WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Базисная противовоспалительная терапия и структурно-функциональная организация мембран эритроцитов у больных бронхиальной астмой

-- [ Страница 2 ] --

4-я

(n=28)

17

63,0

10

37,0

42,4±2,5

12

44,5

8

29,6

7

25,9

Всем больным вышеуказанных 3-х групп в условиях стационара была впервые назначена терапия ингакортом. Через 5-6 дней после купирования выраженных симптомов обострения с использованием СГК парентерально препараты группы метилксантинов отменялись, и назначался ингакорт. Больным 3-й группы поддерживающая доза СГК не увеличивалась. 2-агонисты применялись по необходимости, ситуационно. Начальная доза ингакорта в зависимости от тяжести течения была в пределах от 1000 до 1500 мкг в сутки.

4-я группа–группа сравнения по отношению к 1-й группе включала в себя 27 больных БА средней тяжести, с момента поступления в стационар получавшие только традиционную бронхолитическую терапию без назначения противовоспалительных лекарственных средств. Группа сравнения была сформирована методом направленного отбора из больных, проходивших лечение в условиях той же лечебной базы, идентичных больным 1-й группы по возрасту, полу, соотношению клинико-патогенетических вариантов БА (табл. 1).

Отдалённые результаты лечения оценивались через 12, 24 и 36 месяцев по числу обострений (рецидивов), числу госпитализаций, связанных с обострением БА, количеству дней, проведенных в стационаре в связи с обострением БА, количеству астматических статусов за последние 12 месяцев, потребности в 2-агонистах, поддерживающей дозе СГК у больных 3-й группы. Контрольный осмотр проводили 1 раз в месяц.

Специальные методы исследования. В работе использованы методы флуоресцентного зондирования, изложенные в руководстве Ю.А. Владимирова и Г.Е. Добрецова (1981). Параметры флуоресценции регистрировались на спектрофлуориметре «Hitachi-PF4» (Япония). Мембраны эритроцитов выделялись по методу Доджа (1963). В мембранах определялись:

1. флуоресценция восстановленных коферментов (НАДН2), в ед.фл.;

2. флуоресценция триптофановых остатков мембранных белков, в ед. фл.;

3. флуоресценция зонда пирена, в ед. фл.;

4. флуоресценция зонда диметиламинохалкона (ДМХ), в ед. фл.;

5. флуоресценция зонда анилинонафталин-8-сульфоната (АНС), в ед. фл.;

6. флуоресценция зонда хлортетрациклина, в ед. фл..

Рассчитывались вторичные параметры:

1. концентрация белка с расчётом по калибровочному графику, в мг %;

2. индуктивно-резонансный переход в системе триптофанилы-пирен, в отн. ед.;

3. вязкость (текучесть) в поверхностных слоях липидного бислоя по коэффициенту анизотропии АНС, в отн. ед.;

4. текучесть (вязкость) в глубоких слоях липидного бислоя по соотношению флуоресценции эксимеров и мономеров пирена, в отн. ед.;

5. число мест связывания (в мкмоль/мг белка) и константа связывания зонда АНС (1·10-4, М-1) по результатам титрования возрастающими концентрациями зонда;

6. подвижность мембраносвязанной воды (по соотношению интегральной и длинноволновой компоненты флуоресценции зонда ДМХ), в отн. ед.;

7. гидрофильность мембраны (по соотношению длинноволновой и коротковолновой компоненты флуоресценции зонда ДМХ), в отн. ед.;

8. кальций- и магнийсвязывающая способность мембраны, в отн. ед.;

9. чувствительность мембран к экзогенному адреналину, в отн. ед..

