WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Совершенствование методов пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта

-- [ Страница 4 ] --

Отдалённые результаты лечения были прослежены у всех 30 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет. У 2 пациентов (6,6%) наблюдалось формирование гематомы и нагноение послеоперационной раны. 17 (56,6%) из 30 больных были изготовлены протезы.

Тем больным, которым была проведена операция по восстановлению височно-нижнечелюстного сустава, резиновую тягу снимали на 12-14 сутки после операции, сначала на несколько часов, затем постепенно увеличивая время. В послеоперационном периоде назначали миогимнастику и механотерапию. По прохождении 6 месяцев после операции больным изготовлялись зубочелюстные протезы. Срок лечения больных в условиях стационара в среднем составлял 10-12 дней. Дальнейшее лечение и наблюдение осуществлялось амбулаторно.

Во второй группе (7 больных), где операции проводились с применением только реконструктивных пластин, в трех случаях наблюдалось нагноение гематомы, в результате чего у одного больного трансплантат был удален. У 2 оперированных больных заживление кожной раны не наступило. После проведенного лечения воспалительного процесса в течение 6 месяцев состояние не стабилизировалось, и трансплантат пришлось удалить. У пяти пациентов трансплантаты прорезали мягкие ткани (у 2 - через год, у троих - через 2 года). Титановые пластины были удалены. Через семь месяцев после стихания воспалительного процесса проведена пластика реконструктивной титановой пластиной в сочетании аутоматериалами.

При оценке функциональных результатов выявлено, что у больных второй группы после пластики нижней челюсти не было полного восстановления жевательной функции. Только 3 больным были изготовлены зубные протезы, причем 2 человека из них не пользовались ими.

Больных 3-й группы после операции беспокоили сильные боли в области донорского участка, наблюдалась невозможность свободного движения челюсти. У всех больных прикус оставался таким, каким был установлен во время операции. Температура тела у большинства больных нормализовалась на 3-4 сутки, отек мягких тканей в области операционного поля и болезненность при пальпации исчезли на 5-6 день, донорский участок продолжал беспокоить, особенно при ходьбе, но, несмотря на это, больные ходили с помощью костылей. На пятый день после операции у 2 больных появилась гиперемия окружающих тканей и инфильтрация кожной раны. Слизистая оболочка полости рта на всем протяжении изолирующих швов была гиперемирована, отечна, флюктуации не было. На 6 день прорезалось несколько швов со стороны полости рта, и появилась флюктуация в поднижнечелюстной области. При разведении краев раны выделялось небольшое количество прозрачной жидкости. На 7 день после операции со стороны полости рта образовался дефект слизистой оболочки на уровне некольких швов. Количество гнойного отделяемого из поднижнечелюстной области увеличилось. В последующие сроки над трансплантатом увеличился дефект слизистой оболочки. Из наружной раны появились грануляции, трансплантат стал подвижным. Несмотря на активно проводимое консервативное лечение, на 16-й день после пластики был удален аллотрансплантат. У одного больного через 8 месяцев после появления свища удалены фрагменты костного трансплантата. Осложнения в данной группе составили 42,8% (3 человека).

Больным 3-й группы (7 человек) устранение дефекта нижней челюсти производили аутотрансплантатом, взятым из гребешка подвздошной кости. Восстановление угла нижней челюсти было проведено у 4 (57,1%) больных, ветви и угла у - 2 (28,6%), подбородка у 1 - (14,3%).

В 4-й группе (7 человек) дефект нижней челюсти восстановлен аллокостью: угол нижней челюсти – 3 (42,8%), угол и ветвь - 2 (28,6%), подбородок - 2 (28,6%) больным. Осложнения в этой группе наблюдались в 57,1% случаев (4 человека). Осложнения были такие же, как и в 3-й группе. В 3-й и 4-й группах больных при пластике особую трудность представляло создание подбородка и углов нижней челюсти, так как обычное формирование их из двух костей, сопоставленных под углом и фиксированных проволочными швами, как показывает практика, чаще приводит к рассасыванию трансплантата на месте соединения.

