WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Применение лазерной фотостимуляции в детской хирургии (экспериментально–клиническое исследование)

-- [ Страница 4 ] --

Рисунок 4. Результаты лечения детей в основной (а)

и контрольной группах (б).

Т.о., применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении детей с экстрофией мочевого пузыря позволяет значительно улучшить результаты оперативных вмешательств и сократить сроки заживления послеоперационных ран в среднем на 4+1 дней.

2. Пульмонология

Под нашим наблюдением находилось 127 детей от 1 года 9 месяцев до 14 лет с различными формами острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП). Основную клиническую группу, в лечении которой мы применяли низкоинтенсивное лазерное излучение, составили 72 пациента, группу сравнения – 55 больных с бронхо-легочной патологией. Базовое лечение было одинаковым в обеих группах больных и заключалось в проведении: инфузионной и селективной антибактериальной терапии, ингаляций с помощью УЗ-ингалятора щелочных растворов, назначения иммуномодулирующих препаратов. При наличии экссудата проводили плевральную пункцию с или без последующего дренирования. Пациентов младшей возрастной группы (от 1 г. 9 мес. до 5 лет) было 56 (44%), детей старшего возраста - 71 (56%).

Основная группа была представлена 2 подгруппами: у 23 детей с катарально-гнойным эндобронхитом на фоне ОГДП с преобладанием обструктивного синдрома, в ходе бронхоскопического пособия применяли эндобронхиальную лазеротерапию лучом ГНЛ с помощью волоконно-оптического бронхоскопического лазерного модуля (ВОБЛМ). Параметры воздействия: Р=10 мВт, Н=10 мВт/cм2, Т=60 с, Е =0,6 Дж/cм. В лечении 49 пациентов с преобладанием инфильтративных форм ОГДП, лазерное излучение применяли транскутанно: аппарат «РИКТА-ЭСМИЛ» (ИКЛ) с Р в импульсе = 12 Вт, F= 1 кГц, T= 10 с на точку (30 с на область миндалин и наружных носовых отверстий); паравертебрально на уровне остистых отростков 5-10 грудных позвонков; борозды крыльев носа; на слизистую носа (у входа в наружное носовое отверстие) – бесконтактно; на каждую миндалину через рот (бесконтактно); на самую верхнюю точку уха снаружи (область завитка); на самую верхнюю точку грудины, в яремную вырезку (после 5 лет); в центр грудины (после 5 лет); между I и II пястными костями. В проекции инфильтративных изменений воздействовали по срединно-ключичной, срединно-лопаточной и средне-аксиллярной линиям и в области верхушек легких (между ключицей и трапециевидной мышцей) с частотами F1 = 5Гц, F2 = 50 Гц, F3= 0-250 Гц (переменная) и экспозициями 60 с (до 5 лет), 120 с ( после 5 л) на точку.

Лазеротерапия позволяла быстро, за 1-2, максимум 3 сеанса, купировать обструктивный синдром у всех 23 детей с катарально-гнойным эндобронхитом на фоне ОГДП, в среднем для этого требовалось не более 7+1 cуток.

Влажный кашель исчезал уже к 5-7 суткам. Быстрое купирование обструктивного синдрома и явлений дыхательной недостаточности было связано с эффективным очищением просвета бронхов от фибринозно-гнойного содержимого. Со 2-й недели значительно улучшались показатели крови. На рентгенограммах отмечалось просветление легочных полей, сосудистый и бронхиальный рисунок становился менее выраженным. Тень средостения приобретала более четкие контуры.

В группе сравнения при лечении 20 детей с катарально-гнойным эндобронхитом на фоне ОГДП обстуктивный синдром купировался соответственно кратности эндоскопических манипуляций, за 6, 8 и 14 суток, что, в среднем, потребовало на 3 – 5 суток больше времени, чем у пациентов основной группы. Влажный кашель исчезал на 8-15 сутки. В эти же сроки купировались проявления выраженной дыхательной недостаточности. Субфебрильная температура сохранялась до 2,5 - 3-х недель. Показатели крови улучшались на 3-5 суток позже, чем у пациентов основной группы. То же можно было сказать и о данных рентгенологических исследований.

