WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

Клинико-иммунологическая характеристика больных с различными стадиями фиброза печени вирусного генеза

-- [ Страница 5 ] --

Как известно, фиброгенез является динамическим процессом, поэтому, задачей следующего этапа работы явилась оценка возможности использования разработанной прогностической модели для мониторинга больных ХВГ на фоне проводимой противовирусной и антифибротической терапии.

Для решения поставленной задачи были отобраны 22 больных ХВГ, которым проводилась повторная пункционная биопсия печени с интервалом не менее 12 мес. Было сформировано 3 подгруппы больных (рис. 1). Первую подгруппу составили 16 человек, у которых морфогистологическая картина фиброза печени сохранялась стабильной. Значения ИИФП-биох в динамике наблюдения у этих больных также мало изменялись и оставались в границах, соответствующих первоначально установленной стадии фиброза печени.

У 4 больных из второй подгруппы, несмотря на проводимую комплексную терапию, повторная пункционная биопсия выявила прогрессию фиброгенеза. Разработанная нами модель также свидетельствовала о дальнейшем утяжелении фибротического процесса.

У 2 больных с морфологически подтвержденным регрессом фиброза печени, расчет ИИФП-биох в динамике наблюдения также подтверждал уменьшение степени выраженности фибротического процесса.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о достаточно высокой эффективности разработанной диагностической модели в мониторинге характера течения фибротического процесса у больных ХВГ. При этом по сравнению с пункционной биопсией печени очевидным преимуществом неинвазивной диагностики является возможность многократной оценки степени тяжести фиброза, что позволяет врачу более четко представлять реальную картину фиброгенеза и, соответственно, своевременно вносить необходимые изменения в комплексную лечебную программу.

Представлялось важным ответить на вопрос, насколько информативна разработанная диагностическая модель в определении степени тяжести фиброза у больных с диффузными заболеваниями печени невирусного генеза? Для решения этой задачи была сформирована отдельная группа пациентов (табл. 6).

Таблица 6. Эффективность разработанной модели неинвазивной диагностики стадии фиброза печени у больных гепатитами невирусного генеза
Диффузные заболевания печени n=40 Совпадение с результатами биопсии печени
токсический гепатит n=21 61,9% (13 /21)
аутоиммунные гепатиты n=13 53,8% (7/13)
другие гепатиты (криптогенный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Бадда-Киари) n=6 33,3% (2/6)

В результате было установлено, что предложенный метод неинвазивной диагностики степени тяжести фиброза, который разрабатывался на «обучающем» массиве больных ХВГ, малоинформативен у пациентов с гепатитами невирусной этиологии.

В современной клинической практике для диагностики степени тяжести фиброза всё чаще используют метод инструментальной оценки эластичности печеночной ткани. Данный метод, который получил название «эластометрии», также относится к неинвазивным способам. В основе его лежит компьютерный анализ вибрационных импульсов с помощью аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция) [Lee M.H., 2010; Takemoto R., 2009].

Таблица 7. Результаты оценки степени фиброза печени у больных ХВГ с помощью ИИФП и эластометрии
Биопсия печени ИИФП-биох Фиброэластометрия
F1; n=2 F0/1; n=1 F3; n=1 (ложноположительный результат)
F2/3; n=1 (ложноположительный результат) F2; n=1 (ложноположительный результат)
F2; n=4 F2; n=3 F0; n=2 (ложноотрицательные результаты)
F3; n=1 (ложноположительный результат) F2; n=2
F3; n=1 F3 F3
F4; n=6 F3/4; n=2
F4; n=4 F4; n=6


Для того чтобы оценить информативность этих 2 способов неинвазивной диагностики фиброза печени (ИИФП и эластометрии) были отобраны 13 больных ХВГ, которым была также выполнена пункционная биопсия печени.