Изучение липидного спектра мембран проводилось по методике В.Н. Ростовцева и Г.Е. Резника (1982), включающей тонкослойную хроматографию фракций нейтральных липидов: общих фосфолипидов( ОФЛ), свободных жирных кислот (СЖК), свободного холестерина (СХ), триацилглицеридов (ТАГ). Выделялись фракции фосфолипидов: фосфатидилхолина (ФХ), фосфатидилсерина и фосфатидилинозитола (ФС+ФИ), сфингомиелина (СМ), лизофосфатидилхолина (ЛФХ). Содержание фракций выражалось в процентах. Вычислялись интегральные коэффициенты: СХ/ОФЛ, СМ/ФХ, ЛФХ/ФХ и величина окисляемости липидов (ВОЛ) в отн. ед.

Контрольную группу составили 35 доноров в возрасте 39,2±2,1 года, в том числе 20 женщин и 15 мужчин,

Исследование включало в себя три этапа.

1-й этап–исследование мембран эритроцитов в период обострения БА в зависимости от клинико-патогенетического варианта и с учётом тяжести течения. Как рекомендовано международными стандартами лечения БА, с целью корректного изучения состояния мембран в динамике терапии, основанной на тяжести клинических проявлений, на 1-м этапе выделялись параметры структурно-функционального состояния мембраны, которые статистически достоверно не зависят от формы БА, а универсальны или связаны только с тяжестью течения.

2-й этапклинико-функциональное обследование пациентов и параллельное ему исследование мембран эритроцитов, которые проводились при поступлении в стационар и через 6 недель лечения у больных 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группы.

3-й этап–проспективное наблюдение за больными 1-й, 2-й и 3-й группы для оценки эффективности и безопасности длительной терапии ингакортом. Через 12 месяцев лечения исследовалось состояние мембран эритроцитов у тех больных вышеуказанных групп, у которых на фоне медикаментозной ремиссии тяжесть БА условно расценивалась как более лёгкая по сравнению с состоянием до лечения.





Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компъютере IBM PC/XT-586 с использованием параметрического t-критерия Стъюдента, непараметрических критериев: парного Вилкоксона (Т), непарного Вилкоксона-Манна-Уитни (U) и корреляционного анализа с оценкой коэффициента корреляции рангов Спирмена () в доверительном интервале более 95%. При математической обработке материала использован пакет прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows».

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обобщение данных анамнеза наблюдаемых больных показало, что до лечения ингакортом среднее число госпитализаций за предшествующие 12 месяцев у всех наблюдаемых больных превышало 2, а в стационаре они проводили от 50 до 60 дней в году (рис. 1). У 14 больных (17,5%) отмечалось от 1 до 2 астматических состояний в год. По тем или иным причинам пациенты 1-й и 2- й группы не получали адекватную терапию, а от применения СГК отказывались. У больных СтБА, несмотря на приём поддерживающих дозировок СГК, течение заболевания имело непрерывно-рецидивирующий характер. При этом щадящие дозировки получали лишь 7,1% больных, что обуславливало прогрессирование побочных эффектов системной стероидной терапии.

Рис. 1. Динамика показателей эффективности ингакорта у больных бронхиальной астмой при проспективном наблюдении.

По оси ординат: Ачисло обострений; Вчисло госпитализаций; Счисло дней госпитализаций на одного больного за 12 месяцев. По оси абсцисссроки наблюдения.

В течение 12 месяцев наблюдалось 85 больных (36 больных 1-й группы, 21 больной 2-й группы, 28 больных 3-й группы). У большинства из них течение астмы стало более лёгким, астматическое состояние наблюдалось в одном случае (1,2%).

77% больных среднетяжёлой БА ни разу не были госпитализированы в стационар, а более чем у половины из них (61%) течение БА не требовало изменения лечения даже в амбулаторных условиях. Доза ингакорта составила в среднем 917±29 мкг. У 81% больных показатели ПСВ достигли индивидуальных должных величин, а их суточный разброс не превышал 12%, то есть контролируемость симптомов сочеталась со стабилизацией ФВД.

В группе больных тяжёлой стероидонезависимой БА число обострений, госпитализаций и дней госпитализаций снизилось в 2 раза, а потребность в 2-агонистах короткого действия–на 37%. 9 больных 2-й группы (43%) ни разу не были госпитализированы в стационар, а у 2 (14,3%) в течение года не было обострений. Исходно низкие значения ПСВ (45-60%) в течение 12 месяцев стремились к индивидуальной норме, но не достигали ее, оставаясь на уровне 69% от должной величины. Средняя доза ингакорта составила 1208±85 мкг.