Цитоморфологические и гистохимические исследования были проведены у 12 пациентов (70 препаратов) первой подгруппы. 32 препарата проанализированы у 7 больных группы сравнения.

При первой бронхоскопии практически во всех препаратах в основной и контрольной группах выявляли преобладание 3-го типа агрегатного состояния бронхиального детрита (по Е.К.Баландиной, 1989 г.) и соответствующую ему 3 степень деструкции клеток воспаления и иммунитета. Отмечали выраженную деструкцию клеток ворсинчатого эпителия бронхов, практически отсутствовали мукополисахариды, что указывало на повреждение секреторных клеток, продуцирующих факторы местной защиты. Во всех полях зрения находили избыточное количество фибриновых белковых структур. Липопротеиды и липиды имели вид кристаллов и крупнодисперстных агрегатов – элементов клеточных мембран, утративших свою целостность в результате лизиса.

Сразу после первой бронхоскопии в отпечатках и смывах обнаруживали полностью разрушенные клетки с характерными повреждениями («взрыв» клеток) и мелкодисперстный детрит, кристаллические решетки которого были разрушены лазерным лучом, что подтверждалось на 2-й бронхоскопии, при которой картина соответствовала 2-му типу агрегатного состояния детрита и 2-й степени деструкции подвижных клеточных элементов. Преобладали хемотаксически раздраженные нейтрофилы и макрофаги. Цитохимический субстрат детрита был представлен липидными каплями и кристаллами, диспергированными до менее крупных, чем на первой бронхоскопии, агрегатов. Необходимость в третьей бронхоскопии была лишь у 4-х больных. У одного из них (ребенок 4-х лет) картина соответствовала 2-му типу агрегатного состояния бронхиального детрита и 2-й степени деструкции клеток. У 3-х пациентов тип агрегатного состояния детрита был 1-м, как и степень клеточной деструкции. Фагоциты оставались ещё с нечеткими, размытыми контурами цитомембран, отеком и набуханием цитоплазмы. В бронхиальном секрете находили мелкогранулированный ШИК-положительный субстрат, состоящий из мукополисахаридов, фосфолипидов и кальция. Это указывало на восстановление работы секреторных клеток бронхиального эпителия.





Методом электронной микроскопии исследовали морфо-функциональное состояние альвеолярных макрофагов, полученных на бронхоскопии у 3-х пациентов. Фагоцитарные клетки детей 1-й группы на последней бронхоскопии были сохранными, четко структурированными, что соответствовало фазе активного клеточного иммунного ответа. В очаг воспалительных изменений на высоте положительного хемотаксиса устремлялись морфологически сохранные альвеолярные макрофаги, состояние которых в процессе эндобронхиальной лазеротерапии улучшалось. До лазеротерапии ядерно-цитоплазматические соотношения (в норме 1:4 - 1:5 в пользу цитозоли) в препаратах составляли 1:1, или 2:1-3:1 в пользу ядерного вещества. Мембранные структуры ядер макрофагов в 70% были слабо дифференцированы, а сразу после лазерного воздействия в 80-90% случаев они хорошо структурировались и были представлены трехслойными липопротеидными образованиями. До лазерного воздействия в неактивных макрофагах, которых насчитывалось от 60 до 80%, было минимальное количество псевдоподий, и их длина составляла 1/10 – 1/12 диаметра самой клетки. После сеанса лазеротерапии практически у 90% клеток выявляли большое количество псевдоподий, длина которых равнялась 1/5 – 1/6 диаметра клетки. В цитоплазме не активизированных макрофагов практически отсутствовали фагосомы, или их количество в клетках не превышало 6-9. Отношения их диаметров к диаметру клетки были 1/11 – 1/22, и в подавляющем большинстве они располагались ближе к периферии. После сеанса лазеротерапии количество их в клетке повышалось в 2 – 2,5 раза от исходного, отношения их диаметров к диаметру клетки составляли 1/7 – 1/10. Располагались они у наружной мембраны и эксцентрично. Наружные фагосомы были представлены сомкнутыми псевдоподиями. До лазеротерапии в клетках было минимальное количество митохондрий со слабой поперечной исчерченностью, после 1-го сеанса митохондрии становились четко дифференцированными с яркой поперечной исчерченностью и размеры их увеличивались в 1,2-1,5 раз от исходных. Активизированные макрофаги захватывали на слизистой оболочке трахеобронхиального дерева не только патогенные микроорганизмы, но и элементы мелкодисперстного тканевого детрита, что свидетельствовало об ускоренном очищении просвета дыхательных путей от патологических субстратов.