Больным, которым была проведена операция по восстановлению височно-нижнечелюстного сустава, снимали резиновую тягу на 12-14 сутки после операции и назначали миогимнастику и механотерапию. Через 6 месяцев после операции больным по показаниям изготовлялись зубочелюстные протезы (рисунки 6, 7, 8, 9).

 М., 18 лет. Рентгенограмма после пластики Рисунок 7, 8-5

Рисунок 6 – М., 18 лет. Рентгенограмма после пластики

 Рисунок 7, 8 – М., 18 лет. Состояние альвеолярного отростка и слизистой-6  Рисунок 7, 8 – М., 18 лет. Состояние альвеолярного отростка и слизистой-7

Рисунок 7, 8 – М., 18 лет. Состояние альвеолярного отростка и слизистой оболочки через 7 месяцев после пластики и после протезирования

 М., 19 лет. Состояние конфигурации лица через 12 месяцев после-8

Рисунок 9 – М., 19 лет. Состояние конфигурации лица через 12 месяцев после операции

Оценка эффективности разработанных методов лечения основывалась на данных антропометрических показателей. К окончанию восстановительной операции дефекта нижней челюсти лицо человека приобретает определенные индивидуальные черты. В связи с этим строение лица и антропометрические закономерности его являются весьма важными. Больные были разделены на 3 группы.





1 группу составили 25 (65,8%) пациентов с дефектами нижней челюсти в области тела и угла нижней челюсти. Средняя длина половины нижней челюсти здоровой стороны до и после оперативного лечения не имела различий 13,33±0,006 см (против 13,33±0,006 см). Среднее удлинение челюсти составило 2,28±0,4 см (р<0,05). Не выявлено различий при измерении ширины нижней челюсти, длины ветви и отведении углов её до и после операции. Средняя длина тела нижней челюсти здоровой стороны в этой группе до и после оперативного лечения оставалась стабильной. Средняя длина тела нижней челюсти на стороне дефекта до оперативного лечения была равна 7,62±0,71 см, после лечения – 9,83±0,4 см, среднее удлинение тела - 2,21±5 см (р<0,05).

2 группу составили 8 (21,1%) больных с дефектами нижней челюсти в области подбородочного отдела и тела нижней челюсти. Измерение ширины нижней челюсти, длины ветви нижней челюсти и отведения углов нижней челюсти после операции существенно не изменились. Средняя длина половины нижней челюсти справа до операции составила 11,8±0,7 см, после операции - 14,24±0,74 см, среднее удлинение – 2,64±0,7 см (р<0,05). Длина половины нижней челюсти слева до операции - 11,74±0,28 см, после лечения – 14,28±0,3 см, среднее удлинение - 2,54±0,3 см (р<0,05).

В 3 группе были 5 (13,1%) больных с дефектами нижней челюсти различной локализации. До и после оперативного лечения средние статистические показатели всех измерений практически не имели различий с исходными данными как на здоровой стороне, так и на стороне поражения. Среднее расстояние между подбородочными отверстиями до операции - 6,45±0,05 см, после операции 5,32±0,28 см, среднее уменьшение расстояния - 1,13±0,3 см (р>0,05). Среднее расстояние между наивысшими точками подбородка до операции - 4,63±0,0 см, после лечения – 3,53±26 см, среднее уменьшение расстояния составило 1,1±0,3 см (p>0,05). Эти измерения позволяют смоделировать и подобрать имплантат, соответствующий анатомической форме и размерам здоровой половины нижней челюсти.

Средняя амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц на стороне дефекта при максимальном произвольном сжатии челюстей составила 100±10 мкв, на противоположной стороне - 180±15 мкв, височных мышц соответственно 1560±15 и 200±10мкв. Через две недели после операции у 5 больных сохранялись осцилляции в состоянии «покоя». Отмечалось возрастание амплитуды электромиографии при максимальном произвольном сжатии челюстей, средняя амплитуда биопотенциалов собственно жевательной мышцы на оперированной стороне составила 230±10мкв, на противоположной стороне соответственно 340±5мкв, а на здоровой стороне показатели височных мышц были 1270±15 мкв и 310±20мкв (p>0,05). Наблюдалась тенденция к улучшению амплитуды электромиограмм жевательных мышц на оперированной стороне. Через четыре недели возрастала амплитуда электромиограммы жевательных мышц, отмечалось менее болезненное сжатие челюстей. Нормализация показателей электромиограммы жевательных мышц стороны, подвергшейся операции, происходила к трем месяцам.

