WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 |

Хирургическое лечение рубцово-обструктивных заболеваний полости носа у взрослых и детей

-- [ Страница 2 ] --

Анализируя полученные данные можно утверждать, что основной причиной возникновения рубцов и спаек полости носа являются травмы, в частности переломы костей носа. Второй по частоте встречаемости причиной являются операции и манипуляции на околоносовых пазухах и структурах полости носа.

Для удобства выполнения работы и объективной оценки эффективности проводимого лечения, наблюдаемые нами пациенты, были разделены на две клинические группы. В первую группу вошли 75 больных – 17 женщин и 58 мужчин в возрасте от 16 до 52 лет, у которых был отслежен послеоперационный катамнез. В этой группе рассечение рубцов и спаек полости носа проводили с использованием энергии Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Вторая (контрольная) группа представлена 27 больными (8 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 16 до 52 лет. Всем больным контрольной группы хирургическое лечение проводилось с использованием традиционных методов (с применением выкусывателей, ножниц, зубчатых распаторов и др.).

В соответствии с задачами исследования была разработана тематическая карта, заполнявшаяся на каждого больного. В эту карту вносились паспортные, анамнестические и общеклинические данные, результаты специальных методов исследований, а так же их динамика в послеоперационном периоде. Обработка клинического материала проводилась на основе анализа тематических карт.

Всем больным основной и контрольной групп помимо общеклинических и традиционных методов исследования проводили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с фотовидеодокументированием. Для этой цели использовали ригидные и гибкие эндоскопические системы фирмы «Karl Storz» (Германия). Большой опыт применения фиброриноскопии в клинике оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, показал, что волоконно-оптическая фиброриноскопия с использованием всех её возможностей является наиболее информативным методом диагностики больных с рубцово-обструктивными процессами полости носа.

Для оценки состояния носового дыхания до и после хирургического лечения, 7 (12,3%) детям с врождённой атрезией хоан проводилась акустическая ринометрия (AR). Исследование осуществляли с помощью аппарата Rhino Scan производства Дании. При этом преимущественное увеличение минимальной площади поперечного сечения (МППС) во всех случаях установлено на уровне второго заданного прибором расстояния – от 22 до 54 мм, более чем в два раза.

Дыхательную функцию носа у взрослых больных с синехиями полости носа определяли методом риноспирометрии с помощью портативного цифрового спирометра «Минитест», отечественного производства, применяемого в пульмонологии для исследования у больных форсированной жизненной ёмкости лёгких и объёма форсированного выдоха за 1 с.

7 детям (12,3%) с врождённой атрезией хоан была произведена рентгенокомпьютерная томография головного мозга на компьютерном рентгенотомографе фирмы «General Elektric», США. Рентгенография полости носа с контрастированием была проведена 18 (31,57%) больным.

Мы применяли микродебридер и интраназальную бормашину «Unidrive 2 plus» фирмы «Karl Storz» (Германия, модель № 20711520; 2002/188) с набором фрез. Глубина выхода фрезы регулируется подвижными элементами рукоятки инструмента. Частота вращения рабочей части носовой бормашины составляет от 1000 до 20000 об/мин и регулируется реостатом, совмещённым с педалью дистанционного управления.

Применяемая модель микродебридера состоит из электромеханической консоли и подсоединённой к ней ручки с бритвенным наконечником-фрезой. Управление работой инструмента осуществляется дистанционно с помощью педали. Бритвенный наконечник состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри неё лезвия. Длина рабочего наконечника составляет 8 см. К одному из каналов ручки подсоединена трубка отсоса и за счёт отрицательного давления, создаваемого им, подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части и срезается находящимся внутри него вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса. К рабочему наконечнику подсоединён ирригатор, исключающий заклинивание лезвия кусочками удалённой ткани. Частота вращения лезвия может быть установлена от 333 до 3000 оборотов в минуту. Вращение может осуществляться как по, так и против часовой стрелки, а так же в осциллирующем режиме.

Для формирования просвета хоаны с ровными краями слизистой оболочки и с целью гемостаза, мы использовали Но:YAG лазер с длиной волны 2,09 мкм, работающий в импульсном режиме. Это отечественная лазерная хирургическая установка СТН-10, допущенная к серийному производству и применению в медицине Комитетом по новой технике Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №5 от 19.05.1995 г., регистрационное удостоверение № 311- 27/95). Её основной составляющей является импульсный твердотельный Но:YAG лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный хромом, тулием и гольмием), генерирующий излучение длиной волны -2,09 мкм, энергией – от 0,1 до 1,6 Дж, длительностью импульса – 3-4 мкс, частотой повторения импульсов – 1-18 Гц. Помимо него, в комплект установки СТН-10 входят волоконная линия (кварц-полимерное волокно) передачи излучения и газовый, гелий-неоновый лазер (He-Ne лазер ЛГН-208А, -0,63 мкм). Последний используется для визуализации и наведения рабочего излучения Но:YAG лазера.

