WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Совершенствование методов пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта

-- [ Страница 3 ] --

Одним из факторов, провоцирующих репаративную регенерацию костной ткани вокруг титановых конструкций, замещающих дефекты нижней челюсти и мягких тканей, являются аутогенные факторы роста. Они содержатся в плазме крови и абсорбирующем раневом покрытии. Для местного применения в современной хирургии используются высокоэффективное гемостатическое и клеевое средство последнего поколения - ТахоКомб. Препарат ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины белого цвета, покрытой с одной стороны высококонцентрированным тромбином, фибриногеном и апротинином. С целью обозначения поверхности, накладываемой на рану, в эту поверхность введен рибофлавин. Таким образом, сторона пластины, накладываемая на раневую поверхность, имеет желтый цвет.

При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин – поливалентный ингибитор протеаз – распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 минут. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3-5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой, то есть эластичный каркас, который легко сжимается и растягивается при перемещении окружающих рану тканей, например, в соответствии с движениями губы. Во время этого процесса пластина ТахоКомб должна быть плотно прижата к раневой поверхности. В последующем она рассасывается и через 3-6 недель замещается соединительной тканью.

Богатая тромбоцитами плазма обладает высокой адгезивностью. что имеет большое значение при пластике нижней челюсти. Особенно это касается момента фиксации жевательных мышц к подлежащим тканям, в нашем случае - к фасциально-трансплантатному комплексу. Богатая тромбоцитами плазма важна также для последующей оптимизации регенерации местных тканей. Кровь получали до начала операции, центрифугировали, при этом происходило отделение эритроцитов от плазмы. Затем замедляли вращение, тем самым позволяли плазме слиться в специальное отделение. После этого процесс вновь ускоряли для того, чтобы сконцентрировать тромбоциты на дне отделения для плазмы. Затем набираются в шприц, оба компонента смешиваются переворачиванием шприца несколько раз для того, чтобы равномерно смешать кровь с антикоагулянтом. Раствор готов для аппликации костного материала, для внесения в раны или разрезы.

Независимо от вида оперативного вмешательства, во всех группах больных были соблюдены следующие моменты: психологическая поддержка пациентов перед предстоящим хирургическим вмешательством (беседа о необходимости проведения оперативного вмешательства, способах восполнения дефекта нижней челюсти, возможные осложнения во время и после операции). Приводили примеры хороших функциональных и эстетических результатов операции, сопровождая беседу показом фотографий аналогичных больных, изготовление и фиксацию ортопедической конструкции, санацию полости рта. После полного обследования и подготовки больного составляли план и определяли объем оперативного вмешательства. В 1 и 2 группах больных подбирали титановую пластину, соответствующую по размеру протяженности дефекта. Операцию осуществляли под эндотрахеальным наркозом.

Оперативное вмешательство с применением титановой пластины в собственной модификации осуществляли в несколько этапов.

1-й этап – формирование ложа для титановой пластины.

2-й этап – забор широкой фасции с наружной поверхности средней трети бедра. Лента из фасции, взятая у пациента, длиной 10 см, шириной 2,5 см обертывалась несколькими турами вокруг титановой пластины и фиксировалась на ней кетгутом. Она являлась местом прикрепления и фиксации жевательных мышц на трансплантате и хорошим изоляционным материалом (рисунок 1).

 Аутофасция бедра Созданный мышечно-фасциальный комплекс-0


Рисунок 1 – Аутофасция бедра

Созданный мышечно-фасциальный комплекс обеспечивал прочность прикрепления мышц и возможность их динамической функции. Плазма, обладающая хорошей адгезивностью, использовалась для улучшения контакта мышцы с фасцией и оптимизации регенерации местных тканей, окружающих имплантат.

3-й этап - репозиция и фиксация фрагментов нижней челюсти в правильном положении.

4-й этап - формирование титановой пластины в сочетании с аутотропными материалами в соответствии с размерами дефекта. Стандартную титановую пластину брали по длине дефекта кости, коррегировали по форме и размеру.

5-й этап – установка и фиксация титановой пластины в созданном ложе. Использовано 2 способа установки пластины.

1-й способ - «внакладку». На конце фрагмента нижней челюсти длиной 1,0-1,5 см с помощью бора и фрезы создавали воспринимающую площадку на толщину кортикальной пластинки. Конец титановой пластины укладывали на фрагмент нижней челюсти. Титановый имплантат брали на 2-3 см больше костного дефекта с таким расчетом, чтобы концы используемой пластины соединялись с концами фрагментов челюсти внакладку и фиксировали специальными винтами. Винты для фиксации брали, в зависимости от толщины костной ткани нижней челюсти. Для полной фиксации применялся инструмент Керна. Предлагаемый вариант операции использовали при тонкой нижней челюсти, при фиксации титановой пластины в области угла и ветви нижней челюсти.