В 3-й группе больных за 12 месяцев лечения среднее число обострений снизилось на 63,9%, госпитализаций–на 68,2%, дней проведённых в стационаре–на 66,8% (рис. 1), потребность в 2-агонистах–на 41%. В 46,4% случаев течение заболевания не требовало госпитализаций, а в 14,3% случаев–изменения лечения даже в амбулаторных условиях. У 15 больных СтБА (53,6%) уже в первые 6 месяцев удалось полностью отменить СГК. Однако у 4 больных без системной кортикостероидной терапии не удалось сохранить стабильный эффект при использовании ингакорта в дозе 1500-2000 мкг, в связи с чем им была назначена минимальная поддерживающая доза СГК (2,5 мг по преднизолону/сутки).

Через 12 месяцев основную массу больных 3-й группы составляли больные с поддерживающей дозой от 2,5 до 7,5 мг, а 35,7% пациентов не принимали СГК. В половине случаев дозу удалось уменьшить вдвое и более. В случае полного перевода больных на ингакорт или значительного снижения поддерживающей дозы СГК уже через 9-12 месяцев у большинства больных исчезли кушингоидный синдром, диспептические расстройства, мышечная слабость, судороги. Несмотря на клинически более стабильное течение астмы, в 40% случаев всё же отмечалась вариабельность суточного разброса ПСВ, которая, однако, не превышала 25%.

Установлено, что через 12 месяцев лечения среди пациентов 1-й группы в 77,8%случаев течение заболевания условно можно было расценивать как лёгкое, во 2-й группе у 71,4% и у 82,1% больных 3-й группы–как среднетяжёлое. Таким образом, через год постоянной терапии ингакортом можно уверенно судить о её эффективности у всех категорий наблюдаемых больных БА, так как в дальнейшем показатели, достигнутые в первые 12 месяцев, стабилизировались и улучшались.

Побочные эффекты ингакорта наблюдались только на протяжении первых 12 месяцев наблюдения. В целом, нежелательное системное действие препарата имело место в 1,1% случаев, ротоглоточный кандидоз–в 7,9%, дисфония–в 11,2% случаев, но ни в одном случае побочные эффекты не стали причиной его отмены. Безопасно лечение ингакортом у 79,8% больных.

В течение 24 и 36 месяцев наблюдалось соответственно 63 и 35 больных трёх групп. Обобщение результатов проспективного наблюдения на этих этапах показало, что наиболее полное контролирование симптомов астмы под влиянием ингакорта по-прежнему было у больных среднетяжёлой БА. В 74% случаев на фоне терапии ингакортом в течение года у данной категории больных не возникала необходимость в госпитализации, а у 55% больных в течение года не было обострений БА. Более чем у трети больных БА средней тяжести (37,2%) госпитализаций не было в течение трёх лет. Доза ингакорта составляла в среднем 750-850 мкг в сутки.

При тяжёлой стероидонезависимой БА на фоне дозировок ингакорта даже выше среднетерапевтических у 30% больных сохранялось тяжёлое течение заболевания. Избежать быстрого прогрессирования БА у данной категории больных стало возможным своевременным, не позднее 6 месяцев от начала лечения, назначением комбинированной терапии системными и ингаляционными кортикостероидами. Такая терапия позволяет, по данным второго и третьего года наблюдения, достичь хотя и менее значимого, чем при среднетяжёлой БА, но всё же существенного контроля над течением БА. В 1/3 случаев оно становится полностью контролируемым.

