WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Ь к о в а н а т а л ь я а л е к с е е в н а возможности и перспективы хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией мк-9м у больных хроническим рецидивирующим и посттрав

-- [ Страница 4 ] --

Наши исследования показали, что у 8,3% больных хроническим рецидивирующим фронтитом имел место дефект глазничной стенки, у 5,6% пациентов – дефект задней стенки и у 5,6% обнаружено разрушение глазничной и задней стенок, что соответствует данным А.Г. Волкова (2000), В.В. Богданов и А.Г. Балабанцев (2005), В.Э. Кокорина и С.М. Хорук (2005), J.M. Hardy, W.W. Montgomery (1976); R.R. Casiano, J. Cooper (1992); R. Weber et al., (2000); J. Murphy et al. (2004).

Таким образом, клинико-рентгенологические показатели обследования изучаемой группы больных свидетельствовали о необходимости хирургической санации пораженной лобной пазухи, в связи с чем 56 больным выполняемая под общим эндотрахеальным наркозом фронтотомия, завершилась облитерацией пораженной лобной пазухи клеевой остеопластической композицией МК-9М.

Клеевая композиция МК-9М разработана во Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники. Основой композиции являются -цианокрилаты. Модифицирующие компоненты композиции представлены порошкообразными солями кальция, являющимися природной неорганической фазой костной ткани, а также лекарственными препаратами направленного физиологического действия: стимулятор регенерации – оротовая кислота и антисептик – диоксидин. В процентном соотношении состав композиции следующий:

- 50 мас. % жидкой основы, в состав которой входит 95% этилового эфира -цианакриловой кислоты (ЭЦА) и 5% - этоксиэтилового эфира -цианакриловой кислоты (ЭЭЦА);

- 50 мас. % наполнителя, состоящего из 30% глюконата кальция, 12,5% диоксидина и 7,5% оротовой кислоты.

Согласно экспериментальным и клиническим наблюдениям, клеевая композиция МК-9М при смешивании ее компонентов становится гомогенной, вязкой и обладает высокой степенью адгезии к стенкам костного дефекта (Гостищев В.К. с соавт., 1983; Ларина О.Е., 2003).

С течением времени клеевая композиция МК-9М подвергается деструкции, как под воздействием сред организма, так и под влиянием процессов, происходящих в ней самой, т.е. композиция является биодеструктируемой, что позволяет использовать ее для заполнения пазух не только на период остеорегенерации, но и исключает необходимость проведения повторной операции по удалению материала (Гостищев В.К. с соавт., 1983; Ларина О.Е., 2003).

Жизнеспособность композита, характеризуемая интервалом времени от момента смешивания компонентов до потери композицией адгезии, составляет 10-15 минут, что позволяет полностью выполнить просвет пазухи, в том числе все ее бухты, и сформировать косметический рельеф лобной и глазничной областей. Образующийся при этом полимер ограниченно набухает во влажной среде и обладает высоким запасом прочности.

Успешное применение композиции МК-9М для закрытия перфорации в области инфицированного грибково-бактериальными микробными ассоциациями альвеолярного отростка при одонтогенном гайморите послужило основанием для изучения возможностей использования композиции для облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом.

В процессе интраоперационного анализа клинического и морфологического состояния лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом и при наличии в пазухах гигантских остеом были определены следующие показания к использованию клеевой остеопластической композицией МК-9М для облитерации пораженных лобных пазух:

  • отсутствие эффекта или его кратковременность после экстраназальных операций на лобных пазухах у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом;
  • рецидивы фронтита после неоднократных радикальных операций с несостоятельностью лобно-носового сообщения;
  • безуспешность консервативного лечения многократных послеоперационных рецидивов заболевания при проходимости лобно-носового соустья;
  • наличие риногенных местных, орбитальных и внутричерепных осложнений при хронических и рецидивирующих после экстраназальных операций, а также посттравматических фронтитах;
  • хронический гнойно-полипозный фронтит с деструкцией костных стенок лобной пазухи;
  • гигантские остеомы, деформирующие лицевой скелет с истончением стенок лобной пазухи вплоть до их перфорации;
  • оскольчатые переломы стенок лобной пазухи;
  • косметические дефекты лобной области после травмы и экстраназальной радикальной операции на лобной пазухе;
  • хронический гнойно-полипозный фронтит, травмы и гигантские остеомы лобных пазух у больных длительно пребывающих в учреждениях закрытого типа, кому для оказания специализированной медицинской помощи нередко требуется неоднократная длительная транспортировка.

Согласно концепции Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова (1997), Б.В. Шеврыгина и М.К. Манюка (1987), Т.А. Машковой (2002), W. Messerklinger (1987), D.W. Kennedy et al. (1985), R. Weber et al. (2000) о топографо-анатомических факторах риска развития и хронизации воспаления лобных пазух, главным из которых является хронический этмоидит, оперативному вмешательству на лобной пазухе предшествовала эндоназальная хирургическая санация решетчатого лабиринта на стороне поражения.