В контрольной группе после первой бронхоскопии существенной динамики в клеточном составе не отмечено. В тканевом детрите изменения носили минимальный характер – в его составе уменьшались мелкодисперстные и водорастворимые субстраты (мукополисахариды и, частично, белковый компонент фибрина). На 2-ой бронхоскопии картина у 5-и пациентов соответствовала 3-му типу агрегатного состояния детрита и 3-й степени деструкции подвижных клеточных элементов, мало отличаясь от исходной, однако неповрежденных клеток было заметно больше. У 2-х больных тип агрегатного состояния был 2-м и степень деструкции, соответственно - 2-я. На 3-ей бронхоскопии у 6 больных 60% состава детрита соответствовало 2-й степени деструкции клеток, 25-30% - 3-й степени деструкции, и 10-15% - 1-й степени деструкции. В экссудате обильно присутствовал мукополисахаридный компонент, что свидетельствовало о процессе восстановления секреторной функции специализированных клеток слизистой оболочки. На 4-ой бронхоскопии у 2 детей мы наблюдали 1-й тип агрегатного состояния детрита и 1-ю степень деструкции клеток, у 3-х - 2-й тип агрегатного состояния и 2 степень деструкции клеток, а у 2-х - 3-ю степень деструкции клеток и 3-й тип агрегатного состояния тканевого детрита.

Результаты электронной микроскопии показали, что при использовании в лечении лазерной фотостимуляции быстрее и качественнее реализовывались репаративные механизмы. Количество активных и морфологически сохранных макрофагов в препаратах пациентов основной группы превосходило количество морфологически состоятельных, но малоактивных в 1,75+0,15 раза. В контрольной группе соотношения были 1:1, т.е. сохранялся недостаток активных клеточных элементов. В некоторых случаях наблюдали увеличенное количество активных клеток по отношению к неактивным, они превышали количество неактивных в 1,24+0,12 раз. Интересно отметить, что сразу после лазерного воздействия достаточно быстро (в течение одних суток) происходило восстановление количества активных и морфологически сохранных клеток фагоцитарного ряда на слизистой бронхов, что объясняется стимулирующим хемотаксис действием лазерного света. Отмечалась активная миграция в облучённые участки новых клонов альвеолярных макрофагов. Характерно, что лазерное воздействие усугубляло повреждение клеток с чертами деградации, но активизировало морфологически сохранные за счет усиления биохимических реакций в их цитозоле. Можно сказать, что лазерное влияние осуществляет селекцию клеточных структур, «выбраковывая» нежизнеспособные и активизируя сохранные. Следовательно, низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает динамику эндобронхиального процесса, ускоряет процессы репарации и создает условия для восстановления нормального строения слизистой оболочки трахео-бронхиальных структур.

Активность ферментов ксантиноксидаз (КО), исследовали в основной клинической группе у 11 пациентов (всего 60 проб). В контрольной группе это исследование проведено на 36 пробах. У пациентов основной группы средняя величина активности КО перед 1-м сеансом эндобронхиальной лазеротерапии составляла 418,5+95,5 ммоль/мл х мин. У детей контрольной группы этот показатель был равен 423,6+88,4 ммоль/мл х мин. Перед второй бронхоскопией этот показатель в группах уже отличался - 311,6+33,4 ммоль/мл х мин в первой группе (снижение на 20-25% от исходного уровня) и 389,1+23,1 ммоль/мл х мин (снижение на 8-12% от исходного уровня) в контрольной группе. В процессе эндобронхиальной лазеротерапии активность ксантиноксидаз на каждом сеансе ступенчато снижалась на 30-40%. В контрольной группе непосредственно на бронхоскопии показатель повышался на 3-6% (действие наркоза) и снижался от сеанса к сеансу примерно на 7-9%. Перед завершением последней бронхоскопии активность КО в основной группе в среднем составляла 202+8,2 ммоль/мл х мин, а в группе сравнения - 391,2+12,7 ммоль/мл х мин (р<0,05).

