Клинико-иммунологическая характеристика больных с различными стадиями фиброза печени вирусного генеза

Как известно, фиброгенез является динамическим процессом, поэтому, задачей следующего этапа работы явилась оценка возможности использования разработанной прогностической модели для мониторинга больных ХВГ на фоне проводимой противовирусной и антифибротической терапии.

Для решения поставленной задачи были отобраны 22 больных ХВГ, которым проводилась повторная пункционная биопсия печени с интервалом не менее 12 мес. Было сформировано 3 подгруппы больных (рис. 1). Первую подгруппу составили 16 человек, у которых морфогистологическая картина фиброза печени сохранялась стабильной. Значения ИИФП-биох в динамике наблюдения у этих больных также мало изменялись и оставались в границах, соответствующих первоначально установленной стадии фиброза печени.

У 4 больных из второй подгруппы, несмотря на проводимую комплексную терапию, повторная пункционная биопсия выявила прогрессию фиброгенеза. Разработанная нами модель также свидетельствовала о дальнейшем утяжелении фибротического процесса.

У 2 больных с морфологически подтвержденным регрессом фиброза печени, расчет ИИФП-биох в динамике наблюдения также подтверждал уменьшение степени выраженности фибротического процесса.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о достаточно высокой эффективности разработанной диагностической модели в мониторинге характера течения фибротического процесса у больных ХВГ. При этом по сравнению с пункционной биопсией печени очевидным преимуществом неинвазивной диагностики является возможность многократной оценки степени тяжести фиброза, что позволяет врачу более четко представлять реальную картину фиброгенеза и, соответственно, своевременно вносить необходимые изменения в комплексную лечебную программу.

Представлялось важным ответить на вопрос, насколько информативна разработанная диагностическая модель в определении степени тяжести фиброза у больных с диффузными заболеваниями печени невирусного генеза? Для решения этой задачи была сформирована отдельная группа пациентов (табл. 6).

В результате было установлено, что предложенный метод неинвазивной диагностики степени тяжести фиброза, который разрабатывался на «обучающем» массиве больных ХВГ, малоинформативен у пациентов с гепатитами невирусной этиологии.

В современной клинической практике для диагностики степени тяжести фиброза всё чаще используют метод инструментальной оценки эластичности печеночной ткани. Данный метод, который получил название «эластометрии», также относится к неинвазивным способам. В основе его лежит компьютерный анализ вибрационных импульсов с помощью аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция) [Lee M.H., 2010; Takemoto R., 2009].

Для того чтобы оценить информативность этих 2 способов неинвазивной диагностики фиброза печени (ИИФП и эластометрии) были отобраны 13 больных ХВГ, которым была также выполнена пункционная биопсия печени.

С помощью расчета ИИФП частота совпадений результата с данными биопсии составила 84,6% - в 2 случаях из 13 были получены ложноположительные результаты (табл. 7). Точность фиброэластометрии составила 69%: было получено 2 ложноположительные, и 2 ложноотрицательные ошибки, когда у больных с F2 стадией измерение эластических свойств печени вообще не показывало наличие фиброза (F0). С клинической точки зрения ложноотрицательные результаты всегда являются более опасными, поскольку в этом случае имеет место недооценка степени тяжести фибротического процесса, а это в свою очередь сопряжено с неадекватным выбором лечебной тактики. Кроме того, интересным представляется один случай, когда с помощью неинвазивных методов у больного определялся клинически значимый фиброз в стадии F2 (эластометрия) или даже переходное F2/3 состояние (ИИФП), тогда как результаты биопсии свидетельствовали о наличии фиброза в начальной F1 стадии. Нельзя исключить, что в данном случае при проведении биопсии произошла «ошибка попадания», когда пункционная игла попала в участок ткани с менее выраженными изменениями, чем в целом по органу.

Как и любые другие методы исследования, разработанный нами подход не позволял полностью исключить диагностические ошибки, которые в нашем исследовании составили 13% (у 26 из 199 обследованных больных ХВГ заключения экспертизы не совпадали данными биопсии). С целью повысить эффективность неинвазивной диагностики на завершающем этапе работы на аналогичной методологической платформе с помощью регрессионного анализа иммунных предикторов фиброза была разработана диагностическая модель «второго уровня». Для этого были дополнительно проанализированы показатели иммунного статуса больных ХВГ и здоровых доноров, поскольку ранее было показано, что отдельные иммунологические параметры находятся в тесной корреляционной взаимосвязи с выраженностью фиброза (табл. 3). Из обучающего массива данных было сформировано 3 группы: 50 здоровых доноров крови - в качестве группы F0, 14 больных ХВГ с морфологически документированной начальной F1 стадией фиброза и 92 больных с продвинутыми F2 и F3 стадиями фиброза (табл. 8).

При проведении множественного регрессионного анализа в качестве потенциальных регрессантов были проанализированы следующие показатели иммунного статуса: CD19+В-клетки (%), IgM, IgA, IgG, ПАН, ПАМ, CD8+Т-лимфоциты (%). В результате процедуры пошаговой регрессии в модель были включены ПАН, ПАМ, CD8+Т-лимфоциты и CD19+В-клетки. Для каждого их них были получены соответствующие коэффициенты регрессии (В1-В4 «ноу-хау»).

