WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 ||

Интраоперационная пластика хирургических дефектов перегородки носа (клинико-экспериментальное исследование)

-- [ Страница 3 ] --

По выраженности искривления ПН у 30,8% больных (61 человек) была отмечена II, у 69,2% (137 человек) - III-степень деформации(классификация Г.С. Протасевича, 1979). Нами было зафиксировано резкое нарушение вентиляционной функции носа (снижение СОП до 282,31±9,08 см3/сек и повышение СС до 0,57±0,02 Ра, р<0,05), соответствующее границе между средней и тяжелой степенью обструкции носового дыхания. Исходное значение времени мукоцилиарного транспорта деформированной ПН составило 15,71 ±0,12 мин (р<0,01).

Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели:

- динамическая оценка состояния покровных тканей ПН, воспалительных явлений и опорных тканей в области разрыва СО по ВАШ;

- оценка функциональной активности слизистой оболочки ПН в послеоперационном периоде (тест с сахарином);

- объективная оценка результатов восстановления вентиляционной функции носа (ПАРМ);

- оценка характера и частоты развития осложнений на раннем, отсроченном и позднем сроках после хирургического лечения.

На начальном этапе работы мы наблюдали за динамикой самопроизвольного заживления разрывов СО ПН у 108 пациентов. Групповое распределение носило равномерный характер, по 12 человек в каждой подгруппе. Проведя комплексный анализ результатов исследований мы выявили закономерности заживления интраоперационных разрывов СО ПН: если процесс восстановлении целостности покровных тканей ПН не регулируется извне, тогда путь регенерации зависит от вида разрыва СО. Так, нами доказано, что при разрывах СО, края которых укладываются внахлест(пациенты I-A, II-Aи III-A подгрупп), заживление носит наиболее физиологичный характер, т.е. первичным натяжением. При этом нами отмечено, что длина разрыва не влияет на ход репарации. Нами также отмечено, что физиологичный характер заживления (без рубцового замещения) присущ ятрогенным разрывам МПХ, длина которых не превышает 0,4 см с бездефицитным сопоставлением краем (100% больных I-B подгруппы). Разрывы СО ПН, характеризующиеся наличием поверхностного дефекта, который образуется вследствие дефицита мукоперихондрия, в 100% заживают вторичным натяжением (больных I-С, II-С и III-С подгрупп). В 83,3% случаев рубцовому замещению подвержены также разрывы СО ПН, которые характеризуются бездефицитным сопоставлением краем и длиной более 0,4 см (пациенты II-В и III-В подгрупп).

На основании визуально аналогового исследования нами выявлено, что стойкие послеоперационные дефекты СО ПН характеризуются длительным заживлением. При этом сроки заживления покрова ПН составляют от 14,9±0,96 до 26,2±1,02 дней (р<0,05) и напрямую зависят от вида разрыва. Нами также косвенно доказано, что столь длительные сроки тканевого возмещения, связаны с предшествующим процессом маляции и резорбции подлежащего хряща. Локальное расплавление хрящевой ткани приводит к ослаблению каркаса и, как следствие, локальной флотации ПН. Так нами было доказано, что несмотря на местное ослабление опорных тканей ПН, составляющее от 21,5% до 98,5% (эквивалент ВАШ от 0,43±0,02 до 1,97±0,07 балла, р<0,05), локальный низкий тургор ПН не влиял на качество носового дыхания (СОП=522,34±12,35 и СС=0,39±0,07). У данного контингента больных активность мерцательного эпителия на стороне разрыва СО ПН снижалась от 12,9% до 48,4%, при этом удлинение в времени мукоцилиарного транспорта составляло от 0,64±0,02 до 2,32±0,08 (р<0,01) мин.Таким образом, изучая самопроизвольное заживление ятрогенных разрывов СО ПН у пациентов трех клинических групп, мы пришли к заключению, что интраоперационные разрывы СО, заживление которых идет без образования стойкого дефекта покровных тканей ПН(пациенты I-A, I-B, II-Aи III-A подгрупп), не требуют дополнительного хирургического пособия, связанного с фиксацией сближенных лоскутов МПХ. При этом, ятрогенные рана СО ПН, характеризующаяся формированием стойкого дефекта покровных тканей ПН (больные I-С, II-В, II-С, III-В и III-С подгрупп), требуют разработки хирургического алгоритма, направленного на обеспечение заживления первичным натяжением.