Реографические исследования показали, что от 12 до 36 недель после операции у оперированных больных продолжается восстановление амплитуды реограмм, показатели которой приближаются к показателям реограммы здоровой стороны. Через 44 недели после операции показатели реограммы сравнялись с показателями контрольного значения: РИ-0,07.

При анализе результатов лечения больных с костными полостями, заполненными ТахоКомб, отмечено, что послеоперационный период протекал без осложнений. Пациенты после прекращения действия местной анестезии не ощущали натяжения и болевых ощущений. В первые двое суток определялась незначительная отечность окружающих мягких тканей послеоперационной раны. У 18 (48,6%) больных основной группы раны зажили первичным натяжением, на 5-6 сутки после операции швы из кетгута рассасывались и самопроизвольно отходили (рисунки 10,11,12).

 Рисунок 10– О., 56 лет. Д-з: Остеома нижней челюсти. Рентгенограмма нижней-9

Рисунок 10– О., 56 лет. Д-з: Остеома нижней челюсти.

Рентгенограмма нижней челюсти (профиль)

 О., 56 лет. Удаленная остеома нижней челюсти -10

Рисунок 11 – О., 56 лет. Удаленная остеома нижней челюсти

 О., 56 лет. Отпечаток рентгенограммы через 3 месяца после-11

Рисунок 12 - О., 56 лет. Отпечаток рентгенограммы через 3 месяца после операции

В сравниваемой группе (19 больных) у двоих на 5-й день наблюдалось нагноение раны. Больным произведена повторная экскохлеация костной полости. После тщательного промывания антисептическим раствором полость заполнена биоматериалом. Известно, что в полости, заполненной кровяным сгустком, только на 90 сутки начинается активное костеобразование. Рентгенологическое исследование показало, что под влиянием гемостатической пленки ТахоКомб и плазмы, богатой тромбоцитами, уже на 30 сутки прослеживалось восстановление коркового слоя и уплотнение содержимого дефекта с появлением костных перемычек. На следующий день после операции больные свободно разговаривали и принимали пищу без болевых ощущений. Спустя месяц после произведенной операции больные чувствовали себя хорошо, жалоб не предъявлял. Рот открывали свободно.

С целью устранения дефекта слизистой оболочки в области альвеолярного отростка и предотвращения деформации альвеолярного гребня нами применялись пластины ТахоКомб (рисунки 13, 14).

 Б., 65 лет. Д-з: Гигантоклеточный эпулид Б.,-12

Рисунок 13 – Б., 65 лет. Д-з: Гигантоклеточный эпулид

 Б., 65 лет. Д-з: Удаленный гигантоклеточный эпулид Жалобы-13

Рисунок 14 - Б., 65 лет. Д-з: Удаленный гигантоклеточный эпулид

Жалобы больных в послеоперационном периоде были на небольшой дискомфорт в области операционной раны. Боль на температурные и механические раздражители, жжение, которые были до операции, отсутствовали. При осмотре в первые сутки на ране виден фиксированный трансплантат, повторяющий форму раны, небольшая припухлость мягких тканей вокруг. Отека тканей нет. Окружающие ткани обычной окраски. Трансплантат сохраняет форму раны, приобрел бледно-желтую окраску. На 5-6 сутки после устранения дефекта слизистой оболочки полости рта пластиной ТахоКомб на ране видны фрагменты рассасывающейся пластины бледно-розового цвета, мало отличающейся от окружающих тканей. На 8-9 сутки отмечалось полное рассасывание материала. При контрольном посещении на 9-10 сутки рана была полностью эпителизирована без рубцовых изменений.

Сроки стационарного лечения больных с дефектами слизистой оболочки полости рта методами пластики пластиной ТахоКомб составили в среднем 4-5 дней. Длительность стационарного лечения зависела от размера, локализации дефекта и от примененного метода пластики.