С помощью расчета ИИФП частота совпадений результата с данными биопсии составила 84,6% - в 2 случаях из 13 были получены ложноположительные результаты (табл. 7). Точность фиброэластометрии составила 69%: было получено 2 ложноположительные, и 2 ложноотрицательные ошибки, когда у больных с F2 стадией измерение эластических свойств печени вообще не показывало наличие фиброза (F0). С клинической точки зрения ложноотрицательные результаты всегда являются более опасными, поскольку в этом случае имеет место недооценка степени тяжести фибротического процесса, а это в свою очередь сопряжено с неадекватным выбором лечебной тактики. Кроме того, интересным представляется один случай, когда с помощью неинвазивных методов у больного определялся клинически значимый фиброз в стадии F2 (эластометрия) или даже переходное F2/3 состояние (ИИФП), тогда как результаты биопсии свидетельствовали о наличии фиброза в начальной F1 стадии. Нельзя исключить, что в данном случае при проведении биопсии произошла «ошибка попадания», когда пункционная игла попала в участок ткани с менее выраженными изменениями, чем в целом по органу.

Как и любые другие методы исследования, разработанный нами подход не позволял полностью исключить диагностические ошибки, которые в нашем исследовании составили 13% (у 26 из 199 обследованных больных ХВГ заключения экспертизы не совпадали данными биопсии). С целью повысить эффективность неинвазивной диагностики на завершающем этапе работы на аналогичной методологической платформе с помощью регрессионного анализа иммунных предикторов фиброза была разработана диагностическая модель «второго уровня». Для этого были дополнительно проанализированы показатели иммунного статуса больных ХВГ и здоровых доноров, поскольку ранее было показано, что отдельные иммунологические параметры находятся в тесной корреляционной взаимосвязи с выраженностью фиброза (табл. 3). Из обучающего массива данных было сформировано 3 группы: 50 здоровых доноров крови - в качестве группы F0, 14 больных ХВГ с морфологически документированной начальной F1 стадией фиброза и 92 больных с продвинутыми F2 и F3 стадиями фиброза (табл. 8).

Таблица 8. Характеристика здоровых доноров (F0) и больных ХВГ с начальной (F1) и продвинутыми (F2/3) стадиями фиброза печени

F0 (n=50) F1 (n=14) F2/3 (n=92)
Пол (м/ж) 35/15 12/2 67/25
Возраст (лет) Median 35 32,5 34
min – max 20 – 62 (24 – 57) (18 – 72)
ХВГ/ ХВГ+ ЦП --- 14/0 74/18
ИИФП-имм Median 5,72 4,26 * 3,32 #
LQ - UQ 5,10 - 6,24 3,91 - 4,57 2,70 - 3,70
Примечания: * pU = 0,0001 – достоверность различия F1 vs F0; # pU = 0,000001 – достоверность различия F2/3 vs F1 (U критерий Вилкоксона-Мана-Уитни).

При проведении множественного регрессионного анализа в качестве потенциальных регрессантов были проанализированы следующие показатели иммунного статуса: CD19+В-клетки (%), IgM, IgA, IgG, ПАН, ПАМ, CD8+Т-лимфоциты (%). В результате процедуры пошаговой регрессии в модель были включены ПАН, ПАМ, CD8+Т-лимфоциты и CD19+В-клетки. Для каждого их них были получены соответствующие коэффициенты регрессии (В1-В4 «ноу-хау»).

В итоге диагностическая модель выражалась в виде следующей формулы:

ИИФП-имм = 6,628824 + (-В1ПАН [усл.ед.]) + (В2ПАМ [усл.ед.]) + (-В3CD8-Т-клетки [%]) + (-В4 CD19-В-клетки [%])

Используя данное уравнение, были рассчитаны индексы фиброза печени с иммунологическими предикторами (ИИФП-имм). Из данных таблицы 8 видно, что средние значения ИИФП-имм в сформированных подгруппах больных с морфогистологическими стадиями фиброза F1 и F2/F3, а так же F1 и F0 достоверно различаются между собой. Кроме того, было установлено, что величина ИИФП-имм обратно коррелировала с гистологической стадией фиброза печени (rS= - 0,85; p<0,000001).

Полученные результаты послужили основанием для анализа операционных характеристик ИИФП-имм с целью определения значимости данного индекса в распознавании начальной (F1) и продвинутых (F2/F3) стадий фиброза, а так же в диагностике наличия и отсутствия фиброза печени (F1 и F0). Для этого были построены 2 характеристические кривые (receiver-operator curve, ROC). Проведенный ROC-анализ показал (рис. 2), что площадь под кривой для ИИФП-имм при распознавании начальной (F1) и продвинутых (F2/F3) стадий фиброза составила 0,90 (95% ДИ 0,66 – 0,93; р=0,0002).