У 70% пациентов со СтБА на фоне лечения ингакортом можно снизить в 1,5-2 раза величину поддерживающей дозы СГК с использованием абсолютно щадящих (в 40% случаев ) и относительно щадящих дозировок (в 30% случаев), а в 30% случаев–полностью отменить СГК. Это позволяло в 30% случаев уменьшить, а в 70% случаев исключить вероятность развития или прогрессирования побочных проявлений системной стероидной терапии. Полностью отменить СГК и не возвращаться к их приёму в течение трёх лет удалось больным БА с поддерживающей дозой не более 10 мг по преднизолону в сутки и давностью приема не более 5-6 лет. По данным трёхлетнего наблюдения, только 45% больных СтБА в течение года нуждались в госпитализации, а у 30% больных не отмечалось ухудшений состояния, требовавших амбулаторной коррекции.

В целом, число обострений у наблюдавшихся больных БА через 12 месяцев лечения ингакортом снизилось на 68% и продолжало снижаться в последующие годы. Через 36 месяцев уровень снижения составил 80%. Темпы снижения числа рецидивов через три года лечения были достоверно выше, чем в первые 12 месяцев (p<0,05). Такая же тенденция отмечалась и в отношении числа госпитализаций. Количество дней госпитализаций на одного больного через 12 месяцев снизилось на 73,2% и продолжало снижаться при дальнейшей терапии ингакортом (на 84,7% по итогам 36 месяцев лечения). Полностью контролировалось заболевание по итогам 3-х лет наблюдения более чем в 40% случаев, то есть на фоне лечения ингакортом у больных отсутствовали ухудшения состояния, которые требовали даже амбулаторной коррекции терапии.

Результаты изучения организации мембран эритроцитов на 1-м этапе исследования показали, что нарушения гомеостаза внутренней среды организма при различных клинико-патогенетических вариантах заболевания сопровождаются дестабилизацией мембран, выражающейся в универсальных ультраструктурных и конформационных перестройках поверхностных и интегральных белков, асимметрией текучести липидной фазы и нарушением соотношения мембранных липидов. В то же время установлено, что некоторые физико-химические свойства мембраны связаны с тяжестью течения и особенностями патогенеза отдельных вариантов заболевания.

Важным признаком структурной дезорганизации мембран явилась транслокация белковых групп к поверхности мембраны. Погруженность белков в липидный бислой имела общую направленность к снижению при всех формах БА, но статистически достоверно была не связана с тяжестью течения при той или иной форме (табл.2). Факт сниженной погруженности белковых молекул в бислой ранее был известен у детей с АБА (Терещенко С.Ю., 1996). В отношении же БА взрослых такой признак установлен впервые и может свидетельствовать о наличии общих звеньев формирования структурной организации биомембран при данном заболевании. Возможно, транслокация белков, являющихся регуляторными субъединицами, может препятствовать взаимодействию мембран с биорегуляторами на уровне всего организма.

Повышение константы связывания зонда АНС с мембраной, как видно из таблицы 2, свидетельствует о том, что у больных БА, независимо от клинико-патогенетического варианта, значительно модифицируется структурная организация активных центров рецепторов, ионных каналов и ферментных групп.

Наиболее выраженные изменения белковой составляющей мембраны характерны для АБА: значительно сниженная погруженность белков в липидный бислой сочеталась с наиболее выраженными конформационными изменениями поверхностных белков, связанными с повышением в 3,4 раза молярной концентрации участков связывания АНС (23,21±4,92 по сравнению с контрольным значением 6,92±0,95 мкмоль/мг белка).

Таблица 2

Некоторые физико-химические показатели структурно-функциональной организации мембран эритроцитов у больных БА различных клинико-патогенетических вариантов в период рецидива заболевания (M±m)

Показатель

Группы обследованных

Контроль

n=35

АБА средней тяжести

n=31

ЭБА средней тяжести

n=18

АА

средней тяжести

n=17

ЭБА тяжёлого течения

n=12

АА тяжёлого течения

n=10

СтБА тяжёлого

Течения

n=28

Погруженность белков в липидный бислой, отн. ед.

0,36±0,02

0,26±0,03

**

0.30±0,03

0,24±0,04

**

0.33±0,04

0,29±0,03

0,21±0,02

**



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.