WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

Клинико –эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта

-- [ Страница 7 ] --

Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05

Алгоритм начальной этиотропной терапии инфекционных заболеваний, сопровождающихся с ПКА

По результатам проведенных исследований препаратами стартовой терапии при сибирской язве являются препараты из группы макролиды (100%), хинолонов (68%), цефалоспоринов (78%), хинолонов (68%), к которым оказались чувствительны штаммы Bac.anthracis. При листериозе следует рекомендовать проведение начальной антибактериальной терапии цефалоспоринами (72%), фторхинолонами (69%), нитрофуранами (51%), к которым чувствительны Listeria monocytogenus. При пастереллезе начальную антибактериальную терапию следует начинать с пенициллинов, к которым оказались чувствительными 77% выделенных штаммов Pasterella multocida; препаратами выбора затем следуют из группы фторхинолонов (75%) и нитрофуранов (51%). Лейшмании наиболее чувствительны к доксициклину (75%), вибрамицину (72%), метронидазолу (68%).

В проведенных исследованиях наибольшая чувствительность выделенных штаммов S.aureus выявляется к фторхинолонам (75%), цефалоспоринам (72%) и аминогликозидам – гентамицину, стрептомицину 72% и 68% соответственно.

Проведенный анализ показал, что в настоящее время повысилась резистентность P.aeruginosa к цефалоспоринам (75%), отмечается сохранение чувстивительности штаммов пседомонад к доксициклину (62%) и фторхинолонам (40%). Выделенные штаммы Klebsiella высоко чувствительны к доксициклину (86%), цефалоспоринам (86%) и фторхинолонам (70%) (таблица 12).

Таким образом, для успешного лечения синдрома первичного кожного аффекта до этиологической расшифровки заболеваний, в качестве стартовой антибиотикотерапии можно рекомендовать назначение сочетание цефалоспоринов с фторхинолонами, доксициклин с цефалоспоринами; при лейшманизе сочетание доксициклина с метронидазолом.

Таблица 12 – Сравнительная эффективность антибиотиков при заболеваниях с синдромом первичного кожного аффекта

эффективность 1 2 3
Возбудители а/б % а/б % а/б %
сибиреязвенные амикацин 100 цефалоспорины 78 фторхинолоны 68
листерии цефалоспорины 72 фторхинолоны 69 нитрофураны 51
пастереллы пенициллины 77 фторхинолоны 75 цефалоспорин 60
лейшмании доксициклин 75 вибрамицин 72 метронидазол 68
стафилококки фторхинолоны 75 цефалоспорины 72 аминогликозиды 68
синегнойная палочка цефалоспорины 75 доксициклин 62 фторхинолоны 40
клебсиелла доксициклин 86 цефалоспорины 83 фторхинолоны 70

Разработка алгоритма диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом первичного кожного аффекта

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с ПКА (рисунки 11-14). Предложенный нами алгоритм позволит своевременно дифференцировать зоонозные заболевания с поражением кожи на догоспитальном этапе, госпитализировать в специализированные стационары, начать начальную этиотропную терапию, противоэпидемические мероприятия, вести регистрацию и мониторинг среди больных с заболеваниями, протекающие с синдромом ПКА.





Рисунок 11 - Алгоритм диагностики предположительного диагноза синдрома

первичного кожного аффекта (1 этап)

\\\\

Рисунок 12- Алгоритм диагностики заболеваний, протекающих с первичным кожным аффектом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований позволили сделать следующие выводы:

  1. Синдром первичного кожного аффекта характеризуется легким течением - 93% (279/300), в связи с чем больные не обращаются за медицинской помощью - 74% (222/300), или им оказывается амбулаторная помощь на уровне ПМСП - 19% (57/300) без лабораторно-этиологического обследования и без передачи экстренного извещения, что приводит к отсутствию эпидемиологического надзора за синдром ПКА в ЮКО.
  1. Самолечением занимались больные сибирской язвой – 56,2±5,2%; листериозом – 70,6±6,2%; лейшманиозом – 30,8±2,2%; гнойно- бактериальными инфекциями кожи – 34,3±2,4%. Амбулаторную помощь с хирургическим вмешательством до госпитализации в стационар получили 15,8±0,7% больных с сибирской язвой и 8,5±1,2% больных с гнойно-бактериальными инфекциями кожи; амбулаторную помощь без хирургического вмешательства - больные пастереллезом - 15,8±0,7% и листериозом - 5,9±0,4%. К целителям обращались больные сибирской язвой – 17,6±1,3%, больные листериозом – 5,9±0,4%.
  1. Острое начало заболевания наблюдалось у больных пастереллезом, листериозом, сибирской язвой, гнойно-бактериальными инфекциями кожи – в 57,8±5,1%; 76,5±6,8%; 80,3±7,4%; 97,8±9,1% соответственно. У больных лейшманиозом заболевание начиналось постепенно – в 100%. Среднетяжелая и тяжелая степень заболевания наблюдалась у больных сибирской язвой – 54±4,8% и 18±1,2% и листериозом – 82±7,6% и 18±1,2% соответственно. У 98±9,2% больных лейшманиозом и 83±7,7% с гнойно-бактериальными инфекциями кожи заболевания протекали без симптомов интоксикации.
  1. При пастереллезе (100%) и сибирской язве (73,7±6,5%) первичные кожные аффекты располагались на верхних конечностях и кистях рук; при листериозе, зоонозно-кожном лейшманиозе и гнойно-бактериальных инфекциях кожи определенной локализации ПКА не выявлено. Одиночные элементы ПКА развивались при гнойно - бактериальных инфекциях кожи (91,5±8,7%) и сибирской язве (74,5±6,6%); множественные - при листериозе (76,4±6,8%) и пастереллезе (57,8±5,3%). Размеры ПКА были различными от мелких до 1 см – при листериозе (76,4±6,8%) и пастереллезе ( 42,2±3,6%); до 4-5 см в диаметре при зоонозно-кожном лейшманиозе (61,5±5,5%).
  1. Болезненность ПКА отсутствует при сибирской язве (99,3±9,3%). Болезненность отмечается при листериозе (100%), пастереллезе ( 65,7±5,8%), лейшманиозе (62±5,8%), гнойно-бактериальных инфекциях кожи (86±8,0%). Отек вокруг ПКА отмечается при сибирской язве (84,0±7,5%) и гнойно-бактериальных инфекциях кожи (97,2±9,1%).

ПКА сопровождается лимфаденитом при сибирской язве (70±6,2%), листериозе (53±4,7%) и гнойно- бактериальных инфекциях кожи (45,7±3,75%); лимфангоитом – при сибирской язве (14,3±0,6%) и гнойно-бактериальных инфекциях (5,7±0,7%). Гнойный экссудат в ПКА развивается при гнойно-бактериальных инфекциях кожи (100%); при листериозе ( 81±7,5%) и пастереллезе (66±5,8%).

  1. Атипичные клинические проявления сибирской язвы в виде лимфангоита (15,3±0,6%), боли в ПКА (0,7%), гнойного экссудата (11±0,6%) обусовлены присоединением вторичной бактериальной флоры (Stathylococcus aureus) в результате самолечения (56,2±5,2%), обращением к целителям и применением нетрадиционных методов лечения (17,6±1,3%), хирургическими вмешательствами при нераспознанном диагнозе (15,8±0,7%).
  1. Ретроспективный анализ заболеваемости сибирской язвой людей за 1970-1990 г.г. установил, что она осталась на спорадическом уровне с тенденцией к снижению. Показатели относительной заболеваемости снизились с 0,42 в 1997 г. до 0,06 – в 2008 г. За период 1970-2008 г.г. в ЮКО выявлены кожная форма заболевания (709 - 98,2%); вторично- септическая (10 -1,3%), кишечная (3 – 0,5%).
  1. За 1996-2009 г.г. по гендерному признаку преобладали мужчины (сибирская язва – 65±5,8% и листериоз - 64,7±5,7%); по месту проживания сельские жители (сибирская язва – 77,4±6,6%, лейшманиоз – 92,3±8,8% и пастереллез – 100%); по сезонности осенью регистрировались лейшманиоз - 84,6±7,8% и пастереллез – 94,8±8,9%, летом - сибирская язва – 54,7±4,8% и гнойно-бактериальные инфекции кожи – 48,6±4,2%.
  1. Преобладающими факторами заражения явились вынужденный убой скота (сибирская язва – 55,4±4,2%), проживание в природном очаге (зоонозно-кожный лейшманиоз – 100%.), контакт с сырым мясом пастереллез - 72,3±6,4%). Истинные причины и гнойно-бактериальных инфекций кожи и ее придатков не установлены (48,6±4,2%).

10. Бактериологическим и серологическими методоми диагнозы подтверждены сибирской язвы ( 76,6±6,8% и 21,2±1,5% соответственно) листериоза (88,2±8,1% и 29,5±2,2%), пастереллеза (79±7,2% и 21±1,5%), гнойно-бактериальных инфекций кожи бактериологически (77,2±7,1%). Диагноз лейшманиоза подтвержден методом микроскопии - 67±5,9%.

11. Этиологическими патогенами первичных кожных аффектов гнойно-бактериальных инфекций являются S.aureus-57±5,1%, Klebsiella-10±0,6%, P.aeruginosa – 2,9±0,1%, Citrobacter – 2,9±0,1%.