Лечение дефектов слизистой оболочки полости рта методами пластики с применением биологического трансплантата ТахоКомб в 92% случаев дало положительный результат. Данный метод обеспечивает надежный гемостаз, полное закрытие раневой поверхности и защиту раны от инфицирования, устраняет механическое, химическое и термическое воздействие на рану, что предотвращает болевые ощущения, стимулирует эпителизацию раны.

Разработанные новые методы закрытия ран и дефектов слизистой оболочки полости рта с применением трансплантационного материала «ТахоКомб» использованы при лечении 135 больных.

Изучение бактериологической обсемененности инфицированных, гнойных ран и дефектов слизистой оболочки полости рта в динамике позволило установить влияние биологического трансплантата ТахоКомб на микробиологическую характеристику ран.

В первые сутки (в день поступления) микробные ассоциации выявлены у 47,3% больных, во вторые сутки количество микробных ассоциаций снизилось до 33,65%. Снижение числа микробных ассоциаций происходило неравномерно. В группе больных, у которых устранение дефекта слизистой оболочки полости рта произведено при помощи ТахоКомб, процент снижения числа ассоциаций составлял 0,5-7,45%. В то время как в группе сравнения, где оперативное устранение ран и дефектов слизистой оболочки полости рта проводилось традиционным методом, этот процент составил 1,25%. Стерильные посевы в первые сутки наблюдались в группе с неосложненным течением раневого процесса и составляли 3,7 % случаев. Начиная со вторых суток, этот процент возрастал до 11,2 %.

Таким образом, на фоне местного применения биологического трансплантационного материала ТахоКомб происходило качественное и количественное изменение бактериальной флоры ран и дефектов слизистой оболочки полости рта. Вероятно, это связано с изоляцией подлежащих тканей от полости рта, защитой от травм, а также абсорбцией препарата ротовой жидкостью.

Цитологическое исследование показало, что большая часть клеток в мазке из смыва с поверхности раны представлена нейтрофилами - до 80%. Большее количество этих клеток отмечалось у второй группы больных, где имелся гнойно-воспалительный процесс. Нейтрофилы были представлены двумя видами: морфологически неизменные и дегенеративно-измененные (многоядерность, нарушение цитоплазмы, чрезмерная вакуолизация). Количество дегенеративно-измененных (НДИ) клеток не превышало количество НФА. В мазках-смывах встречались в первые сутки в большом количестве «свежие» эритроциты и другие клетки крови.

В цитограммах мазков-смывов с поверхности ран и дефектов слизистой оболочки полости рта после операции с применением пластины ТахоКомб определялось значительное уменьшение числа дегенеративно измененных клеток, увеличение лимфоцитов и макрофагов. В эти же сроки отмечалось появление грануляционной ткани. Полученные данные свидетельствовали об активных процессах регенерации раны.

В первые сутки у больных с гнойными ранами и дефектами слизистой оболочки полости рта чаще встречались нейтрофильные лейкоциты, которые покрывали практически все поле зрения, часть из них были дегенеративно измененными клетками с элементами распада. Число лимфоцитов в среднем во всех группах больных составляло 3,5%, моноцитов – 0%, макрофагов – 2,35%. Во многих препаратах определялось большое количество микробов (кокки, бациллы), располагающихся вне- и внутриклеточно. Фагоцитоз, как правило незавершенный, чаще наблюдался в мазках больных второй клинической группы.

На вторые сутки после операции число функционально активных нейтрофилов возросло до 67,9-80%. Число дегенеративно-измененных снижалось на 11,5 и 26%. Число лимфоцитов практически не изменилось, появились моноциты. Число макрофагов в смывах стало нарастать, что говорило о начале процесса очищения раны. Микрофлора определялась в каждом поле зрения во всех препаратах, располагаясь вне- и внутриклеточно.

На 3-4 сутки в среднем 36,5% клеток были дегенеративно изменены, разрушены. Лимфоцитов было 2,55, моноцитов - 0,95, фибробластов - 5,75. Микрофлора наблюдалась в состоянии активного фагоцитоза во всех препаратах. Число макрофагов возросло до 4,4%.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.