В итоге диагностическая модель выражалась в виде следующей формулы:

ИИФП-имм = 6,628824 + (-В1ПАН [усл.ед.]) + (В2ПАМ [усл.ед.]) + (-В3CD8-Т-клетки [%]) + (-В4 CD19-В-клетки [%])

Используя данное уравнение, были рассчитаны индексы фиброза печени с иммунологическими предикторами (ИИФП-имм). Из данных таблицы 8 видно, что средние значения ИИФП-имм в сформированных подгруппах больных с морфогистологическими стадиями фиброза F1 и F2/F3, а так же F1 и F0 достоверно различаются между собой. Кроме того, было установлено, что величина ИИФП-имм обратно коррелировала с гистологической стадией фиброза печени (rS= - 0,85; p<0,000001).

Полученные результаты послужили основанием для анализа операционных характеристик ИИФП-имм с целью определения значимости данного индекса в распознавании начальной (F1) и продвинутых (F2/F3) стадий фиброза, а так же в диагностике наличия и отсутствия фиброза печени (F1 и F0). Для этого были построены 2 характеристические кривые (receiver-operator curve, ROC). Проведенный ROC-анализ показал (рис. 2), что площадь под кривой для ИИФП-имм при распознавании начальной (F1) и продвинутых (F2/F3) стадий фиброза составила 0,90 (95% ДИ 0,66 – 0,93; р=0,0002).

Площадь под ROC-кривой для ИИФП-имм (рис. 3), используемого для диагностики наличия или отсутствия фиброза печени (F1 и F0) составила 0,94 (95% ДИ 0,88 – 1,0; р=0,0001).

В соответствии с классификацией Swets J.A. [Swets J.A., 1988], площадь под кривой выше 0,9 характеризует тест, обладающий наиболее высокой диагностической точностью. Поскольку в нашем случае площадь под ROC-кривыми составляла 0,9 и 0,94, это свидетельствует о том, что ИИФП-имм, характеризуется высокой эффективностью как в распознавании начальной (F1) и продвинутых (F2/F3) стадий фиброза, так и в диагностике наличия/отсутствия фиброза печени (F1 и F0) у больных ХВГ.

Следующим шагом ROC-анализа стало определение чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия для различных точек разделения. Для диагностики F1 и F2/F3 стадий фиброза наиболее оптимальной точкой разделения стало пороговое значение ИИФП-имм=4,14 расч.ед. (отношение правдоподобия 3,5), которое соответствовало максимальным показателям чувствительности (88%) и специфичности (75%). Для диагностики наличия/отсутствия фиброза наиболее оптимальной точкой разделения явилось пороговое значение ИИФП-имм=4,60 расч.ед. (отношение правдоподобия 7,5, чувствительность - 88%, специфичность – 88,4%).

Таким образом, в результате проведенного ROC-анализа удалось определить следующие пороговые значения и диапазоны ИИФП-имм: значения ИИФП-имм >4,60 свидетельствуют об отсутствии фиброза (F0); в интервале 4,14 – 4,60 соответствуют начальной (F1) стадии и <4,14 позволяют диагностировать продвинутые (F2/F3) стадии фиброза печени у больных ХВГ.

Затем, были определены индивидуальные значения ИИФП-имм у больных ХВГ (n=26), у которых результаты определения стадии фиброза с помощью ИИФП-биох не совпадали с заключением морфогистологического исследования биоптата. В итоге, у больных с наиболее опасными, ложноотрицательными ошибками привлечение метода неинвазивной диагностики «второго уровня» позволило сократить число ошибочных заключений с 11 до 3 случаев. В подгруппе больных с ложноположительными результатами с помощью ИИФП-имм удалось сократить число ошибочных заключений с 15 до 4 случаев. На рисунке 4 показана эффективность разработанных нами подходов в случае использования биохимического индекса в изолированном виде, а также в комбинации с иммунологическим интегральным индексом фиброза, что позволяет сократить количество диагностических ошибок с 13 до 2,3%.

Рисунок 4. Эффективность методов неинвазивной диагностики фиброза печени у больных ХВГ

Выводы

1. Иммунные нарушения у больных ХВГ на фоне прогрессии фиброза проявляются увеличением в крови относительного содержания CD19+В-клеток и сывороточного уровня IgM, IgA, IgG и ЦИК, снижением абсолютного количества CD3+, CD4+ и CD8+Т-лимфоцитов, а также нарушением функциональной активности моноцитов/нейтрофилов.
2. Начальные стадии фиброза печени (F1/2) у больных ХВГ характеризуются значимым увеличением сывороточного уровня металлопротеиназ (ММП-9) и тканевого ингибитора TИМП-1, при этом продукция этих медиаторов остается сбалансированной, поскольку не сопровождается нарушением индекса соотношения TИМП-1/ММП-9.
3. Прогрессия фиброза (F1/2F3F4) сопровождается снижением уровня ММП-9 в сочетании с достоверным увеличением концентрации ТИМП-1, что приводит к сдвигу TИМП-1/ММП-9 баланса в сторону 2,6-4
   
   
   Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 |

   5

   |