12. Выделенные штаммы Bac.anthracis чувствительны к препаратам из группы макролидов (100%), цефалоспоринов (78%); фторхинолонов (68%); Listeria monocytogenus –к цефалоспоринам (72%), фторхинолонам (69%), нитрофуранами (51%); Pasterella multocida - к пенициллинам (77%), фторхинолонам (75%), нитрофуранам (51%). Штаммы S.aureus чувствительны к фторхинолонам (75%), цефалоспоринам (72%), Klebsiella - к доксициклину (86%), цефалоспоринам (86%) и фторхинолонам (70%). Лейшмании чувствительны к доксициклину (75%), метронидазолу (68%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для клиницистов на уровне первичной медико-санитарной помощи предложен алгоритм диагностики при обращении больных с синдромом первичного кожного аффекта.

2. При наличии ПКА использовать критерии постановки предположительного (клинические признаки), вероятного (эпидемиологические данные) и подтвержденного (лабораторные данные) диагнозов сибирской язвы, листериоза, пастереллеза, гнойно-бактериальных инфекций кожи:

2.1 Предположительный диагноз кожной формы сибирской язвы:

Острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией с ПКА, безболезненным, окруженный локальным или распространенным отеком на одном из следующих этапах развития: папула, пустула (геморрагическая), язва (плоская, сухая, с плотным черным струпом на дне, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии), струп (черный, плотный);

Вероятный диагноз кожной формы сибирской язвы соответствует определению предположительного случая и как минимум одно из следующего:

- пребывание или проживание больного в течение 2 недель до заболевания на территории неблагополучной по сибирской язве (где регистрируются случаи заболевания сибирской язвой людей или животных);

- контакт с животными или участие в разделке больных животных;

-участие в закупке, транспортировке и переработке продуктов животноводства;

- укусы крупных кровососущих насекомых (типа слепней, жигалок);

-контакт с мясом или шкурами животных, привезенных с территории, неблагополучной по сибирской язве;

- эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем сибирской язвы;

-обнаружение крупной Грам-положительной (споро- и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка.

Подтвержденный диагноз кожной формы сибирской язвы соответствует определению предположительного и вероятного случая и один из следующих при исследовании содержимого ПКА с получением как минимум одного из следующих результатов:

- выделение Bacillus anthracis;

- положительный результат ПЦР;

- положительный результат серологических исследований (РПГА, ИФА).

2.2 Предположительный диагноз кожной формы листериоза

Острое заболевание, проявляющееся по крайней мере тремя из следущих признаков: наличие болезненного первичного кожного аффекта/аффектов, на инфильтрированном основании, находящегося на одном из следующих этапов развития: - папула везикула пустула (серозно-гнойная) язва; локальный или распространенный отек вокруг ПКА; региональный лимфаденит – полиаденопатия; повышение температуры тела; слабость; недомогание.

Вероятный диагноз кожной формы листериоза

Случай, соответствующий предположительному и наличие, по крайней мере, одного из следующих эпидемиологических факторов:

- проживание в частном доме;

- контакт с животными;

- работа с землей (на даче, в огороде и т.п.);

- купание в открытом водоеме.

Или предварительных лабораторных тестов;

- наличие в мазках из ПКА Грам-положительных палочек;

-однократный положительный серологический результат агглютинационного теста в титре не выше 1: 200.

Подтвержденный диагноз листериоза

Случай, соответствующий предположительному или вероятному и по крайней мере, одно из следующего:

- выделение культуры листерий;

- 4-кратное и более нарастание титра антител в агглютинационных тестах;

- титр 1: 200 и выше при однократном исследовании;

- при однократном титре менее 1:200 и подтверждение в другом серологическом тесте.

2.3 Предположительный диагноз кожной формы пастереллеза

Острое заболевание, сопровождающееся умеренной или выраженной температурой реакцией и интоксикацией, наличием болезненного первичного кожного аффекта, на инфильтрированном основании, находящегося на одном из следующих этапов развития:

- папула,

- пустула (гнойная или геморрагическая),

-язва (глубокая, сочная с гнойно-геморрагическим отделяемым).

- с наличием (или без) отека вокруг ПКА

- и/или регионального лимфаденита, окруженного умеренным или выраженным отеком

Вероятный случай кожной формы пастереллеза

Случай, соответствующий предположительному и наличие, по крайней мере, одного из следующих эпидемиологических факторов:

- эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем пастереллеза у животных или людей.

- контакт с сельскохозяйственными или домашними животными,

- прирезка или разделка туш животных,

- контакт с сырым мясом или другими продуктами животноводства,

- укус кровососущего насекомого (типа слепня).

Или наличие хотя бы одного из положительных предварительных лабораторных тестов:

- наличие в мазках из язвы или лимфоузла грамотрицательных палочек;



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.