2-й способ - «в замок», с сохранением нижнего края нижней челюсти. Данный метод фиксации имплантата целесообразен при дефектах тела нижней челюсти. Основное условие - достаточная толщина тела нижней челюсти.

Нами предложены 2 варианта методики проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти (при интактном и при поражённом мыщелковом отростке).

1-й вариант - аутотрансплантация головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Эта методика применялась при дефекте нижней челюсти в области ветви с интактным мыщелковым отростком.

2-й вариант - использование комбинированного имплантата (титановый имплантат и титановая головка мыщелкового отростка фирмы «Конмед»). Данную методику использовали в том случае, когда мыщелковый отросток был поражён опухолью и его сохранение не представлялось возможным (рисунки 2, 3, 4, 5).

 А., 26 лет.Д-з: Тотальный дефект нижней челюсти -1

Рисунок 2 - А., 26 лет.Д-з: Тотальный дефект нижней челюсти

 А., 26 лет. Рентгенограмма после операции -2

Рисунок 3 – А., 26 лет. Рентгенограмма после операции

 Рисунок 4, 5 - А., 26 лет. После пластики нижней челюсти При пластике-3  Рисунок 4, 5 - А., 26 лет. После пластики нижней челюсти При пластике-4

Рисунок 4, 5 - А., 26 лет. После пластики нижней челюсти

При пластике дефектов нижней челюсти с применением различных материалов для определения эффективности оперативного вмешательства использовали данные клинико-рентгенологических, антропометрических и функциональных методов исследований.

Клинико-рентгенологическое обследование включало анализ жалоб, осмотр, определение объема движений нижней челюсти, чтение рентгенограмм, ортопантограмм и компьютерных томограмм. В послеоперационном периоде учитывали общее состояние больного, жалобы, температуру тела, аппетит, сон, физиологические отправления.

Определялись местные изменения - состояние линии швов, наличие отека, состояние прикуса и другие. Одним из наиболее важных факторов, определяющих положительный результат лечения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции, является восстановление анатомической формы нижней челюсти и сохранение ее функции.

Антропометрическое исследование (46 исследований) проведено у 30 больных в предоперационном периоде и на 21-30 сутки после операции с помощью штангенциркуля по методике Плотникова Н.А. (1979). Точность антропометрических данных составляла до 0,1 мм.

У пациентов с дефектами нижней челюсти в области тела и угла нижней челюсти, подбородочного отдела и тела нижней челюсти измеряли ширину нижней челюсти, длину ветви и отведение углов её до и после операции. При дефектах нижней челюсти различной локализации измеряли расстояние между подбородочными отверстиями и между наивысшими точками подбородка. Эти измерения позволяют смоделировать и подобрать имплантат, соответствующий анатомической форме и размерам здоровой половины нижней челюсти.

Для оценки состояния гемодинамики жевательных мышц у 30 больных с дефектами нижней челюсти различной локализации выполнены реографические исследования до операции, после операции, через шесть месяцев после операции и через год. Реограммы записывали по тетраполярной методике на РПГ-2-052 (Логинова Н.К., 1968). В работе использовали стандартные накожные электроды размером 6х12 мм и из алюминиевой фольги размером 0,5х5 см. Фольгу наклеивали на полоску лейкопластыря так, чтобы расстояние между наружными электродами и краем лейкопластыря составило 1,0 см, расстояние между токовыми и измерительными электродами - 0,5 см. При сохранении целостности половины нижней челюсти для сравнения степени нарушения кровоснабжения тканей оперированной стороны кровоток регистрировали на симметричном участке здоровой половины.

Кровенаполнение оценивали по величине реографического индекса (РИ), который представляет собой отношение амплитуды реограммы к амплитуде калибровачного сигнала, выраженное в Омах, где РИ=b|hх0,1 Ом (b – амплитуда реограммы, h – калибровочного сигнала). Общее количество крови и тканевой жидкости определяли по величине базового импеданса (Z).

С помощью электромиографии изучали изменения разности потенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Для проведения электромиографии использовали четырехканальный электромиограф МГ-42 фирмы «Медикор» производства ВНР. Электроды располагали вдоль хода мышечных волокон в местах наибольшей выпуклости исследуемых мышц (собственно жевательных и височных). Расстояние между центрами двух наложенных электродов были всегда постоянными - 15 мм. Обследование 30 здоровых молодых людей в возрасте от 18 до 45 лет показало, что в состоянии покоя нижней челюсти биоэлектрическая активность мышц отсутствует. При максимальном сжатии челюстей регистрировались электромиограммы равной амплитуды в одноименных мышцах. Средняя амплитуда колебаний собственно жевательных мышц составила у здоровых людей 700±40 мкв.

