяет координировать между собой стимуляцию этих отделов. В то же время, ЭКС в режиме VVI стимулирует работу только желудочков, что может приводить к рассинхронизированию работы предсердий и желудочков и недостаточной коррекции нарушений электромеханического сопряжения миокарда.

На рисунке 2 представлена частота (%) индивидуальной положительной динамики показателей систолической асинхронии, которая составляла до 76% случаев в зависимости от показателя.

Рисунок 2 Индивидуальная динамика (частота, %) показателей желудочковой систолической асинхронии после имплантации ЭКС.

.

Что касается показателей диастолической внутрижелудочковой асинхронии, то до имплантации значения индексов ВЖбД, ВЖсрД, TeSD составили: 11,4±0,8; 10,9±1,0; 31,1±2,0, соответственно, и после имплантации ЭКС практически не изменялись. Однако, если рассматривать индивидуальную динамику показателей, то положительная динамика в виде уменьшения показателей диастолической асинхронии после имплантации ЭКС наблюдалась у 27 – 47 % пациентов (в зависимости от показателя) (рис. 3).

После имплантации ЭКС показатели МЖ асинхронии значительно уменьшились в обеих подгруппах. Однако вследствие большого разброса индивидуальных значений МЖ асинхронии, статистически достоверное снижение уровня МЖ асинхронии было выявлено только в подгруппе пациентов с DDD на уровне средних сегментов миокарда.

Рисунок 3 Индивидуальная динамика (частота, %) показателей желудочковой диастолической асинхронии после имплантации ЭКС.

При этом группы пациентов с ИБС I - II ФК и здоровых лиц не отличались друг от друга ни по одному из показателей диастолической внутрижелудочковой асинхронии. По показателям межжелудочковой систолической асинхронии так же не было выявлено достоверных различий между пациентами с ИБС и здоровыми волонтерами.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что ишемия приводит к нарушению электромеханического сопряжения миокарда, проявляющегося, в том числе, в увеличении систолической внутрижелудочковой асинхронии. Кроме того, на основании полученных результатов можно сделать заключение о ценности индексов внутрижелудочковой систолической асинхронии для диагностики ишемических изменений миокарда у пациентов с ИБС I - II ФК.

Таблица 4 Показатели желудочковой асинхронии, определяемые у пациентов с ИБС и в группе здоровых лиц.