В качестве паллиативного способа фиксации краев разрыва СО ПН мы применили биополимерную пленку для направленной регенерации

Диплен-С, которая обладает высокой адгезией, односторонне пропускает воздух и жидкость. В ее состав входит Солкосерил, стимулирующий тканевую регенерацию. У 60 больных I-С, II-В, II-С, III-В и III-С подгрупп (по 12 человек в каждой подгруппе) перед септальным стентированием область разрыва СО ПН фиксировалась препаратом Диплен-С.Как показал комплексный анализ наших исследований по применению паллиативного способа интраоперационной фиксации листков ятрогенного разрыва СО ПН биополимерной пленки Диплен-С, эффективность профилактического лечения доказана у 100% больных II-B и III-Bподгрупп. При ятрогенных разрывах СО ПН, которые характеризуются длиной более 0,4 см и бездефицитном сопоставление краев, Диплен-С препятствует формирования стойкого дефекта покровных тканей ПН. Сравнивая результаты лечения больных I-С, II-С и III-С подгрупп, как с применением Диплена-С, так и без него (самостоятельная регенерация), мы не установили достоверного различия в полученных результатах. При этом сроки заживления покрова ПН составляют от 19,2±1,01 до 26,1±0,82 дней (р<0,05) и напрямую зависят от вида разрыва. Нами доказано, что местное ослабление опорных тканей ПН в области дефекта, составляло от 61,5% до 99% (эквивалент ВАШ от 1,23±0,04 до 1,98±0,05 балла, р<0,05),но несмотря на это функциональные показатели носового дыхания находились в пределах нормы (СОП=526,11±9,83 и СС=0,39±0,04). Нами также показано, что рубцовое замещение в области ятрогенного дефекта СО ПН значительно влияет на функциональные показатели МПХ. При этом удлинение времени мукоцилиарного транспорта составило от 1,98±0,11 до 2,99±0,42(р<0,01) мин. Все это говорит о неэффективности направленной регенерации у больных с «дефицитными» разрывами СО ПН.





Полученные нами результаты позволили нам сделать два заключения, которые стали базисом дальнейших исследований. Первое заключение: расположение краев разрыва СО внахлест является наиболее физиологичным в вопросе заживления разрывов покровных тканей ПН. И второе - при интраоперационных разрывах СО ПН, которые характеризуются наличием дефекта, необходимо проводить одномоментную пластику перемещенными МПХ/МПО лоскутами. На их основании нами были определены показания к интраоперационной пластике ятрогенных разрывов СО ПН и разработан способ фиксации перемещенных МПХ лоскутов. Мы сравнили разработанный нами оригинальный способ фиксации МПХ лоскутов «обратным» П-образным швом с сшиванием СО ПН узловыми швами. Данное исследование мы провели у 30 больных с односторонним разрывом СО ПН, который представлял дефект покровных тканей, длиной от 0,7 до 1,2 см (больные III-C подгруппа). В зависимости от применённого нами способа сшивания перемещенных лоскутов СО ПН пациенты III-C подгруппы распределились поровну (по 15 человек). После интраоперационного пластического закрытия дефекта СО ПН дальнейшее ведение больного мы проводили по единой методике. Результаты комплексного исследования показали, что разработанный нами оригинальный способ фиксации перемещенных лоскутов МПХ, в основе которого лежит особенность сопоставления сшиваемых тканей ПН и наложения П-образного шва, доказал свою клиническую эффективность при пластическом закрытии поверхностных дефектов ПН. Нами было доказано, что в отличие от стыкового сопоставления МПХ лоскутов и фиксации их узловыми швами, оригинальный метод позволяет достигнуть качественного заживления покрова ПН без формирования плоскостных дефектов и рубцовой деградации опорных тканей и СО ПН. Так, у больных III-C подгруппы с обычной узловой фиксацией сопоставленных встык листков СО, формирование послеоперационного дефекта СО отмечается в 73,3% случаях. При этом, длительное локальное воспаление с последующим рубцовым замещением, приводит к снижению транспортной активности СО ПН на 24,2 %, что составляет 2,46±0,07 (р<0,01) мин. При этом локальное ослабление септального каркаса составляет 63%.