При костных дефектах операции чаще проводили под местной анестезией, иногда (по показаниям) под общим обезболиванием. При расположении опухоли в области тела нижней челюсти доступ к месту операции осуществляли внутриротовым путем. Образованный дефект челюсти заполняли высокоэффективным гемостатическим и клеевым средством последнего поколения ТахоКомб. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин – поливалентный ингибитор протеаз - распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 минут. Пластины ТахоКомб, сложенные в несколько слоев, укладывали желтой стороной на поверхность раны или в дефект костной ткани в комбинации с плазмой, обогащенной тромбоцитами. Материал прижимался к ране при помощи инструмента или тампона в течение 3-5 минут. При этом материал на поверхности раны или дефекта оставался плотно соединенным.

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы сегодня представляет собой одну из немногих возможностей модулировать и улучшать заживление ран. Получение обогащенной тромбоцитами плазмы включает в себя отделение и концентрацию тромбоцитов, а значит, многих факторов роста, которые они содержат. Известно, что тромбоциты являются универсальными агентами, инициирующими процессы заживления практически всех ран. Используя данное свойство естественных процессов регенерации и известных (а также еще не идентифицированных) факторов роста, содержащихся в тромбоцитах, не являющаяся токсичной или иммунореактивной аутогенная обогащенная тромбоцитами плазма ускоряет естественные механизмы заживления ран.

Тромбоцитарный фактор роста участвует практически во всех процессах заживления ран, Считается, что быстрое накапливание факторов роста в сгустке в области травмы (например, в области перелома кости) приводит к более быстрому восстановлению и, значит, улучшает заживление.

Тромбоцитарный фактор роста проникает во все участки раны по мере дегрануляции тромбоцитов. При наращивании кости, будь то устранение протяженного дефекта нижней челюсти, синус-лифтинг или устранение дефекта в области имплантата, аутогенную кость помещают в «мертвое пространство». В области трансплантации формируется сгусток, состоящий из тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, остеоцитов, остеобластов, стволовых клеток костного мозга, окруженных сетью фибрина. Количество тромбоцитов в кровяном сгустке в области трансплантата, раны или прилегающих к области лоскута тканей задают скорость процессу заживления

Микробиологический контроль эффективности хирургического лечения проводился в динамике (каждые 1-2 дня), полученные данные сравнивались с исходными показателями (в день поступления). Выделение и идентификацию аэробных микроорганизмов производили из отделяемого ран лица по общепринятой методике (Меньшиков В.В.,1983 г.). Для микробиологической характеристики раневой инфекции учитывали общее микробное число, видовой состав бактерий, антибиотикочувствительность выделенных штаммов, виды микроорганизмов в монокультурах и ассоциациях. Всего было проведено 152 микробиологических исследования, выделены и изучены 203 культуры микроорганизмов.

Цитологический метод исследования проводили с целью объективной оценки динамики раневого процесса. Забор материала производили, делая смыв с раны по модифицированной методике Поликард (1916), из которого готовили мазок на стекле. После фиксации и стандартной окраски мазка его изучали под световым микроскопом «Биолам». В препарат-смыв попадают клеточные элементы из двух верхних слоев раны (лейкоцитарного и сосудистого), которые адекватно отражают динамику репаративной регенерации. Подсчет цитограммы производили по следующим классам клеток: дегенеративно-измененные нейтрофилы (НДИ), функционально-активные нейтрофилы (НФА), фибробласты, моноциты, лимфоциты, макрофаги (Карпухин В.Т., 1957). Тип цитограммы устанавливали по Кузину М.И. (1990). Всего было проведено 130 смывов-мазков у 35 больных из всех групп.

Результаты исследований и их обсуждение

После операции во всех четырех группах в первые двое суток больные жаловались на общую слабость, снижение аппетита, боль при глотании и движении нижней челюсти. Причиной боли при глотании у отдельных больных могла быть реакция на интубацию.

На стороне операции выявлялась болезненность мягких тканей в области оперативного вмешательства. При внешнем осмотре определялся отек мягких тканей поднижнечелюстной, околоушно-жевательной области и по переходной складке на стороне операции. Почти у всех больных в вечернее время отмечалось повышение температуры тела до 38. Через четверо суток после проведенной пластики общее состояние больных улучшалось, боль в области операции почти не беспокоила. Из ран не было отделяемого, прикус в прежнем состоянии. Первичное послеоперационное заживление ран отмечено у всех пациентов первой группы. Назубные шины, проволочные швы снимали в разные сроки, в зависимости от локализации и величины дефекта нижней челюсти.

При использовании титановой пластины для пластики дефектов нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка резиновые кольца снимали через 4-5 дней в течение 2-3 часов, затем через день, 2 недели после операционного вмешательства, постепенно увеличивая время. Шины снимали через 3-4 недели. У всех больных после снятия шин прикус оставался в правильном положении. Непосредственные и ближайшие результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти с применением предложенного нами метода прослежены до 3-х месяцев и расценены как хорошие. У этих больных непосредственный благоприятный результат пластики отмечен в 93,4 % случаев. Процент осложнений составил 6,6% (2 человека).



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.