Разрез кожи и подкожных мягких тканей проходил по ходу старого послеоперационного рубца с его иссечением. Имеющиеся свищи в проекции лобной пазухи также иссекались в пределах здоровых тканей.

В соответствии с поставленными задачами в процессе выполнения основных этапов операции изучалось и анализировалась состояние тканей пораженного синуса.



При ревизии лобных пазух у всех больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом, а также с гигантскими остеомами этих пазух обнаружены изменения, характерные для хронического воспалительного процесса. Гистологическое исследование в каждом случае подтверждало необратимые морфологические изменения, выражающиеся в пролиферации эпителия, образованием грануляций и кист, эпидермальной метаплазии, сочетающиеся с глубоким изъязвлением, некрозом и отторжением отдельных участков эпителия.

При гистоморфологическом исследовании резецированной в области трепанационного отверстия кости установлено наличие остеомиелитического процесса.

При гистологическом изучении удаленных из травмированной лобной пазухи костных фрагментов также обнаружены очаги некроза и лизис костных элементов.

При наличии в лобной пазухи гигантских остеом ее костные стенки обычно истончены, с явлениями костной дистрофии.

Все содержимое пазухи удалялось вместе с внутренней надкостницей. Остатки слизистой оболочки в носовой части лобной пазухи визуализировались с помощью спиртового раствора ваготила, наносимого на поверхность стенок пазухи. Оставшаяся слизистая коагулировалась и приобретала «вареный» вид, после чего легко удалялась.

При обнаружении кровоточащих грануляций в области задней стенки лобной пазухи они осторожно удалялись боковым ножом из ушного хирургического набора до появления гладкой белесоватой поверхности – твердой мозговой оболочки.

Рубцовые сращения краев дефекта задней стенки и твердой мозговой оболочки не рассекаются.

После удаления содержимого пазухи, измененной костной ткани или конгломерата остеомы пазуха заполнялась из шприца приготовленным ex tempore композитом. По мере его затвердевания, которое наступало через 10-15 минут, моделировалась лобная или глазничная поверхность пазухи в области дефектов, и тем самым предотвращалось или ликвидировалось сообщение пораженной лобной пазухи с полостью черепа или глазницы.

После затвердевания композита рана ушивалась послойно. На кожу накладывались косметические швы.

В послеоперационном периоде назначались антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 дней. В первые сутки после операции исчезала головная боль. Продолжительность воспалительной реакции мягких тканей в зоне хирургического вмешательства в виде отека и гиперемии не превышала 48-50 часов. В последующие 8-12 суток проходили воспалительные изменения в носу. Приходили к норме показатели периферической крови. Больные выписывались на 7-8 сутки после операции.

Оценка эффективности хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом проведена на основании анализа данных клинического, рентгенологического и морфологического обследования.

Клинически установлено, что к концу первой недели после облитерации лобных пазух у 82,1% больных наступало выздоровление: исчезала головная боль, температура тела снижалась до нормальных цифр, прекращалось воспаление мягких тканей в зоне оперативного вмешательства и глазницы, рана заживала первичным натяжением, улучшалось носовое дыхание и обоняние. Неврологический статус соответствовал норме. У остальных 17,9% больных период восстановления не превышал 9 – 12 суток после операции.

Хороший косметический эффект после облитерации лобных пазух отмечен у 54 из 56 (96,4%) больных на 5 – 6 сутки.

Проведенные рентгенологические исследования для оценки остеотропного эффекта при применении клеевой композицией МК-9М позволили установить следующее:

  • у всех больных на вторые сутки после хирургической облитерации лобных пазух на компьютерных томограммах определялось полное заполнение оперированной пазухи композитом в соответствии с рельефом ее стенок. Края пазухи четко контурировались, включая область перфоративного отверстия передней стенки;
  • через один месяц после операции на рентгенограмме определялось снижение четкости краев облитерированной пазухи. По периферии отмечено рассасывание композита;
  • к концу третьего месяца у всех 56 оперированных больных клеевая композиция МК-9М рентгенологически не определялась. Пазуха полностью выполнена тканью, имеющей рентгенологические признаки губчатой кости, отличающейся от окружающей компактной костной ткани лобной кости, отсутствующей в области трепанационного отверстия передней стенки.

Полученные результаты свидетельствуют о хорошем остеотропном эффекте клеевой композиция МК-9М, при рассасывании которой признаков отторжения не обнаруживается.

Этапы остеогенеза в облитерированной лобной пазухе были изучены при морфологическом исследовании удаленного с согласия больной подкожно расположенного фрагмента вновь образованной кости облитерированной лобной пазухи спустя два месяца после операции.

Проведенное гистологическое исследование показало, что при облитерации пораженной лобной пазухи клеевой композицией МК-9М происходила ее санация, о чем свидетельствует отсутствие микрофлоры во всех 154 гистологических препаратах изучаемого остеопластического фрагмента.