Изучая отдаленные результаты лечения, мы не могли не коснуться осложнений. В ходе работы нами было выделено два вида нежелательного исхода хирургического лечения деформации ПН, сопровождающихся интраоперационным разрывам СО: вторичная девиация ПН и септальная перфорация. Необходимо отметить, что эти осложнения мы наблюдали только у пациентов со стойкими послеоперационными дефектами покровных тканей ПН (111 больных). Длительное локальное воспаление, составляющее 23,4±2,1(р<0,05) дня и сопровождающееся хондроперихондритом с хондромаляцией в 22,5% случаев (25 человек) приводит к вторичной девиации ПН, в 2,7% (3 пациента) – к септальной перфорации.

Следуя поставленной перед нами задачей по изучению частоты интраоперационных разрывов СО в структуре хирургических вмешательств на ПН мы использовали, как собственный клинический материал (198 больных), так и архивную документацию МНПЦО. Для изучения частоты встречаемости интраоперационных разрывов слизистой оболочки ПН мы изучили стационарные карты 2357 больных, вошедших в катамнестическую группу, которые в период с 2009 по 2012 гг. находились на лечении Клинике МНПЦО ДЗ г. Москвы. Критерием включения в наше исследование была септопластика, которую провели хирурги Центра во время госпитализации больного. Женщин было 977 (41,5%), мужчин –1380 (58,5%), в возрасте от 16 до 59 лет. В стационарной карте больного мы изучали описание внутриносового хирургического вмешательства. Особое внимание мы отдавали той части протокола операции, где задокументирован ход и особенности септопластики. Нас интересовало наличие или отсутствие факта интраоперационного разрыва СО и меры устранения ятрогенного дефекта, которые предпринял хирург. Изучив протоколы операций нами было отмечено, что все вмешательства на ПН проводились по методике Cottle. При этом резецированные фрагменты остова ПН реимплантировались, чем достигалось сохранение опорной функции. Во всех протоколах операций (100%) не отмечено об ятрогенной травме (разрыве) МПХ. Как показал проведенный нами совокупный анализ больных, вошедших в клиническую группу (198 человек), и пациентов катамнестического исследования (архив медицинских карт 2357 больных МНПЦО), частота интраоперационных разрывов слизистой оболочки ПН в структуре септопластик, проводимых в условия МНПЦО, составляет 7,7%.


Экспериментальная часть работы.

Экспериментальную часть нашей работы мы проводили на базе и при участии Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (г. Москва), при этом нами получено положительное решение Этического Комитета Российского государственного медицинского университета (г. Москва) № 108 от 16 мая 2011 года.

Эксперимент проведен на 7 кроликах породы Шиншилла, самцах, весом 2,5-3 кг, в возрасте 6-8 мес. В работе мы использовали аллогенные клетки стромы жировой ткани и аутологичные кератиноциты кролика. В лаборатории тканевой инженерии ИБР из биопсийного материала, взятого из паховой области кролика, мы выделяли стромальные клетки жировой ткани (СКЖТ). Далее нами «собиралась» клеточная конструкция. В качестве подложки нами использовалась желатиновая губка Spongostan (Johnson), которую мы гидратировали ростовой ДМЕМ. Далее «сажали» на нее СКЖТ в концентрации 400 000 клеток и кератиноциты в концентрации 500 000 клеток на губку. Полученную клеточную конструкцию мы культивировали еще 5-7 суток до момента трансплантации. За сутки до трансплантации культивированную клеточную конструкцию мы переводили на безсывороточную среду.

У кролика на внутренней поверхности ушной раковины мы делали П-образный разрез кожи длиной 1 см. Подкожно отсепаровывали участок хряща ушной раковины (1,0 х 1,0 см), при этом кожную створку отбрасывали в сторону. Затем в обнаженном хряще с сохраненной надхрящницей выкраивали дефект округлый формы (0,8 см. в диаметре). В образовавшееся ложе мы укладывали заранее подготовленный тканевой эквивалент (одна клеточная конструкция). Края П-образного разреза сопоставляли и фиксировали узловыми швами. В завершении операции мы накладывали асептическую повязку. В послеоперационном периоде (10 дней) животное получало Цефотаксим парентерально в дозировке 0,5 в сутки. Швы снимали на 8 день после операции. Ежедневные перевязки раны мы проводи до 10 дня лечения. Далее мы осматривали животное каждый 5 день. Срок наблюдения составлял 60 суток, далее животное безболезненно умерщвляли. Затем делали забор материала для гистологического исследования (участок ушной раковины в месте операции). Труп животного кремировали.