Следовательно, эндобронхиальная лазеротерапия не только улучшала состояние слизистой оболочки трахео-бронхиального дерева, но и положительно влияла на общее состояние организма, снижая активность прооксидантной системы.

Обследовано 49 детей основной группы и 35 больных группы сравнения с инфильтративными формами ОГДП. Массивная медикаментозная терапия, маскировала эффект от применения других методов. Поэтому результат лазеротерапии клинически и лабораторно проявлялся на 5-е сутки лечения. Процедуры НИЛИ проводили детям через сутки. При переходе инфильтративной формы в различные варианты легочной и легочно-плевральной деструкции, процедуры лазеротерапии прекращали до окончания фазы острого течения заболевания, а затем возобновляли для устранения резидуальных проявлений. При такой методике курс лазерной фотостимуляции составлял в среднем 5-7 процедур на протяжении 3-4 недель.

Сравнительный анализ показал, что у больных основной группы на 3-4 дня раньше улучшались общеклинические показатели. В эти же сроки нормализовались показатели крови, отчетливо прослеживалась положительная динамика, по данным рентгенографии легких. Средний койко-день у детей основной группы сократился в среднем на 17%, а частота возникновения деструктивных осложнений у детей с инфильтративными формами заболевания снизилась на 22%.

Исследовано влияние лазеротерапии на ФВД у 72 детей с ОГДП. Исходно отмечали заметное снижение экономичности дыхания: по сравнению с референтными значениями был увеличен вентиляционный эквивалент (ВЭ) на 37,3+1,71% и снижен коэффициент использования кислорода (КИ О2) до 76,2+4,1. Объем минутной альвеолярной вентиляции (Va) находился в пределах 96,2+3,6% от уровня возрастных нормативных показателей. Полученные результаты свидетельствовали о напряжении компенсаторных механизмов. Соответственно объему воспалительного процесса, в среднем, на 58,5+3,4% снижалась диффузионная способность легких (ДСЛ). Нарушения вентиляции и диффузии сопровождались изменениями газового состава крови (р02 и рСО2), которые соответствовали I-II степени острой дыхательной недостаточности (соответственно, 64,3+1,3 и 38,7+1,4).

У больных под влиянием ЛТ показатели ФВД восстанавливались быстрее, чем при одном базовом лечении. Так, к 14-м суткам от начала лазерной фотостимуляции у больных отмечались более выраженная экономичность дыхания и восстановление функции альвеолокапиллярной мембраны, чем у детей из контрольной группы: ВЭ - 27,2+1,08 и 33,2+1,7; Va - 112,7+2,76 и 101,6+3,9; КИО2 - 95,4+1,34 и 83,3+2,4; ДСЛ - 94,6+1,79 и 83,4+2,7; р02 - 79,3+2,3 и 69,7+1,3; рС02 - 28,7+1,6 и 33,2+1,51.

Вентиляционный компонент дыхательной недостаточности изменялся менее существенно. В основной группе (таблица 5) после ЛТ – восстановление газотранспортной функции крови: тенденция к увеличению сатурации крови и статистически достоверное увеличение общей концентрации кислорода на фоне стабильных показателей содержания гемоглобина.

Таблица 5.

Содержание гемоглобина, оксигемоглобина и общей концентрации

О2 крови при осложненных формах острой пневмонии у детей

Показатель До сеанса лазеротерапии Р Через 5 минут после сеанса
Hb, r% 10,1+1,3 р > 0,05 10,5+1,19
О2 сt% 13,4+0,28 р < 0,05 15,7+0,31
Нb О2 sat % 91,9+0,55 р < 0,05 97,6+0,63


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.