Гистологически установлено, что костеобразование в остеопластическом фрагменте идет неравномерно и более выражено по периферии, т.е. в местах соприкосновения с живыми тканями.

Микроскопические щелевидные пространства между костной тканью стенок пазухи и композитом заполняются клеточно-волокнистой соединительной тканью, сквозь которую прорастают сосуды.





Далее происходит врастание костно-волокнистых структур и капилляров в поверхность композита, формируются костные балки с образованием губчатой кости.

Данные наблюдения наглядно демонстрируют происходящий процесс костеобразования с отсутствием процессов отторжения трансплантата, что указывает на его неоспоримые преимущества перед другими индукторами костеобразования, используемые для облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом, а также после удаления гигантских остеом.

Для оценки эффективности хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом нами изучено морфологическое состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса на стороне заболевания до облитерации пораженных лобных пазух и спустя один месяц после операции.

До лечения слизистая оболочка полости носа была значительно утолщена с участками метаплазии мерцательного эпителия и изъязвления.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки остиомеатального комплекса полости носа спустя один месяц после облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом изменений, свойственных воспалению не обнаружено.

Слизистая оболочка содержит как участки плоскоклеточной метаплазии, так и участки слизистой оболочки, покрытой молодым мерцательным эпителием, что свидетельствует о выздоровлении больных фронтитом после хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М.

Наблюдение больных, подвергшихся облитерации лобных в течение от 6 месяцев до 3-х лет показало, что стойкое излечение достигнуто у всех 56 взятых для исследования больных.

Негативная реакция в виде подкожной гематомы в области послеоперационного рубца с последующим нагноением, образовавшаяся в результате удара, наблюдалась у одного из 56 больных спустя один месяц после операции, что составило 1,8%. После проведенного местного противовоспалительного лечения в течение 10-12 дней гноетечение прекратилось, свищ закрылся. При динамическом наблюдении больного в течении одного года данных за наличия воспалительных изменений в зоне оперативного вмешательства не получено.

Наши исследования показали, что при использовании клеевой остеопластической композиции МК-9М для хирургической облитерации лобных пазух впервые появилась возможность одномоментного проведения санации пораженных пазух и первичной реконструктивно-пластической операции на лобных пазухах при наличии дефектов их стенок и риногенных осложнениях, что по мнению В.И.Диденко и А.Д.Гусакова (1996), А.Г. Волков и Н.А. Захаровой (2006) является противопоказанием для первичной облитерации таких пазух.

Полученные в результате клинического, рентгенологического и морфологического исследований данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности предлагаемого метода, что позволяет рекомендовать его для широкого клинического применения у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом, а также после удаления гигантских остеом.

В Ы В О Д Ы

  1. Послеоперационное рецидивирование заболеваний лобных пазух, в том числе и травматического характера наблюдается у 67,3% больных, причем 44,1% из них нуждаются в повторных хирургических вмешательствах, а у 52,2% пациентов рецидив заболевания сопровождается риногенными осложнениями: у 44,1% из них – орбитальными, у 3,7% - внутричерепными, у 4,4% - сочетанными орбитальными и внутричерепными осложнениями, развившимися у 60,6% пациентов с осложнениями в результате гнойно-полипозного и у 39,4% - гнойного процесса в лобной пазухе.
  2. Частота послеоперационного рецидивирования фронтита не зависит от проходимости лобно-носового соустья. Использование для диагностики и лечения рецидивирующих фронтитов метода эндоназального зондирования показало возможность его свободного выполнения у 83,9% больных рецидивирующим фронтитом.
  3. Характер течения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов, эффективность хирургического лечения этих заболеваний, а также вероятность развития риногенных осложнений обусловлены наличием в слизистой оболочки и костной ткани стенок лобной пазухи необратимых хронических воспалительных и некробиотических изменений.
  4. Разработанная методика лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов позволяет одномоментно санировать пораженную лобную пазуху и с помощью ее облитерации клеевой остеопластической композицией МК-9М при наличии дефектов задней и глазничной стенок ликвидировать сообщение инфицированной пазухи с передней черепной ямкой или глазницы и тем самым предотвратить развитие риногенных осложнений, ранее имевших место у 52,2% больных.
  5. Использование клеевой композицией МК-9М для облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом, а также после удаления гигантских остеом позволило устранить основу для рецидивирования хронического воспалительного процесса в лобных пазухах, которое ранее наблюдалось в 62,7% случаев заболевания.
  6. Полученные в ходе клинико-морфологических исследований результаты, подтверждающие факт костеобразования и отсутствие процессов отторжения при использовании клеевой композиции МК-9М для облитерации лобных пазух, указывают на неоспоримые преимущества этой композиции перед другими индукторами костеобразования, что является залогом стабильности и надежности ее применения.
  7. Предлагаемая методика лечения рецидивирующих и посттравматических фронтитов безопасна, легко воспроизводима и может быть рекомендована для широкого практического использования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рецидивирующий

    Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
     


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.