Результаты эксперимента нами оценивались на основании результатов, полученных при гистологическом исследовании участка ушной раковины животного, который мы подвергли частичной хондрорезекции и последующей трансплантации сложной клеточной конструкции. От каждого животного мы изучали 3 уровня срезов. Срез №1 гистологического препарата проходил через интактный участок ушной раковины. Срез №2 – через край дефекта. Срез №3 – через центральную часть дефекта. Акценты гистологического исследования нами были расставлены следующим образом: в первую очередь нас интересовало наличие новообразованного хряща и состояние клеточного носителя Spongostan. Тканевой состав зажившего дефекта мы оценивали в общем.

При изучении гистологического среза №1 нами было отмечено, что собственный хрящ ушной раковины не был изменен у всех животных. Сосуды не имели признаков кровенаполнения. Новообразовавшаяся хрящевая ткань отмечена во всех препаратах среза №2. Всем препарата среза №3 характерны были следующие признаки: отсутствие хрящевой ткани, активное формирование соединительной ткани, кровеносные сосуды не наполнены.

Как показало наше исследование, применение клеточной конструкции эпидермального эквивалента для реконструкции плоскостных дефектов ушного хряща кролика, не приводит к полноценному возмещению утраченной хрящевой ткани. Нами было зафиксировано, что клеточный трансплантат был замещен соединительной тканью в центральной части дефекта. При этом, новообразование хрящевой ткани носило краевой характер. Данный феномен мы отметили у всех лабораторных животных. Проведенное нами гистологическое исследование показало, что клеточный носительSpongostan доказал свою высокую резорбтивную активность, что несомненно важно для дальнейшего исследования по применению достижений тканевой инженерии в практической оториноларингологии.

Выводы:

  1. Общая площадь мукоперихондрия/мукопериоста, который может быть использован в реконструкции поверхностных дефектов перегородки носа, составляет 38,23 см. При этом соотношение площади слизистой оболочки, покрывающей перегородку носа, в 2,04 раза больше, чем мукопериоста дна и латеральной стенки полости носа.
  2. Частота интраоперационных разрывов слизистой оболочки перегородки носа при выполнении септопластики составляет 7,7%, при этом в 75,8% случаев имеется тенденция к формированию стойких поверхностных дефектов.
  3. Интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа, характеризующиеся избытком мукоперихондрия/периоста (т.е. его края при укладывании ложатся внахлест), и ятрогенные разрывы, длина которых не превышает 0,4 см с бездефицитным сопоставлением краем, заживают первичным натяжением. Остальные виды разрывов слизистой оболочки требуют хирургического закрытия с целью профилактики образования стойкого послеоперационного дефекта перегородки носа.
  4. Интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа, характеризующиеся дефицитом мукоперихондрия/мукопериоста, требуют одномоментного пластического закрытия, так как их заживление идет посредством рубцевания, которое значительно снижает функциональную активность слизистой оболочки: мукоцилиарный транспорт снижается на от 12,9 до 53,8%%, опорные ткани перегородки носа локально теряют от 21,5 до 99%% тургора.
  5. В отличие от «стыковочного» сопоставления мукоперихондриальных лоскутов и фиксации их узловыми швами, оригинальный метод «обратного» П-образного фиксирования сопоставленных «внахлест» листов слизистой оболочки позволяет достигнуть качественного заживления покрова перегородки носа без формирования плоскостных дефектов и тканевой рубцовой деградации.
  6. Сложная клеточная конструкция, включающая в себя желатиновую губку Spongostan, стромальные клетки жировой ткани в концентрации 400 000 клеток и кератиноциты в концентрации 500 000 клеток на губку, для реконструкции плоскостных дефектов ушного хряща кролика, не приводит к полноценному возмещению утраченной хрящевой ткани.

Практические рекомендации:

1. Геометрическоя фигура, представленная неправильным одиннадцатиугольником со сторонами |NO|=14 мм, |OP|=19 мм, |PE|=26 мм, |EF|=17 мм, |FG|=17 мм, |GH|=28 мм, |HM|=42 мм, |ML|=17 мм, |LK|=18 мм, |KJ

Pages:     | 1 | 2 ||
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.