Площадь под ROC-кривой для ИИФП-имм (рис. 3), используемого для диагностики наличия или отсутствия фиброза печени (F1 и F0) составила 0,94 (95% ДИ 0,88 – 1,0; р=0,0001).

В соответствии с классификацией Swets J.A. [Swets J.A., 1988], площадь под кривой выше 0,9 характеризует тест, обладающий наиболее высокой диагностической точностью. Поскольку в нашем случае площадь под ROC-кривыми составляла 0,9 и 0,94, это свидетельствует о том, что ИИФП-имм, характеризуется высокой эффективностью как в распознавании начальной (F1) и продвинутых (F2/F3) стадий фиброза, так и в диагностике наличия/отсутствия фиброза печени (F1 и F0) у больных ХВГ.

Рисунок 2. ROC-кривая, иллюстрирующая отношение между чувствительностью и специфичностью для различных точек разделения ИИФП-имм в распознавании F1 и F2/F3 Рисунок 3. ROC-кривая, иллюстрирующая отношение между чувствительностью и специфичностью для различных точек разделения ИИФП-имм в диагностике наличия и отсутствия фиброза печени (F1 и F0)




Следующим шагом ROC-анализа стало определение чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия для различных точек разделения. Для диагностики F1 и F2/F3 стадий фиброза наиболее оптимальной точкой разделения стало пороговое значение ИИФП-имм=4,14 расч.ед. (отношение правдоподобия 3,5), которое соответствовало максимальным показателям чувствительности (88%) и специфичности (75%). Для диагностики наличия/отсутствия фиброза наиболее оптимальной точкой разделения явилось пороговое значение ИИФП-имм=4,60 расч.ед. (отношение правдоподобия 7,5, чувствительность - 88%, специфичность – 88,4%).

Таким образом, в результате проведенного ROC-анализа удалось определить следующие пороговые значения и диапазоны ИИФП-имм: значения ИИФП-имм >4,60 свидетельствуют об отсутствии фиброза (F0); в интервале 4,14 – 4,60 соответствуют начальной (F1) стадии и <4,14 позволяют диагностировать продвинутые (F2/F3) стадии фиброза печени у больных ХВГ.

Затем, были определены индивидуальные значения ИИФП-имм у больных ХВГ (n=26), у которых результаты определения стадии фиброза с помощью ИИФП-биох не совпадали с заключением морфогистологического исследования биоптата. В итоге, у больных с наиболее опасными, ложноотрицательными ошибками привлечение метода неинвазивной диагностики «второго уровня» позволило сократить число ошибочных заключений с 11 до 3 случаев. В подгруппе больных с ложноположительными результатами с помощью ИИФП-имм удалось сократить число ошибочных заключений с 15 до 4 случаев. На рисунке 4 показана эффективность разработанных нами подходов в случае использования биохимического индекса в изолированном виде, а также в комбинации с иммунологическим интегральным индексом фиброза, что позволяет сократить количество диагностических ошибок с 13 до 2,3%.


Рисунок 4. Эффективность методов неинвазивной диагностики фиброза печени у больных ХВГ



Выводы

  1. Иммунные нарушения у больных ХВГ на фоне прогрессии фиброза проявляются увеличением в крови относительного содержания CD19+В-клеток и сывороточного уровня IgM, IgA, IgG и ЦИК, снижением абсолютного количества CD3+, CD4+ и CD8+Т-лимфоцитов, а также нарушением функциональной активности моноцитов/нейтрофилов.
  2. Начальные стадии фиброза печени (F1/2) у больных ХВГ характеризуются значимым увеличением сывороточного уровня металлопротеиназ (ММП-9) и тканевого ингибитора TИМП-1, при этом продукция этих медиаторов остается сбалансированной, поскольку не сопровождается нарушением индекса соотношения TИМП-1/ММП-9.
  3. Прогрессия фиброза (F1/2F3F4) сопровождается снижением уровня ММП-9 в сочетании с достоверным увеличением концентрации ТИМП-1, что приводит к сдвигу TИМП-1/ММП-9 баланса в сторону 2,6-4

    Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||
     


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.