Интраоперационная фиброриноскопия и фиброэпифарингоскопия с трансляцией изображения на монитор и видеофиксированием являлась неотъемлемым условием проведения хирургического вмешательства.



Результаты исследования

Хирургическое лечение врождённой атрезии хоан у детей

Первым этапом лечения этого контингента больных является устранение атрезии хоан. Все дети, оперированные в нашей клинике, были оперированы эндоназальным способом под контролем эндоскопической техники. В ЛОР-клинике МОНИКИ разработан способ и изготовлен инструмент для быстрого выполнения хирургического вмешательства с целью восстановления просвета хоан в доступной и легко выполняемой технике, дающий стойкий гарантированный конечный результат для больных любого возраста (патент на изобретение РФ № 2157664 от 20.10.2002 г.). Инструмент создаёт отверстие с ровными краями, при этом окружающие ткани не страдают, поскольку нет сотрясающего воздействия, что способствует быстрому заживлению; наличие протектора позволяет ввести инструмент в полость носа без травматизации слизистой оболочки; операция сопровождается меньшей кровопотерей, поскольку продолжительность вмешательства достаточно мала и поверхность повреждённых тканей минимальна. Способ устранения врождённой атрезии хоан с помощью инструмента осуществляется следующим образом. Под наркозом в общий носовой ход вводится рабочая часть инструмента с протектором. Продвижением лёгкими щадящими поступательными движениями до запирательной пластинки, изменяли угол положения инструмента таким образом, чтобы его ось была параллельна горизонтальной пластинке нёбной кости. Вынимали протектор. После этого одновременно производили поступательное и вращательное движение, с определённым усилием, с переменным направлением вращения в сторону запирательной пластинки. Контроль продвижения инструмента осуществляли фиброриноскопом, с трансяцией изображения на монитор. Так же контроль осуществляли тактильно – введённым в носоглотку пальцем. Режущая зубчатая кромка дистального конца инструмента делало округлое, с ровными краями отверстие будущей хоаностомы. Сделав отверстие в пластинке, щипцами из набора инструментов для микроринохирургии, единым блоком захватывали иссечённые ткани и удаляли их из полости носа вместе с инструментом.

Так же устранение атрезии хоан, в том числе у новорожденных, осуществляли с использованием интраназальной дрели (внутриносовой бормашины).

Сразу после устранения атрезии приступали к следующему этапу операции – формированию хоаностомы. Для формирования просвета хоаны с ровными костными краями мы применяли микродебридер «Unidrive 2 plus» фирмы «Karl Storz» (Германия, модель № 20711520; 2002/188). Бритвенный наконечник с ручкой подсоединённой к электромеханической консоли вводили в полость носа на такую глубину, при которой край отверстия в хоане и рабочая часть наконечника находились на одном уровне. Под контролем фиброэндоскопа, который позволяет наилучшим образом контролировать положение фрезы, последовательными круговыми движениями сглаживали края сделанного отверстия, удаляли ткани (костную, элементы хряща и слизистую оболочку), формируя хоаностому.

Для формирования просвета хоаны с ровными краями слизистой оболочки и с целью гемостаза, когда имеется риск возникновения интраоперационного кровотечения мы использовали Но:YAG лазер с длиной волны 2,09 мкм, работающий в импульсном режиме.

Лазерные манипуляции проводились следующим образом. Вначале область воздействия лазерным излучением (края хоаностоы, фрагменты слизистой оболочки и хрящевой ткани, грануляции) детально визуализировали посредством фиброриноскопии. Затем по проводнику, расположенному параллельно дистальному отделу фиброскопа, кварц-полимерное волокно продвигали к непосредственной зоне вмешательства в условиях улучшенного обзора, освещённости и увеличения. Единичными импульсами, а так же в импульсно-периодическом режиме (сериями) осуществляли лазеродеструкцию биотканей. Лазерное излучение данной длины волны использовали на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краёв при мембранозной форме врождённой атрезии хоан.

После устранения атрезии приступали к завершающему этапу операции – формированию хоан с введением дилататоров. В ЛОР-клинике МОНИКИ разработано устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при двусторонней их атрезии (патент на изобретение РФ № 2213585 от 10.10.2003 г.). Конструкция стента позволяет его прочно фиксировать в заданном положении. Косо срезанная стенка устройства в области сошника позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избежать осложнений в виде евстахеита и среднего отита, а так же образований грануляций на задней стенке носоглотки. Стент находится в просвете хоан на 40-45 дней. В дальнейшем (в среднем, спустя 1,5 месяца после операции), осуществляется смена протектора на больший размер. Протектор окончательно извлекается по истечении 3-3,5 месяцев под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан. Периодический эндоскопический контроль за состоянием хоаностомы во время замены стента позволяет вовремя и бескровно, с минимальной травмой окружающих тканей, устранять грануляции в полости носа и хоанах.

Оперативное лечение детей с врождённой атрезией хоан (в том числе и поступивших по тяжести состояния в отделение детской реанимации), стремились проводить в первые двое суток. Респираторную поддержку в этом периоде проводили в виде искусственной вентиляции лёгких через оротрахеальную интубационную трубку или ингаляциями кислорода через воздуховод. Питание осуществляли с первых часов поступления, через зонд.





В послеоперационном периоде искусственную вентиляцию лёгких проводили в течение нескольких часов через оротрахеальную интубационную трубку. В ряде случаев через интубационную трубку, введённую через носовой стент. Сроки ИВЛ зависели от сопутствующей патологии. Экстубация не имела проблем в большинстве случаев, даже после длительной ИВЛ. В двух случаях была выполнена трахеостомия из-за глубокого перинатального поражения ЦНС и задержки психомоторного развития.

Огромную роль играло местное лечение и уход за стентами. Уход и грамотное ведение больных с носовыми протекторами представляет большой интерес. Прежде всего, по мере роста ребёнка размер стентов, поставленных исходно, становится тормозом для дальнейшего развития ребёнка. Соблюдение сроков смены стентов является непреложным. Кроме того, раннее удаление протекторов (до 4 месяцев) может быть причиной повторной операции из-за полной рубцовой обтурации хоан.

Во всех случаях выздоровления большую роль играли матери этих детей. Госпитализация матерей для обучения ухода за стентом, выхаживанию и правильному кормлению, для нас представляется важным. Но, к сожалению, некоторые дети оказываются отказными.

Сравнительная характеристика устранения врождённой атрезии хоан у детей І и ІІ групп осуществлялась на основании анализа продолжительности операции, выраженности кровотечения, осложнений в ходе хирургических манипуляций, а так же возникновения рецидива в виде рубцового заращения.

Анализ данных по группам показал, что длительность операции у больных в первой группе составила 75,0±10,0 минут, а во второй 90,0±15,0 минут, что обусловлено применением в ІІ группе разных, взаимно-дополняющих методов устранения атрезии с использованием новых технологий. В данном случае увеличение длительности операции напрямую сказывается на повышении её качества.

Преимущества использования интраназальной дрели, микродебридера, и Ho:YAG лазера выявил анализ интенсивности интраоперационного кровотечения у больных. Из оперированных пациентов ІІ группы кровотечение было минимальным у 26, а у 8 пациентов – умеренным; в то время у оперированных традиционным методом минимальным – у 8, а умеренным – у 15 пациентов.

Осложнения в ходе операции представлены ликвореей при травмировании средней черепной ямки. В нашем исследовании данное осложнение отмечено у двух оперированных детей грудного возраста І группы. По мере приобретения и накопления хирургического опыта устранения врождённой атрезии хоан, а так же усовершенствования методик лечения, в дальнейшем указанных осложнений не было.

В послеоперационном периоде просвет хоаностомы (сформированных хоан) может суживаться за счёт образования грануляций и рубцевания, приводящих к рестенозированию. В І группе указанные процессы отмечены в 11 (19,29%) наблюдениях, из которых в 6 случаях имело место рубцовое заращение. Во ІІ группе образование грануляций и рубцевание отмечено в 6 (10,52%) случаях, из которых только в одном имело место формирование рубцовой ткани. Столь существенная разница обусловлена, как мы считаем, значительно меньшей травматичностью операций, выполняемых с использованием лазерных технологий. Для устранения рубцовой атрезии (рецидива), возникших грануляций, в последующем приводящих к осложнениям, использовали микродебридер и Ho:YAG лазером ( - 2,09 мкм).

Устранение приобретённых рубцов и спаек полости носа

В оториноларингологическом отделении МОНИКИ устранение рубцов и спаек в полости носа осуществлялось с применением энергии Ho:YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм. Особенностью метода являлось то, что не имело принципиального значения, на каком уровне от преддверия носа находилась синехия, так как для её устранения использовали фиброоптику, и через инструментальный канал фиброскопа под контролем зрения подводили рабочий торец волокна к рубцу.

Операции проводили под местной аппликационной анестезией (Sol. Lidocaini 10%, или Sol. Dicaini 2%) путём воздействия на ткань сериями импульсов то контактным (сфокусированным), то расфокусированным лучом Ho:YAG ( - 2,09 мкм) лазера. Все операции проходили практически бескровно. По мере рассечения рубцовых тканей на ответных раневых поверхностях образовывался белесый сухой струп, который в послеоперационном периоде выполнял роль протектора, предотвращающего соприкосновение раневых поверхностей. Этому же способствовало и отсутствие отёка после лазерной операции. Такая картина послеоперационного периода полностью отличает операцию по рассечению синехий в полости носа лазерным способом, от всех применявшихся ранее (традиционно, для предотвращения рецидива в полость носа обязательно вставляли различные протекторы, например, из отмытой рентгеновской плёнки).

Эффективность хирургического лечения больных с синехиями полости носа мы оценивали по следующим критериям: жалобы больных, длительность операции, выраженность кровотечения, необходимость стентирования в послеоперационном периоде, а так же исследования показателей функции внешнего дыхания.



Pages:     | 1 || 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.